Форма акта ввода в эксплуатацию медицинского инструментария

Форма акта приема – передачи медицинских инструментов

Лицевая сторона

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ № __________

г.Астана «____» __________ 201__ г.

ЗАО «Медикус», именуемое в дальнейшем «Поставщик», в лице директора Жумахана Б.Ж., действующего на основании Закона РК о ФДЛ -, с одной стороны, и МУЗ «ЦРБ»________________, именуемое далее «Получатель» в лице Главного врача ______________________, действующего на основании Устава, с другой стороны, составили настоящий акт приема – передачи о нижеследующем:

Основание для передачи: государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «____» _________ 201__г.

Стоимость передаваемого оборудования _____________________________________.

Поставщик передает, а Получатель принимает следующее оборудование (следующий товар):

наименование коловорот с набором фрез и сверл.

модель УЗО-01 производитель Россия, Елатомский приборный завод

серийный номер 00078 год выпуска 2014 г.

комплектация: _(указываются все составляющие, согласно приходным документам и государственному контракту)_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Вместе с оборудованием передается:

Форма акта приема – передачи медицинского инструментария

Оборотная сторона

Передаваемое оборудование осмотрено.

__Зам. Главного врача ____________________________________

Зав. Отделением ____________________________________

Специалист по медицинской технике ______________________________________________________

^{ФИО, должность, подпись должностного лица Получателя}

Результат осмотра:

1. Претензий по внешнему виду, комплектации, передаваемым документам нет.

Подпись: __________________ (расшифровка подписи) ____________________________________

1. Имеются замечания:

_____________да/нет______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подпись Получателя ________________(расшифровка подписи) ____________________________________

Подпись Поставщика ________________(расшифровка подписи) ____________________________________

ПОЛУЧИЛ: ____________________________________ МУЗ ЦРБ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________   Главный врач ____________________________________   МП

ПЕРЕДАЛ: ____________________________________

ОБРАЗЕЦ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ

Форма акта ввода в эксплуатацию медицинского инструментария

АКТ № _____ ввода в эксплуатацию

г. Астана "__" __________201__г.

Настоящий акт составлен комиссией в составе:

Представители Получателя

________________________________________________________________________________________

Представители Поставщика (завода-изготовителя)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

Основание получения оборудования (государственный контракт, иной документ): государственный контракт № 1645-ЭА/11 от «___» __________ 201___г.

Наименование оборудования Аппарат для мойки и дезинфекции эндоскопов

Марка (модель, тип) УЗО5-01

Заводской № ____________________________Год выпуска 2014г.

Предприятие-изготовитель _Россия, Елатомский приборный завод

Фирма-поставщик ЗАО «Медикус», г. Астана, ул. Абылай хана, д. 5

Телефон: 11 -11 -11 Факс: 22-22-22

2. Дата получения оборудования Получателем (дата акта приема-передачи)

3. Работы по вводу в эксплуатацию проведены с «25» ноября 2011г. по «25»ноября 2011 г. предприятием (далее – Исполнитель) ____ ЗАО «Медикус», г. Астана, ул. Абылай хана, д. 5, тел. 11-11-11, Горичева К.

_____________________________________________________________________________________

(Наименование, почтовый адрес, тел., контактное лицо).
Федеральная лицензия на техническое обслуживание медицинской техники № 99-08-000111, выдана _5 мая 2010г. срок действия 5 мая 2013г._(копия прилагается)

Договор с Поставщиком № 123 от _5 мая 2011 г. (копия прилагается)

4. В результате проведения работ по вводу в эксплуатацию обнаружены дефекты: ________(перечисляются при наличии)

___________________________________________________________________________________

Дефекты _________________________________да/нет_________________________________устранены

Дефекты ___________________________________________________________не устранены по причине ____________________________________________________________________________

5. Оборудование______________________соответствует__(годно)_____________________________

_____________ соответствует / не соответствует требованиям эксплуатационной документации и годно / не годно к дальнейшей эксплуатации

6. Претензии к заводу-изготовителю (поставщику) _________ да / нет ___________________________

__________________________________________________________________________________

7. Инструктаж медицинского персонала по правилам эксплуатации ________Ф.И.О. должность, Ф.И.О. должность_

____________________________________________________________________________проведен

8. Заключение комиссии _________годен

9. Гарантийный срок эксплуатации до 19 октября 2020 г.

Подписи членов комиссии: подпись / расшифровка

подпись / расшифровка

подпись / расшифровка

Поиск по сайту: