о несчастном случае на производстве. Форма Н-1E УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ООО «Инвест»
Форма Н-1E
УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ООО «Инвест»
(руководитель предприятия/работодатель)
Генадьев И. О. Генадьев
(подпись, фамилия, имя)
«
»
октября
г.
М.П.
АКТ №
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая: 19 октября 2015 года в 10 часов 20 минут
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
2 часа от начала работы
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:
Общество с ограниченной ответственностью «Инвест» (ООО «Инвест»),
(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая
г. Москва, Проектируемый пр-д, 7, ОКВЭД 5.11.2
принадлежность; фамилия, инициалы работодателя –
физического лица)
Наименование структурного подразделения: ___ремонтный участок № 1______________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
председатель комиссии: Холодов А. А., заместитель руководителя ООО «Инвест»
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
члены комиссии: Петров С. М., специалист по охране труда ООО «Инвест»;
Орлова Ю. П., инспектор отдела кадров ООО «Инвест»;_____________________________________
Шитиков В. Д., старший мастер ООО «Инвест»;____________________________________________
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___Темирбаев Мурат Муратович____________________
пол (мужской, женский) мужской
дата рождения 05 мая 1985 г.
профессия (должность) рабочий
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 3 года 1 месяц ,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации 0 лет 1 месяц
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж 18 сентября 2015 г.
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой /
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
18 сентября 2015 г.
(число, месяц, год)
Стажировка: с «
21
»
сентября
15
г. по «
28
»
сентября
15
г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай: с «
18
»
сентября
15
г. по «
18
»
сентября
15
г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 19 сентября 2015 г., протокол № 31
(число, месяц, год, № протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
пятиэтажный жилой дом, расположенный по адресу: 107258, г. Москва, ул. 3-я Гражданская, 33
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
Опасные факторы: работа на высоте
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
нет
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая:
Темирбаев М. М. при выполнении работ по утеплению фасада жилого дома упал с высоты
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
второго этажа, производя работы над козырьком подъезда
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: перелом ноги, травма средней тяжести
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения: нет
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая: Новгородов В. С., г. Москва, ул. Казенная, 25–156,
тел.: (495) 600-00-00
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
8. Причины несчастного случая:
основная причина: неприменение работником средств индивидуальной защиты вследствие необеспеченности ими работодателем (нарушение ст. 212 ТК РФ)
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
сопутствующая причина: неудовлетворительная организация
производства работ – отсутствие контроля за работником (нарушение ст. 212 ТК РФ)