Малый сальник (omentum minus) — листки висцеральной брюшины, перехо-дящие с печени на желудок и 12-перстную кишку. Он состоит из 3-х связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: желудочно-диафрагмальной (lig. gastrophrenicum), печеночно-желудочной (lig. hepatogastricum) и печеночно-двенадцатиперстной (lig. hepatoduodenale).
В печеночно-желудочной связке на малой кривизне желудка проходит левая желудочная артерия, анастомозирующая с идущей справа правой желудочной артерией. Здесь же располагаются одноименные вены и лим-фатические узлы.
Печеночно-дуоденальная связка, занимающая крайнее правое поло-жение в составе малого сальника, справа имеет свободный край, являю-щийся передней стенкой сальникового отверстия (foramen omentale — epiploicum, Winslowi).
Между листками связки проходят: справа — общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева — соб-ственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади — воротная вена, а также лимфатические сосуды и узлы, нервные сплетения.
Большой сальник (omentum majus) в системной анатомии — это связ-ки, переходящие с диафрагмы на дно, большую кривизну желудка и попе-речную ободочную кишку (передний листок), на почку и селезенку, перед-нюю поверхность поджелудочной железы и поперечную ободочную кишку (задний листок), от которой соединившиеся здесь листки продолжаются вниз, в нижний этаж брюшной полости.
В клинической анатомии большим сальником считают лишь желудочно-ободочную связку (верхний отдел сальника) и свободный свисающий вниз нижний отдел.
Lig. gastrocolicum содержит между своими листками vasa gastroomentalis (gastroepiploica) dextra et sinistra и лимфатические узлы.
1.4 Топография желудка (gaster, ventriculus)
В желудке можно выделить следующие анатомические образования:
кардиальное отверстие (ostium cardiacum);
малая и большая кривизна (curvatura minor et curvatura major);
передняяизадняястенки(paries anterior et posterior);
кардиальная вырезка (incisura cardiaca), располагающаяся на гра-нице пищевода с большой кривизной желудка.
Условно желудок делят на 5 частей:
1) кардиальная часть (pars cardiaca) — узкая полоса желудочной стенки вокруг одноименного отверстия;
2) дно желудка (fundus ventriculi) — часть, расположенная выше кар-диального отверстия;
3) тело желудка (corpus ventriculi), сверху граничащее с кардиальной частью и дном желудка, снизу ограниченное угловой вырезкой (incisura angularis);
4) привратниковая пещера (antrum pyloricum), расположенная ниже угловой вырезки;
5) привратник (pylorus ventriculi) — узкая полоса желудочной стенки в месте расположения сфинктера привратника (sphincter pylori).
Голотопия
На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и собственно эпигастральной области, а при наполнении желудка большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области.
Скелетотопия желудка
кардиальное отверстие лежит слева от тел X–XI грудных позвонков;
выходное отверстие привратника лежит у правого края XI грудного или I поясничного позвонков.
Синтопия
Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, слева — ребер-ной частью диафрагмы, часть тела и пилорического отдела прилежат к пе-редней брюшной стенке; задняя стенка отделена сальниковой сумкой от органов забрюшинного пространства (поджелудочная железа, левый над-почечник, верхний полюс левой почки); слева и сзади к желудку прилегает селезенка; малая кривизна прикрыта левой долей печени; большая кривиз-на соприкасается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
Связки, отношение к брюшине
Желудок — орган интраперитонеальный, брюшиной покрыты как его передняя, так и задняя стенки, и лишь узкие полоски по большой и малой кривизне между листками малого сальника и желудочно-ободочной связки остаются непокрытыми брюшиной.
Связки желудка подразделяются на поверхностные и глубокие. К по-верхностным связкам относятся: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная и диа-фрагмально-пищеводная связки. Глубокие связки желудка можно рассмот-реть после пересечения желудочно-ободочной связки и перемещения большой кривизны вверх. При этом от верхнего края поджелудочной же-лезы натягиваются 2 складки брюшины: желудочно-поджелудочная и при-вратниково-поджелудочная связки (см. выше).
Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола (truncus celiacus), отходящего от брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и разделяющегося на 3 сосуда: левую желудочную, селезеночную и общую печеночную артерии.
По малой кривизне (в малом сальнике) анастомозируют:
gastrica sinistra (ветвь чревного ствола), проходит в lig. gastropancreaticum, где дает ветвь к пищеводу, и далее идет в lig. hepatogastricum;
a. gastrica dextra — ветвьa. hepatica propria, проходитвligg. hepa-toduodenale et hepatogastricum.
Побольшойкривизнеанастомозируют:
a. gastroepiploica dextra — ветвьa. gastroduodenalis;
a. gastroepiploica sinistra — ветвьa. lienalis, отходящейотчревногоствола, расположенавlig. gastrolienale.
Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены (v. portae).
Правая и левая желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra) впа-дают непосредственно в воротную вену.
Левая желудочно-сальниковая и короткие желудочные вены (v. gastroepiploica sinistra et vv. gastricae breves) впадают в селезеночную вену (v. lienalis), ко-торая, в свою очередь, впадает в воротную вену.
Правая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica dextra) впадает в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), также впадающую в воротную вену. На передней поверхности привратника у его перехода в 12-перстную кишку проходит v. prepylorica (вена Мейо), представляющая собой анасто-моз между правой желудочной и правой желудочно-сальниковой венами. Во время оперативных вмешательств эта вена служит ориентиром для на-хождения границы между привратником и 12-перстной кишкой.
Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы 1-го и 2-го порядка.
Регионарные лимфатические узлы 1-го порядка:
правые и левые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике;
правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы( nodi lymphatici gastroomentales dextri et sinistri) расположены в связках большо-го сальника;
желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastroраncreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.
Лимфатическими узлами 2-го порядка для органов верхнего этажа брюш-ной полости являются чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celiacae).
Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus celiacus).
Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверх-ности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на вет-ви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает ветви к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, между листками малого сальника отда-ет печеночные ветви, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь, отходящая от основного ствола и идущая к пило-роантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).
Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхно-стью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum слева от a. gastrica sin-istra к чревному сплетению (чревные ветви), а самая длинная (правая ветвь Латарже) — к задней поверхности пилороантрального отдела же-лудка. От заднего ствола блуждающего нерва может отходить небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угла Гиса («криминальный» нерв Грасси). Если при ваготомии эта ветвь остается не-пересеченной, то возникают рецидивные язвы.
В составе 12-перстной кишки выделяют 4 отдела: верхнюю горизон-тальную, нисходящую, нижнюю горизонтальную и восходящую части. Верхняя горизонтальная часть (pars horizontalis superior) лежит на уровне I поясничного позвонка. Она расположена в верхнем этаже брюш-ной полости: интраперитонеально — в начальной части, куда подходит пе-ченочно-дуоденальная связка, мезоперитонеально — в средней части и ре-троперитонеально — в области верхнего изгиба. Вверху она соприкасается с желчным пузырем и квадратной долей печени, внизу — с головкой под-желудочной железы, сзади — с телом I поясничного позвонка и спереди — с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идет справа от позвоночного столба на уровне LI–LIII. Верхний участок нисходящей части кишки рас-положен выше брыжейки поперечной ободочной кишки, т. е. в верхнем эта-же брюшной полости. Средний участок (примерно такой же длины) лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, справа от корня брыжейки тонкой кишки в нижнем этаже брюшной полости. Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе на правую почку образует дуоденально-почечную связку. На слизистой оболочке ее имеется небольшая (0,5–1 см длины) продольная складка (plica longitudinalis duodeni), которая заканчивается возвышением — большим дуоденальным со-сочком (фатеров сосочек, papilla duodeni major), на котором открывается пе-ченочно-поджелудочная ампула (ampulla hepatopancreatica).
В тех случаях, когда имеется добавочный проток поджелудочной же-лезы (ductus pancreaticus accessorius), он открывается на слизистой обо-лочке кишки несколько выше главного протока на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor).
Нисходящая часть контактирует слева с головкой поджелудочной же-лезы, сзади и справа с правой почкой, правой почечной веной, нижней по-лой веной и мочеточником; спереди — с брыжейкой поперечной ободоч-ной кишки и ниже ее прикрепления — с петлями тонкой кишки.
Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis inferior) лежит на уровне LIII. Она расположена ретроперитонеально. Сверху граничит с го-ловкой поджелудочной железы, сзади — с нижней полой веной и брюшной аортой, спереди и снизу — с петлями тонкой кишки.
Восходящая часть (pars ascendens) идет на уровне LIII влево и вверх до 12-перстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis), располо-женного на уровне LII и фиксированного связкой Трейтца. Восходящая часть кишки расположена мезоперитонеально; сверху она контактирует с нижней поверхностью тела поджелудочной железы, сзади — с нижней по-лой веной и брюшной аортой, спереди и снизу — с петлями тонкой кишки.
Связки
Печеночно-12-перстная связка, расположена между воротами печени и верхней стенкой луковицы 12-перстной кишки, она является крайней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отверстие спереди.
12-перстно-почечная связка натянута между наружнозадним краем нисходящей части 12-перстной кишки и областью правой почки, она огра-ничивает сальниковое отверстие снизу.
Связка Трейтца удерживает 12-перстно-тощекишечный изгиб в нор-мальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку.
Кровоснабжение осуществляется ветвями чревного ствола (передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии) и верхней брыжеечной артерии (передняя и задняя нижние панкреатодуоденальные артерии), ко-торые анастомозируют между собой на уровне середины нисходящей час-ти 12-перстной кишки.
Венозный отток осуществляется по одноименным венам в систему воротной вены.
Лимфоотток осуществляется в верхние и нижние панкреатодуоде-нальные лимфатические узлы и далее в чревные лимфатические узлы.
1.6 Топография печени (hepar), современные представления о сег-ментарном строении печени
Голотопия
Печень занимает правое подреберье, собственную надчревную и сво-ей левой долей частично левую подреберную область.
Скелетотопия (таблица 1)
Таблица 1 — Скелетотопия Правая средняя
подмышечная
линия
Правая
средне-
ключичная
линия
Передняя
срединная
линия
Левая
окологрудинная
линия
Проекция верхнего
края печени
8 ребро
4-е
межреберье
Основание
мечевидного
отростка
5-е
межреберье
Проекция нижнего
края печени
9 ребро
Край
реберной
дуги
Середина расстояния между пупком и мечевидным от-ростком
Прикрепление
7 и 8 ребер
Сверху печень покрывает купол диафрагмы. На диафрагмальной по-верхности правой доли имеются реберные вдавления (impressiones costalis), на диафрагмальной поверхности левой доли — сердечное вдавление (impressio cardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.
На правой доле спереди назад имеются ободочно-кишечное (impressio colica), почечное вдавление (impressio renalis), надпочечниковое вдавление (impressio suprarenalis).
Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressio gas-trica), а позади него — пищеводное вдавление (impressio oesophagea).
На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдав-ление (impressio duodenalis). На границе правой и квадратной долей имеет-ся ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae).
Паренхима печени снаружи покрыта плотной фиброзной оболочкой, которая вместе с сосудами и желчными протоками вступает в ворота пече-ни, где образует околососудистую фиброзную капсулу (capsula fibrosa perivascularis, Glissoni), покрывающую все более мелкие разветвления пече-ночной артерии, воротной вены, желчных протоков и лимфатических сосудов.
В практической хирургии используется схема деления печени по Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от со-седних участков кровоснабжение, желче- и лимфоотток, к каждому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит глиссоно-ва ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печеночной артерии, лимфати-ческого сосуда и желчного протока. По схеме Куино в печени выделяют 2 до-ли, 5 секторов и 8 сегментов. В долях печени разветвляются соответствующие ветви воротной вены («воротный принцип»). В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор пред-ставляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены 2-го по-рядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выхо-дит секторальный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены 3-го по-рядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток.
Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции путем пережатия соответствующей сосудисто-секреторной ножки, что со-провождается изменением цвета ишемизированной части органа.
Отношение к брюшине и связочный аппарат
Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полно-стью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутст-вует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брю-шинного покрова на значительном протяжении (внебрюшинное поле печени).
Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки.
Различают следующие связки печени:
— Венечная связка печени (lig. coronarium hepatis) направляется от нижней поверхности диафрагмы к выпуклой поверхности печени и располагается во фронтальной плоскости на границе перехода верхней поверх-ности печени в заднюю.
— Серповидная связка (lig. falciforme hepatis) натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени.
В свободном переднем крае серповидной связки проходит круглая связ-ка печени, которая направляется от пупка к левой ветви воротной вены и за-легает в передней части левой продольной борозды. В период внутриутроб-ного развития плода в ней располагаются 2 пупочные артерии и вена, прини-мающая артериальную кровь от плаценты. После рождения эта вена посте-пенно редуцируется и превращается в плотный соединительнотканный тяж.
— Левая треугольная связка (lig. triangulare sinistrum) натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Она хорошо видна в том случае, если левую долю печени оттянуть книзу и вправо, а реберную дугу несколько приподнять кверху.
— Правая треугольная связка (lig. triangulare dextrum) располагается справа между диафрагмой и правой долей печени. Она менее развита, чем левая треугольная связка, и иногда совершенно отсутствует.
Кроме этого, выделяют печеночно-почечную связку (lig. hepatorenale), печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), печеночно-12-перстную связку (lig. hepatoduodenale), см. выше.
Фиксация печени осуществляется за счет сращения ее задней поверх-ности с диафрагмой и нижней полой веной, поддерживающего связочного аппарата и внутрибрюшного давления.
Кровоснабжение
Кровь к печени поступает из 2-х источников: печеночной артерии и воротной вены.
Артериальное кровоснабжение осуществляется, главным образом, из общей печеночной артерии (a. hepatica communis), которая обычно отходит от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы. По мере приближения к печеночно-12-перстной связке общая печеночная артерия отклоняется кпереди и на уровне верхней полуокружности привратника или несколько вправо от него (1–2 см) делится на 2 ветви: собственную печеночную и желудочно-12-перстную артерии.
Нередко в артериальном кровоснабжении печени принимают участие до-бавочные печеночные артерии. Такие артерии встречаются в 30 % случаев.
Добавочные печеночные артерии отходят от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-12-перстной артерий. В редких случаях они отходят от диафрагмальной артерии, а также непосредственно от аорты.
Если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (19 %), то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и, приближаясь к нижней поверхности печени, вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви во-ротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1–0,5 см. При мобилизации желудка по малой кривизне в случае резекции его следу-ет помнить, что пересечение этой артерии может осложниться некрозом печени.
Воротная вена (v. portae), несущая венозную кровь из полых и непар-ных органов брюшной полости, формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы, соответственно I поясничному позвонку. Количество корней воротной вены колеблется от 2-х до 4-х. Кор-нями ее наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная ве-ны (72 %). Гораздо реже принимают участие в образовании воротной вены нижняя брыжеечная, левая желудочная и средняя ободочная вены.
Венозный отток осуществляется печеночными венами (vv. hepaticae) (чаще их бывает 3, реже 2, 4 или 5), которые впадают в нижнюю полую ве-ну вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы. Довольно редко наблюдается самостоятельное впадение печеночных вен в правое предсер-дие (М. А. Тихомиров).
Лимфоотток
Лимфатические сосуды печени подразделяются на поверхностные и глубокие. Глубокие сосуды, в свою очередь, делятся на восходящие и нис-ходящие. Поверхностные лимфатические сосуды направляются вдоль пе-ченочных вен к задней поверхности печени; вместе с поверхностными со-судами, собирающими лимфу от верхней поверхности печени, они идут к лимфатическим узлам грудной полости. На своем пути эти сосуды пробо-дают диафрагму или проходят через щели и отверстия в ней (hiatus aorticus, foramen v. cavae и др.). В грудной полости лимфатические сосуды пе-чени впадают в межреберные, диафрагмальные (околоперикардиальные) и задние средостенные (околопищеводные) лимфатические узлы (Д. А. Жданов).
Нисходящие лимфатические сосуды идут вдоль разветвлений ворот-ной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Они вместе с поверх-ностными лимфатическими сосудами нижней поверхности печени направ-ляются к печеночным лимфатическим узлам, расположенным по ходу соб-ственной и общей печеночной артерии, левой желудочной артерии, а также к узлам, окружающим аорту и нижнюю полую вену. Выносящие лимфати-ческие сосуды этих узлов направляются к чревным узлам, окружающим одноименную артерию (Д. А. Жданов).
Иннервация
Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.