Медицинская и стоматологическая карта

Проблемно-ориентированный поход

В диагностике ортодонтии или других областей стоматологии и медицины важно не зацикливаться на каком-либо одном аспек­те общего состояния пациента. В результате вы можете упустить другие, не менее важные проблемы. В медицинском аспекте, если у пациента, например, наблюдается острое инфекционное заболе­вание, не менее важно определить, что пациент страдает от диабе­та. В ортодонтическом аспекте неточным диагнозом считается охарактеризовать зубную окклюзию, при этом, не определив несо­ответствие челюстей, патологию развития, заболевания пародонта или системные заболевания. Систематической ошибкой оценки любого специалиста (не обязательно быть специалистом в области стоматологии, чтобы иметь очень специализированную точку зре­ния) является характеристика проблем в аспекте лишь его специ­ального интереса. Такие ошибки должны распознаваться и предот­вращаться заранее. Диагностика требует широкой оценки состоя­ния пациента.

Проблемно-ориентированный подход к диагностике и плани­рованию лечения широко приветствовался в медицине и стомато­логии как способ преодоления тенденции к концентрации только на одном аспекте проблемы пациента. Основной идеей проблемно-ориентированного подхода является разработка всеобъемлющей базы данных для исключения возможности упущения серьезных проблем. На основе этой базы данных составляется диагностичес­кий лист.

База данных для ортодонтических целей составляется из 3 основных источников:

1) расспрос пациента;

2) клинический осмотр пациента;

3) оценка диагностических записей, включая модели челюстей, рентгеновские снимки и фотографии.

Поскольку у всех пациентов невозможно собрать все возможные диагностические записи, одной из задач клинического осмотра является определение того, какая дополнительная информация требуется. Ниже приводится последовательность составления адекватной базы данных и описание необходимых диагностических записей.

На любом этапе диагностики ортодонту может потребоваться более детальная информация, чем стоматологу общей практики, и это является причиной того, что пациента следует не править к специалисту-ортодонту. Специалист имеет больше возможностей получить расширенные диагностические данных, которые могут быть недоступны для врача общей практики. В ортодонтии примером таких данных являются цефалометрические рентгеновские снимки. Но все же основной подход остается без изменений. Компетентный врач общей практики буде соблюдать ту же последовательность шагов, как при осмотре пациента, так и при планировании лечения, если он будет отвечать за эти этапы в лечении пациента. В приведенном ниже материале отмечен минимальный уровень того исследования, который должен производить врач общей практики при обнаружении у пациента ортодонтической аномалии, а затем приводится объем необходимой информации для дальнейшей работы специалиста-ортодонта.

Далее будет представлено обследование пациента в объеме в котором каждый врач-стоматолог должен уметь обследовать пациента с ортодонтической аномалией, а также дополнительная информация, необходимая специалисту-ортодонту Поскольку компьютерная история болезни в настоящее время вытесняет бумажную, информация будет представлена в виде, в котором она может быть введена в компьютер, и в некоторых случаях представлены ил­люстрации с экрана компьютера.

Анкета/расспрос

Первым шагом в процессе расспроса должно быть выяснение основной жалобы пациента, обычно посредством прямого во­проса пациенту или родителям. В ортодонтической практике мо­жет быть полезно иметь анкету, направленную на выяснение причин, почему пациент обратился за лечением, особенно если это связано с эстетикой (рис. 6-1). Дальнейшая информация должна быть почерпнута из трех основных источников:

1) меди­цинская и стоматологическая карты;

2) статус физического раз­вития;

3) мотивация, прогнозы и другие социально-поведенчес­кие факторы.

Рис. 6-1. «Почему Вы здесь?» и «Почему сейчас?» - это два важных вопроса, ответ на которые нужно получить в первое посещение. Представленная анкета, заполняемая пациентом или его родителями заранее, поможет Вам понять, чего они хотят в действительности. Щит. по: Dr. Alan Bloore.)

Основные жалобы

Существует две логические причины обеспокоенности пациента относительно расположения и окклюзии зубов: нарушение зубно-лицевой эстетики, которая может привести к психосоциальным проблемам, и нарушение функций. Важно объяснить пациенту зна­чимость этих проблем. Стоматолог не должен считать, что основ­ной озабоченностью пациента является неэстетичный вид зубов, но он также не должен концентрироваться только на функциональ­ных проблемах, как, например, перекрестная окклюзия со смеще­нием нижней челюсти, когда пациента беспокоят лишь промежут­ки между резцами верхней челюсти. Несколько вводных вопросов, например: «Скажи мне, что тебя беспокоит в твоих зубах?» — могут потребоваться для выяснения того, что важно для пациента. Позже стоматолог может согласиться или не согласиться с оценкой паци­ента. На данном этапе основной целью является выяснение того, что наиболее важно для пациента.

Медицинская и стоматологическая карта

Ортодонтические проблемы почти всегда являются кульминацией процесса развития, а не результатом патологического процесса. Как было показано в главе 5, точно проследить этиологический

процесс часто бывает сложно, но важно по возможности опреде­лить причину аномалии или хотя бы сделать предположение. По­дробная медицинская и стоматологическая карта необходима для определения общего состояния пациента и оценки специфических ортодонтических жалоб.

Пример медицинской и стоматологической карты приведен на рисунке 6-2. Несколько вопросов описаны для разъяснения их важ­ности для ортодонтического пациента.

Рис. 6-2. Бланк медицинской/стоматологической карты маленьких ортодонтических пациентов. Такая же, но раздельная форма требуется для взрослых пациентов. Внизу бланка, согласно номерам вопросов, приводится их краткое объяснение.

Важно определить, проходил ли кто-нибудь из родителей паци­ента ортодонтическое лечение. Во-первых, это проливает некото­рый свет на возможную наследственность проблем ребенка и, во-вторых, это дает понять, каковы познания родителей в области ор-тодонтии и ортодонтического лечения.

РИС. 6.2 (продолжение).

Травмы зубов или челюстей могут играть роль этиологических факторов в некоторых ортодонтических проблемах. Недавно стало ясно, что перелом мыщелкового отростка нижней челюсти в раннем возрасте происходит гораздо чаще, чем это предполагалось (см. гла­ву 5). Хотя у большинства детей восстановление мыщелка происхо­дит без последствий, старая травма должна учитываться при оцен­ке состояния пациента с лицевой асимметрией (рис. 6-3). Следует помнить, что перелом нижней челюсти ребенка часто упускается при изучении общих травм, возникших в результате несчастного случая. Хотя старые переломы имеют определенную значимость, травмы зубов также могут влиять на развитие окклюзии и не долж­ны упускаться при расспросе пациента.

Следует выяснить, проходил ли пациент длительный курс лече­ния, и если да, то по какой причине. Это поможет узнать о систем­ных болезнях или метаболических проблемах, о которых пациент не сообщил. Хронические медицинские проблемы взрослых или детей обычно не мешают ортодонтическому лечению, если нахо­дятся под контролем, однако для проведения ортодонтического ле­чения могут потребоваться дополнительные предосторожности.

Рис. 6-3. Лицевая асимметрия развилась у этого мальчика после перело­ма левого мыщелкового отростка нижней челюсти в возрасте 5 лет, по­скольку рубцы в области перелома препятствовали нормальному росту нижней челюсти с этой стороны (см. главу 2). Травма является частой при­чиной асимметрии данного типа.

Например, ортодонтическое лечение может быть, возможно, у паци­ента с контролируемым диабетом, однако здесь может потребовать­ся очень внимательное наблюдение, поскольку заболевания пародонта, к которым склонны такие пациенты, могут быть обострены под действием ортодонтических сил (см. главу 8). У взрослых, про­ходящих курс лечения от артрита, большие дозы ингибиторов простагландина могут препятствовать ортодонтическому перемеще­нию зубов (см. главу 10).

Другой распространенной хронической проблемой у детей и подростков являются ревматические или сердечные заболевания в анамнезе. Таким детям требуется назначать антибиотики перед выполнением любых манипуляций, которые могут вызвать десне-вое кровотечение (например, припасовка ортодонтических колец). Без этих мер предосторожности может возникнуть острый бактери­альный эндокардит, представляющий опасность для жизни. В кон­це концов, хронические заболевания могут вызвать изменения в статусе развития пациента (см. главу 4).

Поиск по сайту: