НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ

2.1 Топография тонкой кишки (intestinum tenue): кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Отделы тонкой кишки: 12-перстная (duodenum), тощая (jejunum), подвздошная (ileum).

Границей между 12-перстной и тощей кишкой является 12-перстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка слева.

Тощая кишка без четкой границы переходит в подвздошную кишку. Общая длина тощей и подвздошной кишок около 6–7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально, имеют брыжейку.

Для определения начальной части тощей кишки пользуются приемом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку с большим сальником, оттягивают их вперед и вверх, правой рукой по натя-нутой брыжейке поперечной ободочной кишки проникают к левой поверх-ности тела L_II и захватывают петлю кишки, лежащую на боковой поверх-ности поясничных позвонков; это должна быть начальная часть тощей киш-ки, в чем можно убедиться, обнаружив выше 12-перстно-тощекишечный из-гиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

Положение брыжеечный отдел тонкой кишки располагается в среднем и нижнем отделах брюшной полости, отдельные петли ее опускаются в по-лость малого таза, особенно в тех случаях, когда прямая кишка и мочевой пузырь не переполнены содержимым.

Брыжеечный отдел тонкой кишки начинается слева от позвоночника на уровне II поясничного позвонка, т. е. у места образования flexura duodenojejunalis, и заканчивается в области правого крестцово-подвздошного сочленения, переходя в толстую кишку. Какой-либо закономерности в расположении отдельных петель тонкой кишки установить невозможно, чаще петли, от-носящиеся к тощей кишке, располагаются вверху и слева и занимают гори-зонтальное положение, а петли конечного отдела кишки лежат в правой подвздошной области и располагаются более вертикально.

Длина брыжеечного отдела тонкой кишки у взрослого (на трупе) в среднем равна 5–7м; при жизни длина кишки несколько меньше.

Различают 2 части брыжеечного отдела тонкой кишки: тощую кишку (верхние 2/5) и подвздошную кишку (нижние 3/5). По внешнему виду оба отдела ничем не отличаются и без особых границ переходят один в другой.

Брюшинный покров, брыжейка и фиксация

Брыжеечный отдел тонкой кишки располагается интраперитонеально. Серозный покров отсутствует только у места прикрепления брыжейки.

К задней стенке живота тонкая кишка фиксирована посредством бры-жейки, представляющей собой дупликатуру брюшины, между листками которой располагается жировая клетчатка, кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервное сплетение.

Брыжейка тонкой кишки (mesenterium) начинается слева от позвоноч-ника у flexuraе duodenojejunalis и заканчивается в области правого крест-цово-подвздошного сочленения. Длина (высота) ее, начиная от flexuraе duodenojejunalis, постепенно нарастает и в среднем отделе кишки достига-ет 15–20 см. Корень брыжейки тонкой кишки располагается косо по отно-шению к позвоночнику; проекция его, чаще всего, соответствует линии, идущей от левой поверхности тела II поясничного позвонка вниз и вправо к правому крестцово-подвздошному сочленению.

Длина корня брыжейки колеблется в пределах 10–18 см, в среднем равня-ясь 15 см. Между листками брюшины корня брыжейки располагается жировая клетчатка, верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена, верхнее брыжеечное сплетение, лимфатические сосуды и лимфатические узлы.

Корень брыжейки перекрещивает спереди аорту, нижнюю полую ве-ну, внутренние семенные сосуды и правый мочеточник.

Синтопия

Топографо-анатомические взаимоотношения тонкой кишки весьма изменчивы, что зависит от подвижности и степени наполнения кишки, от состояния смежных органов, положения тела, индивидуальных особенно-стей организма и т. д.

Петли тонкой кишки с боков и сверху ограничены ободочной кишкой: справа они соприкасаются с восходящей ободочной и слепой кишкой, сле-ва — с нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишками, сверху — с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Сзади петли тонкой кишки прилежат к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточ-ники, 12-перстная кишка, аорта и нижняя полая вена), а спереди соприка-саются с передней брюшной стенкой и с большим сальником.

Кровоснабжение

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется ветвями верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка. Начальный отдел верхней брыжеечной артерии располагается в забрюшинной клетчатке позади тела поджелудочной железы, затем артерия выходит из-под нижнего края желе-зы и ложится на переднюю поверхность нижней горизонтальной части 12-перстной кишки слева от верхней брыжеечной вены. Направляясь книзу, она проходит в корне брыжейки тонкой кишки. От верхней брыжеечной артерииктонкойкишкеидуттощекишечныеиподвздошныеартерии(аа. jejunalesetaa. iliacae). Количество этих артерий весьма непостоянно и колеблется от 8 до 20, наиболее часто встречается 12–15 артерий.

Каждая из названных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на 2 ветви: восходящую и нисходящую. Вос-ходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей арте-рии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) 1-го порядка. От них дистально отходят новые ветви, кото-рые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады 2-го поряд-ка. От последних, в свою очередь, отходят ветви, образующие аркады 3-го и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад. По-следний ряд артериальных аркад, наиболее близко расположенный к стен-ке кишки, образует непрерывный сосуд, который получил название парал-лельного или краевого сосуда. От краевого сосуда к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кро-вью ограниченный участок тонкой кишки.

Венозный отток

Вены тонкой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).

Лимфоотток

Лимфоотток от тонкой кишки осуществляется в периферические лимфа-тические узлы (примерно 30 узлов, лежащих на периферических артериаль-ных дугах) и в средние брыжеечные (180–200 узлов) лимфатические узлы, расположенные в несколько рядов в толще брыжейки тонкой кишки.

Иннервация

Иннервация тонкой кишки осуществляется ветвями верхнего брыже-ечного сплетения (plexus mesentericus superior), которое сопровождает верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви.

Это сплетение образуется из чревного сплетения.

2.2 Топография толстой кишки (intestinum crassum): кровоснабжение, иннервация, лимфоотток

Анатомические различия тонкой и толстой кишок

1. У толстой кишки продольный слой мышечной оболочки распреде-лен не равномерно, а представлен 3-мя лентами: свободной (tenia libera), сальниковой (tenia omentalis) и брыжеечной (tenia mesocolica) лентами. Они имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восхо-дящей ободочной кишке.

2. Между лентами образуются расширения (гаустры), отделенные друг от друга перехватами.

3. К лентам толстой кишки фиксированы сальниковые отростки (ap-pendices epiploicae).

4. Толстая кишка имеет голубовато-серый цвет, тонкая кишка – розо-ватый цвет.

5. У толстой кишки толщина стенки меньше, чем у тонкой кишки.

6. Толстая кишка имеет больший диаметр.

Толстая кишка начинается в правой подвздошной ямке у места пере-хода в нее тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Общая длина толстой кишки примерно 1,5 м. В ней различают 3 отдела:

а) слепую кишку и червеобразный отросток;

б) ободочную кишку;

в) прямую кишку.

Слепая кишка (caecum) представляет собой часть толстой кишки, рас-положенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5–6 см.

Положение и проекция

Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У мо-лодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых.

Брюшинный покров

Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis, который ограничен снаружи складкой брюшины (plica caecalis).

Синтопия

Спереди и слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. Иногда слепая кишка оттесняется петлями тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней брюшной стенкой.

У медиальной стенки слепой кишки или на 3–4 см кнутри от нее рас-полагается мочеточник.

В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, подвздошной кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и придатками.

Продолжением слепой кишки кверху является восходящая ободочная кишка (colon ascendens). Она располагается в части брюшной полости на протяжении от подвздошной ямки до правого подреберья, длина ее колеб-лется в пределах 3–16 см, в среднем составляя 10 см.

Отношение к брюшине

Восходящая ободочная кишка спереди и с боков покрыта брюшиной. Задняя поверхность ее лишена брюшинного покрова и посредством соеди-нительнотканных волокон фиксирована к жировой клетчатке забрюшинно-го пространства.

Положение и синтопия

Восходящая ободочная кишка располагается в желобе, образованном m. psoas major, m. quadratus lumborum и m. transversus abdominis, и доходит до нижнего полюса правой почки. Спереди она покрыта петлями тонкой кишки или непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта начальной частью поперечной ободоч-ной кишки. Сзади восходящая ободочная кишка отделена от поперечной мышцы живота и квадратной мышцы забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда к заднемедиальной стенке кишки прилежит правый мочеточник, обычно же он располагается на расстоянии 1–4 см кнутри от кишки. Слева от восходящей ободочной кишки находится правый мезентериальный синус, справа — правый латеральный канал. В правом подреберье, на месте перехо-да восходящей ободочной кишки в поперечную ободочную, образуется пра-вая кривизна (flexura coli dextra). Она располагается соответственно нижнему полюсу правой почки, прикрывая его на протяжении 1–6 см, и непосредст-венно соприкасается с жировой капсулой почки. Вверху правая ободочная кривизна граничит с висцеральной поверхностью правой доли печени.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) является продолже-нием восходящей ободочной кишки. Она простирается от правой до левой ободочной кривизны. Длина поперечной ободочной кишки равняется 40–100 см, наиболее часто 50–60 см.

Отношение к брюшине

В отличие от восходящей и нисходящей ободочной кишки colon transversum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет довольно длинную брыжейку (mesocolon), которая позволяет ей свободно смещаться в раз-личные отделы брюшной полости.

Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки сопри-касается с петлями тонкой кишки. Верхняя поверхность брыжейки попе-речной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сум-ки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишки сращена с желудочно-ободочной связкой.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободоч-ной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.

Положение и синтопия

Поперечная ободочная кишка обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускать-ся книзу до уровня лонного сочленения или иногда в полость малого таза.

Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное по-ложение, которое она может занимать в брюшной полости, являются при-чиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содер-жимым пупочных, паховых или бедренных грыж.

Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки со-прикасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. В средней части кишка граничит с передней поверхностью же-лудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желудочно-ободочной связки. Слева colon transversum сопри-касается с facies colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с пет-лей сигмовидной кишки, сзади с 12-перстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.

В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисхо-дящую ободочную кишку, образуя левую кривизну (flexura coli sinistra), которая располагается несколько выше правой кривизны. Между диафраг-мой и левой кривизной ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum), ограничивающая слепой карман, saccus lienalis, в котором размещается передний полюс селезенки.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) является продолжени-ем поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5–20 см, в среднем составляя 15 см.

Отношение к брюшине

Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и с боков, а задняя стенка ее сращена с забрюшинной клетчаткой.

Положение и синтопия

Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от m. psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В ле-вой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости она пере-ходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева — левый латераль-ный канал. Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.

Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнут-ри от кишки.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) начинается в левой подвздош-ной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в ма-лом тазу на уровне III крестцового позвонка. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, среднем — 40 см.

Отношение к брюшине, брыжейка

Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10–17 см.

У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный кар-ман (recessus intersigmoideus). Этот карман легко обнаружить, если петлю сигмовидной кишки приподнять кверху и натянуть ее брыжейку

Положение и синтопия

Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ям-ку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто пет-ля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересе-кает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) и ее ветви, иду-щие к толстой кишке:

1. Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) проходит в забрю-шинном пространстве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоце-кальному углу и отдает:

􀀹 артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в брыжейке червеобразного отростка;

􀀹 переднюю и заднюю слепокишечные артерии, кровоснабжающие слепую кишку;

􀀹 восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восхо-дящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью пра-вой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую вет-ви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирую-щие с восходящей ветвью подвздошно-ободочной артерии и правой вет-вью средней ободочной артерии соответственно.

3. Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой обо-дочными артериями соответственно. Анастомоз между левой ветвью сред-ней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется дугой Риолана.

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) кровоснабжает тол-стую кишку от левого изгиба ободочной кишки до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) направляется в забрю-шинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса к нисходя-щей ободочной кишке и делится на:

􀀹 восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образова-нием дуги Риолана;

􀀹 нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с 1-й сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (aa. sigmoideae) в количестве 2–4-х проходят в брыжейке сигмовидной кишки и, разветвляясь, анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямоки-шечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжейки сигмовидной кишки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Венозный отток

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней бры-жеечных вен. От правой половины толстой кишки отток крови осуществ-ляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и на-чального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по под-вздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из вос-ходящей ободочной кишки.

Венозный отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечных вен. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишок отток крови осуще-ствляется по левой ободочной и сигмовидным венам.

Лимфоотток

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном, располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий, затем в кишечный ствол, впа-дающий в поясничный ствол, и далее в грудной проток.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и ниж-него брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

2.3 Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение

На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.

Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже — под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.

Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis).

В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую.

В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.

Проекция, положение, синтопия

Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости:

1) нисходящее или тазовое — отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза;

2) восходящее или подпеченочное — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

3) медиальное — отросток лежит среди петель тонкой кишки;

4) латеральное — отросток находится в правом боковом канале;

5) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;

7) ретроперитонеальное — отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;

8) интрамуральное — отросток лежит в толще стенки слепой кишки.

Брюшинный покров, брыжейка

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix), которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии).

Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену.

Лимфоотток

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.

Поиск по сайту: