 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
Кровь и кровозаменители не переливались, в течении
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Жильцова Валентина Игнатьевна
Куратор:
Дата курации: 31.06.06 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество больного: Жильцова Валентина Игнатьевна Возраст: 76 лет Дата рождения: 1930 год Образование: среднее Профессия, должность, место работы: 3 года на пенсии, с 1949 года работает бухгалтером
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Предъявляет жалобы на сжимающие боли в области сердца с иррадиацей в подлопаточную область, появляющиеся ближе к вечеру в покое, приступообразные, непродолжительные, купируются нитроглицерином. Приступообразное сердцебиение, эпизодические перебои в работе сердца, возникают при незначительных физических нагрузках. Периодический сухой кашель в течении дня. Смешанная одышка при ходьбе и в покое. Местные умеренно выраженные отёки на конечностях, постоянные. Ноющие боли в области правого подреберья после приёма пищи и при физических нагрузках. Учащённое мочеиспускание. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больной с 1972 года, когда стала отмечать расстройства мочеиспускания и боли, локализованные внизу живота. Был поставлен диагноз воспаление почечных лоханок – полинефрит. В 1987 году пневмосклероз правого лёгкого. С 1979 года наблюдается у врача. Проводилось стационарное обследование и лечение. Отмечает положительную тенденцию в лечении. За период заболевания больничных листов не оформляла
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Краткие биографические данные: Больная родилась в Тульской области в 1930 году, в рабочей семье, вторым ребёнком по счёту. Росла и развивалась правильно. Образование среднее. Семейно-половой анамнез:Менструации появились в возрасте 16 лет. Вступила в брак в 24 года. Было 3 беременности, одни роды и 2 аборта. Осложнения – миома матки в 1969 году. Менопауза наступила в возрасте 39 лет после ампутации матки. В настоящий момент вдова, есть дочка. Трудовой анамнез:С 1949 года работала главным бухгалтером в трудовых резервах, с 1962 в институте машиностроения. В 2003 вышла на пенсию. Профессиональных вредностей и тяжёлых условий труда не отмечает. Бытовой анамнез:Живетв двухкомнатной квартире площадью 44 квадратных метра с дочкой и двумя внуками. Питание: Питается 3 раза в день. Ограничивает себя в жирной и жаренной пище. Вредные привычки:Не курит. Со слов больной спиртное употребляет только по праздникам в небольшом количестве. Наркотические препараты не употребляет. Перенесенные заболевания: 1959 год – кесарево сечение 1969 год – миома матки, ампутация матки 1972 год – полинефрит 1987 год – пневмосклероз правого лёгкого 1989 год - парализация Кровь и кровозаменители не переливались, в течении последних 6 месяцев парэнтеральное введение лекарств не проводилось Аллергологический анамнез:Пищевой, лекарственнойаллергии нет. Страховой анамнез: За последний календарный год по данному заболеванию больничных листов не брала. Инвалидности не имеет. Мать скончалась от сердечной астмы в 1967 году. Отец скончался в 1939 году от обширного поражения лёгких. Отмечает наследственность отягощённую сердечно-сосудистыми заболеваниями.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS) Общее состояние больного удовлетворительное Сознание ясное Положение больного вынужденное - ортопноэ Телосложение правильное Конституция гиперстеническая, эпигастральный угол тупой Осанка прямая Походка медленная Рост - 157 см, вес - 89 кг, температура тела – 36,6 Осмотр лица: Выражение лица спокойное Патологическая маска отсутствует Форма носа правильная Носогубные складки симметричные, сглажены Осмотр глаз и век: выявляется отёк медиальных участков надбровных дуг с гиперимированными кожными покровами, темной окраски не отмечено, птоза век не отмечено, глазные щели сужены, экзофтальма, эндофтальма - не обнаружено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая; сосуды склер незначительно расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет сохранена, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено. Осмотр головы и шеи: Изменений движения головы не обнаружено Изменений размера и формы головы не обнаружено Искривления и деформации шеи не обнаружено Пульсация сонных артерий умеренная Выявлено набухание шейных вен Воротник Стокса не выявлен Кожные покровы: Кожные покровы синюшные Влажность кожи умеренная Тургор кожи снижен Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено. Сосудистых изменений не обнаружено.
Выявлен рубец линейной формы по срединной линии живота Кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено. Видимых опухолей не обнаружено. Придатки кожи: Оволосение по женскому типу. Волосы на волосистой части головы сухие, слегка истончены. Форма ногтей правильная, цвет синюшный, поперечная исчерченность отсутствует, не ломкие. Видимые слизистые: Синюшного цвета Без высыпаний Влажные. Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно выражена, Толщина кожной складки на животе 4,0 см, на спине 3,0 см Выраженные общие отёки, локализованные на верхних и нижних конечностях, на лице Лимфатические узлы: 1. Затылочные - не пальпируются 2. Околоушные - не пальпируются 3. Подчелюстные - не пальпируются 4. Подбородочные - не пальпируются 5. Шейные - не пальпируются 6. Надключичные - не пальпируются 7. Подключичные - не пальпируются 8. Подмышечные - не пальпируются 9. Локтевые - не пальпируются 10. Паховые - не пальпируются 11. Подколенные - не пальпируются Мышечная система: Мышцы развиты удовлетворительно Мышечный тонус снижен Сила мышц снижена, симметрична Болезненности и уплотнений при ощупывании не отмечено. Костная система: Деформаций и изменений костной системы не отмечено. Болезненности при ощупывании и поколачивании костей не отмечено. Кости кистей и стоп: патологической формы не обнаружено, симптом “барабанных палочек” не отмечен, фаланги и суставы не изменены, симптома печеночных ладоней не выявлено. Суставы: Конфигурация суставов обычная. Болезненность при ощупывании суставов отсутствует. Движения выполняются в полном объеме. Кожные покровы над суставами не изменены, местная температура кожи над суставами не повышена.
ОСМОТР ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ :
Форма грудной клетки: Правильная, тип - гиперстенический, патологической формы не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки слабовыражены, межреберные промежутки – умеренные, эпигастральный угол – тупой, лопатки и ключицы не выступают, передне-задние размеры грудной клетки меньше боковых, грудная клетка симметричная. Искривления позвоночника не наблюдаются.
Дыхание: Тип дыхания смешанный, дыхательные движения не симметричны, наблюдается отставание в дыхании правой половины грудной клетки. Участия в дыхании вспомогательной мускулатуры не наблюдается. Частота дыхания в минуту 17 раз. Дыхание поверхностное, ритмичное. Соотношение вдоха больше выдоха. Смешанная одышка.
Пальпация грудной клетки: При пальпации болезненные участки не выявлены. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание усилено с правой стороны.
Перкуссия легких: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница легких:справа слева Высота стояния верхушек спереди 2,5 (от ключицы) 2,5 Высота стояния верхушек сзади На 1см ниже 7 шейного позвонка Ширина полей Кренига 5,0 4,0 Нижняя граница легких: Linea parasternalis V межреб. --- Linea clavicularis medianus VI реб. --- Linea axillaris anterior VIIреб. VII реб. Linea axillaris medius VIII реб. VIII реб. Linea axillaris posterior IX реб. IX реб. Linea scapularis XI реб. XI реб. Linea paravertebralis На уровне остистого отр.11 гр. позвонка
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии ограничена: Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ: При сравнительной перкуссии над симметричными участками характер звука ясный, легочный. Определяется притупление перкуторного звука справа в 3 межреберье.
Аускультация: Выслушивается патологическое тихое бронхиальное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются . Бронхофония усилена с правой стороны.
Поиск по сайту: |