Лабораторные тесты при тромбофилии

Лабораторные тесты при диагностике тром­бофилии можно сгруппировать в 2 группы:

1. Маркеры активации. Повышение концент­
рации этих маркеров является признаком высо­
кой активности образования фибрина, но не пре­
доставляет информации о причинах гиперкоагу­
ляции. Эти тесты дают возможность решить воп­
рос о назначении антикоагулянтов.

2. Тесты на выявление причин тромбофилии.
Эти тесты проводятся для выяснения причин
тромбофилии. Они не дают представления о рис­
ке развития тромбоза в момент исследования.
Часто эти тесты проводятся после постановки те­
стов 1-й группы и купирования тромбоза. К со­
жалению, далеко не во всех случаях удается уста­
новить причину тромбофилии.

Маркеры активации - индикаторы тромбоза, их повышение в сыворотке свидетельствует, что происходит активация тромбина. Казалось бы, что резонно измерять сам тромбин в сыворотке, одна­ко после образования тромбин в течение 15 с инак-тивируется, главным образом за счет образования комплекса тромбин-антитромбин (ТАТ). Марке­ры активации представлены на рис. 136.

Время появления маркеров активации коагу­ляции неоднозначно:

• Ранними маркерами активации тромбина яв­
ляются F1+2 и ТАТ.

Патология гемостаза

Рис. 136. Маркеры активации коагуляции. К ним отно­сятся: фрагменты протромбина 1 + 2 (F1 + 2), тромбин-ан-титромбиновый комплекс (ТАТ), фибрин-мономеры, фибри-нопептид А (ФПА), фактор 4 тромбоцитов (PF4), р-тромбо-глобулин ((3-TG), D-димеры

• Непосредственно в момент образования сгустка
определяют фибрин-мономеры (ФМ) и ФПА.

• Поздними маркерами, возникающими после
образования фибрина, являются D-димеры,
которые представляют собой одновременно
маркеры фибринообразования и фибриноли-
тической активности.

Маркеры активации имеют разный период полувыведения (t_1/2) из системы циркуляции:

- ФПА - 3-5 минут (быстро выводятся через
почки);

- ТАТ- 15 минут;

- F1+2-90 минут;

- D-димеры - несколько часов;

- ФМ - несколько часов (комплексы фибрин-
мономеров перераспределяются в организме
в зависимости от их количества).
Клиническое значение определения этих марке­
ров различно (см. раздел «Тесты активации сверты­
вания крови»), что во многом определяется процес­
сами их появления, способами удаления из системы
циркуляции, а также преаналитическими фактора­
ми и аналитическими возможностями лабораторий.

Маркеры тромбофилии

Мутация фактора V (фМ Лейлен, Leiden)

Мутация фактора свертывания крови V была описана в 1993 году в семьях с патологической устойчивостью к действию протеина С. При изу­чении этого феномена выяснилось, что пример­но в 95% случаев патология была вызвана точеч­ной заменой аргинина на глутамин в позиции 506 гена ф.V. ф.V Лейден - наиболее распространен­ный в европейской популяции протромботичес-кий дефект. Частота гетерозиготного наследова­ния у европейцев колеблется от 2 до 16%. Гомози­готы по этой мутации встречаются гораздо реже, примерно в 0,1%. В африканской, американской, австралийской (аборигены) и азиатской популя­ции эта мутация практически отсутствует. По рас­четам гетерозиготное носительство гена ф.У Лей­ден увеличивает риск развития тромбоза в 5-10 раз, а гомозиготы по этой мутации имеют риск раз­вития тромбоза в 80 раз больше, чем лица, не стра­дающие тромбофилией. Тромботические прояв­ления у лиц с ф.V Лейден, как правило, впервые

возникают в пубертатном возрасте с расчетной частотой 0,28%. Тромбозы, ассоциированные с ф.У Лейден, в первую очередь затрагивают веноз­ную систему. Наиболее характерная локализация тромбозов, ассоциированных с этой мутацией -поверхностные и глубокие вены конечностей, тромбозы церебральных вен. Риск тромбозов повышается при приеме оральных контрацепти­вов, при развитии антифосфолипидного синдро­ма (наличие аутоантител к фосфолипидам или белкам, связанным с фосфолипидами, таким, как протеины С и S, протромбин, α₂-гликопротеин I и др.), при дефиците одного из ингибиторных белков, таких, как протеин С, протеин S или ан­титромбин. Фактор V Лейден часто обнаружива­ется у женщин с хроническим невынашиванием беременности. Спонтанные аборты у них возни­кают на поздних сроках и связаны с характерным для этих сроков повышением С4-СП и функцио­нальным гипофибринолизом, что в сочетании с РАПС приводит к тромбозу сосудов плаценты. Риск тромбоэмболии легочных артерий у лиц с

Патология гемостаза

ф.V Лейден, по сравнению с общей популяцией, повышается незначительно. У детей и лиц моло­дого возраста тромбозы возникают при присое­динении дополнительных факторов риска (инфек­ционных заболеваний, болезни Пертеса, Бехчета, при ДЦП, порэнцефалии и др.), не связанных с возрастом.

Лабораторная диагностика: определение по­вышения резистентности к протеину С, молеку­лярный анализ гена ф.V. Мутация Лейден адек­ватно выявляется методом полимеразнои цепной реакции (ПЦР).

Клинический пример 10

Больной 15 лет. Заболел остро, появились боли в поясничной области, дизурические прояв­ления. Предъявлял жалобы на частые головные боли и подъем артериального давления.

Клиническое обследование: проведена аорто-графия, селективная ангиография культи правой почечной артерии (правая почка значительно уменьшена в размерах). Правая почечная артерия окклюзирована в средней трети, уменьшена в диа­метре. На экскреторной урографии - отсутствие функции правой почки. На ангиосцинтиграфии почек выявлен двусторонний нефроптоз. При эхо-кардиоскопии выявлено пролабирование мит­рального клапана II степени и аневризматичес-кое выпячивание в области овального окна.

При исследовании общего анализа крови вы­явлена умеренная полиглобулия (гемоглобин -159 г/л), в анализе мочи - протеинурия. При ис­следовании системы гемостаза найдено снижение резистентности фактора Va к активированному

протеину С (НО = 0,52, контроль 1,10 ± 0,02). Спонтанная агрегация тромбоцитов - 22% (кон­троль до 20%), АДФ-агрегация - 86% (контроль 60-71%), адреналин-агрегация - 94%о (контроль 69-75%), коллаген-агрегация - 76%о (контроль 60-70%). Волчаночный антикоагулянт не обнаружен. Другие показатели гемостаза нарушены не были.

Таким образом, у больного выявлено: пост-тромботическая окклюзия правой почечной ар­терии. Вторично сморщенная почка. Вазоре-нальная гипертония, гематогенная тромбофилия сложного генеза: резистентность фактора Va к протеину С, тяжелая форма, гиперагрегацион-ный синдром, вторичная ренальная полиглобу­лия. Учитывая молодой возраст пациента, мож­но предположить врожденный характер тромбо-филии.

Выявленные изменения позволили составить план профилактики рецидивов тромбозов в те­чение жизни. В связи с резистентностью к проте­ину С назначение непрямых антикоагулянтов не проводилось.

Дефицит протеина С

Несмотря на то что первые описания дефи­цита ПС появились с начала 80-х годов XX века, до сих пор в литературе имеются противоречи­вые сведения о характере наследования и зна­чении разных форм в патогенезе тромбообра-зования. До последнего времени предполага­лось, что дефицит ПС наследуется по аутосом-но-доминантному типу с неполной пенетрант-ностью. Однако в последние годы было пока­зано, что наследование осуществляется по ауто-сомно-рецессивному типу, что одна и та же му­тация гена ПС может встречаться у лиц с тром-ботическими эпизодами из семей с наследствен­ной тромбофилией и у родственников, не име-

ющих клинических проявлений, но являющих­ся носителями мутации. Выделяют 2 типа дефи­цита ПС:

• Тип I (гипоформа) - количественный дефи­
цит с пропорциональным снижением антиге­
на и активности ПС.

• Тип II (дисформа) - качественный дефект, при
котором на фоне сниженной активности ан­
тиген ПС нормальный.

Расчет показал, что гетерозиготное носитель-ство гена дефицита ПС повышает риск венозно­го тромбоза в 7 раз. Частота мутации у здоровых лиц составляет 0,2-0,3%, у отдельных пациентов с эпизодами тромбоза глубоких вен дефицит ПС встречается в 3% случаев, а в семьях с наследствен­ной тромбофилией - 6%.

Патология гемостаза

Значение дефицита ПС, как изолированного дефекта в патологическом тромбообразовании, также дискутируется. Видимо, в детстве тромбо­зы развиваются у лиц с гомозиготным носитель-ством. При сочетании с другими дефектами даже гетерозиготное носительство дефицита ПС при­водит к возникновению тромботических эпизо­дов в детском возрасте. Были описаны сочетания с дефектом ф.V Лейден. По некоторым данным это сочетание встречается в 20% семей с наслед­ственной тромбофилией и дефицитом ПС. Дефи­цит ПС встречается как при артериальных, так и при венозных тромбозах. Тромботические про-

явления у пациентов с изолированным гетерози­готным дефицитом ПС, как правило, начинают­ся после 15 лет. Для пациентов с глубоким дефи­цитом ПС при гомозиготном носительстве харак­терны тяжелые ранние тромботические проявле­ния в виде неонатальной фульминантной пурпу­ры или ДВС-синдрома в первые дни жизни при ак­тивности ПС <1%. Это состояние практически не совместимо с жизнью. Если активность ПС состав­ляет 5-25%, то рецидивирующие эпизоды тромбо­эмболии проявляются позже.

Лабораторная диагностика: определение ак­тивности и антигена протеина С.

Клинический пример 11

Больная 34 лет. Обратилась в гематологичес­кий центр 10 лет назад по поводу привычного не­вынашивания беременности и возникновения на ее фоне тромбозов вен нижних конечностей. Из анамнеза заболевания установлено, что на сроке 12-14 недель развился острый илеофеморальный флеботромбоз слева, по поводу которого прове­дена тромбэктомия, назначено лечение гепари­ном, непрямыми антикоагулянтами. На сроке 16-17 недель возникли схваткообразные боли внизу живота с самопроизвольным выкидышем. Две предыдущие беременности закончились выкиды­шами при сроке 6-8 недель. Во время четвертой беременности развился тромбоз глубоких вен бед­ра и голени справа, осложнившийся ТЭЛА. Бе­ременность прервалась на сроке 12-13 недель пос­ле проведения пликации нижней полой вены. При исследовании гемостаза обнаружены:

АПТВ - 35 с (контроль 39 с), ПВ - 16 с (норма 16 с), тромбиновое время - 15 с (контроль 15 с), фиб­риноген - 3,5 г/л. При повторных исследовани­ях отмечался повышенный уровень РФМК в плазме - от 4,5 до 6,0 мг% (норма 3,5 мг%), за­медление ХИ-зависимого фибринолиза от 12 до 20 минут (контроль 6 минут), высокий уровень спонтанной агрегации тромбоцитов - от 30 до 38% (контроль до 20%). Активность АТIII -120%, протеина S - 105%, протеина С при повтор­ном определении клоттинговым методом - от 30 до 43%, при использовании хромогенных субстра­тов активность протеина С составила 30%. После проведенного обследования у больной вновь на­ступила беременность, в течение всего срока ко­торой она получала антитромботическую терапию фраксипарином. Беременность закончилась в 39-40 недель родами здорового ребенка. Учитывая ха­рактер тромбофилии, от назначения непрямых ан­тикоагулянтов воздержались.

Дефицит протеина S

Описания дефицита ПS, как причины тромбо-филии, появились в конце 1984 года. Наследование дефекта происходит по аутосомно-доминантному пути с неполной пенетрантностью. К настоящему времени описано более 70 генетических дефектов у пациентов с дефицитом ПS. ПS в плазме присут­ствует в двух видах - свободный (примерно 40% от общего) и связанный с С4-связывающим протеином (60% соответственно). Свободный ПS является ак-

тивным антикоагулянтом, его уровень коррелиру­ет с клиническими симптомами тромбоза. Выделяют три типа дефицита ПS:

• Тип I - количественное снижение ПS (про­
порциональное снижение активности и ан­
тигена ПS).

• Тип II - качественный дефект (сниженная ак­
тивность при нормальном или непропорцио­
нально сниженном антигене).

• Тип III- снижение свободного ПS при нор­
мальном общем.

Патология гемостаза

Частота дефицита ПSу больных с венозны­ми тромбозами составляет 1-2%, в семьях с на­следственной тромбофилией - 6%. Частота мута­ции в популяции неизвестна; по расчетам она со­ставляет 1:33 000.

Тромбозы у пациентов с изолированным ге­терозиготным носительством, как правило, впер­вые проявляются у взрослых. Однако сочетание дефицита ПS с другими факторами, предраспо­лагающими к тромбозам, приводит к более ран­ним эпизодам патологического тромбообразова­ния. Гомозиготное носительство встречается чрезвычайно редко. К настоящему времени опи­сано только 2 пациента с проявлениями, анало­гичными проявлениям при гомозиготном носи-тельстве дефицита ПС. Значение гетерозиготно­го носительства в патологическом тромбообра-зовании изучается. По разным данным гетерози­готное носительство может увеличивать риск тромбоза в 1,5-6-10 раз. При этом основную роль играет уровень свободного ПS.

Описаны случаи появления вторичного инги­битора к протеинам С и S, которые клинически проявляются аналогичным образом. Причинами вторичного дефицита ПS могут быть заболева­ния печени, передозировка непрямых антикоагу­лянтов, дефицит витамина К, заболевания почек, коагулопатия потребления, беременность, дли­тельные лихорадки, сопровождающиеся остро­фазной реакцией с повышением С4-связывающе-го протеина.

Лабораторная диагностика: исследование ак­тивности свободного ПS, антигена ПS

Поиск по сайту: