Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

о несчастном случае на производстве. Форма Н-1E УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ООО «Инвест»

Форма Н-1E

УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ООО «Инвест»
(руководитель предприятия/работодатель)
Генадьев И. О. Генадьев
(подпись, фамилия, имя)
« » октября г.

М.П.

АКТ №

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая: 19 октября 2015 года в 10 часов 20 минут

 

 

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

2 часа от начала работы

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший:

 

Общество с ограниченной ответственностью «Инвест» (ООО «Инвест»),

(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая

г. Москва, Проектируемый пр-д, 7, ОКВЭД 5.11.2

принадлежность; фамилия, инициалы работодателя –

физического лица)

Наименование структурного подразделения: ___ремонтный участок № 1______________________

3. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

председатель комиссии: Холодов А. А., заместитель руководителя ООО «Инвест»

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

члены комиссии: Петров С. М., специалист по охране труда ООО «Инвест»;

 

 

Орлова Ю. П., инспектор отдела кадров ООО «Инвест»;_____________________________________

Шитиков В. Д., старший мастер ООО «Инвест»;____________________________________________

4. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___Темирбаев Мурат Муратович____________________

пол (мужской, женский) мужской

 

дата рождения 05 мая 1985 г.

 

профессия (должность) рабочий

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 3 года 1 месяц ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 0 лет 1 месяц

(число полных лет и месяцев)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

вводный инструктаж 18 сентября 2015 г.

(число, месяц, год)

инструктаж на рабочем месте / первичный, повторный, внеплановый, целевой /

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

18 сентября 2015 г.

(число, месяц, год)

Стажировка: с « 21 » сентября 15 г. по « 28 » сентября 15 г.

 

(если не проводилась – указать)

 

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с « 18 » сентября 15 г. по « 18 » сентября 15 г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: 19 сентября 2015 г., протокол № 31

(число, месяц, год, № протокола)

6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

 

пятиэтажный жилой дом, расположенный по адресу: 107258, г. Москва, ул. 3-я Гражданская, 33

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

Опасные факторы: работа на высоте

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:

 

нет

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая:

Темирбаев М. М. при выполнении работ по утеплению фасада жилого дома упал с высоты

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

второго этажа, производя работы над козырьком подъезда

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: перелом ноги, травма средней тяжести

 

 

7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения:
нет

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.3. Очевидцы несчастного случая: Новгородов В. С., г. Москва, ул. Казенная, 25–156,

 

тел.: (495) 600-00-00

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая:

основная причина: неприменение работником средств индивидуальной защиты вследствие необеспеченности ими работодателем (нарушение ст. 212 ТК РФ)

(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

сопутствующая причина: неудовлетворительная организация

 

производства работ – отсутствие контроля за работником (нарушение ст. 212 ТК РФ)

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

Дегтярев Н. И., начальник ремонтного цеха № 1. Не обеспечил работника СИЗ для работы на

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

высоте (нарушен пункт 19 приказа Минтруда России от 28 марта 2014 г. № 155н)

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих

 

ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 8

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица:

ООО «Инвест», г. Москва, Проектируемый пр-д, 7

(наименование, адрес)

10. Степень вины пострадавшего (в процентах): ___________________________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

провести внеплановый инструктаж по охране труда с пострадавшим и другими работниками,

занятыми в аналогичной должности, в том числе, донести до них обстоятельства и причины

несчастного случая в срок до 31 октября 2015 г.

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:   ХолодовА. А. Холодов 21.10.2015
    (фамилии, инициалы, дата)
    ОрловаЮ. П. Орлова 21.10.2015
    ПетровС. М. Петров 21.10.2015
    ШитиковВ. Д. Шитиков 21.10.2015

 

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.