Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Приобретенный дефицит витамина К



Причины дефицита витамина К у детей стар­шего возраста и взрослых:

• Синдромы нарушенного кишечного всасы­
вания (мальабсорбции), в том числе дефи­
цит α1-антитрипсина, абеталипопротеине-
мия, атрезия желчных проходов, целиакия,
хроническая диарея, холестатическая бо­
лезнь и др.

• Недоедание (голод).

• Алкоголизм.

• Прием лекарственных препаратов - кумари-
нов, в том числе из растительных сборов, от­
равление ядами и др., антиконвульсанты, ан­
тибиотики (цефалоспорины, антибиотики,
содержащие бета-лактамную цепь), передози­
ровка витамина Е, салицилаты.
Коагулопатия, возникающая вследствие

приобретенного дефицита витамина К, прояв­ляется кожным геморрагическим синдромом различной степени выраженности, кровотечени-


ями со слизистых, в том числе из желудочно-ки­шечного тракта, носовыми кровотечениями. Ла­бораторная диагностика при приобретенном де­фиците витамина К аналогична диагностике де­фицита витамин-К-зависимых факторов другой этиологии.

Лечение антикоагулянтами непрямого действия, отравление антагонистами витамина К

Передозировка непрямых антикоагулянтов или отравление антагонистами витамина К при­водят к состоянию гипокоагуляции. Эти препа­раты являются неактивными аналогами витами­на К и конкурируют с активными формами ви­тамина К. Вследствие этого синтезированные ви-тамин-К-зависимые факторы не имеют у-карбо-ксиглутамина, не могут фиксироваться на фос-фолипидной матрице и выполнять свою функ­цию (PIVKA-белки). Клиника и диагностика пе­редозировки и отравления антагонистами вита­мина К аналогична геморрагическому состоянию, вызванному дефицитом витамина К, и варьирует по тяжести (в зависимости от дозы препарата). Лечение передозировки непрямых антикоагулян­тов описано в разделе, посвященном примене­нию непрямых антикоагулянтов для лечения тромбозов.

Поскольку антагонисты витамина К ис­пользуются в качестве ядов для борьбы с до­машними грызунами (кумарины), гематологи эпизодически сталкиваются со случаями отрав­ления этими препаратами. Лечение отравлений требует массивного введения препаратов вита­мина К и заместительной терапии препарата­ми протромбинового комплекса. Продолжи­тельность лечения может быть очень большой (многие месяцы) из-за кумулятивного эффекта кумаринов.


 


 


Клинический пример 9

Больной 68 лет. Находился на санаторном лечении. Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Принимает варфарин.

Коагулограмма для контроля антикоагулянт-ной терапии: количество тромбоцитов 330 х 109/л.


В моче микрогематурия (2-3 эритроцита в поле зрения).

ПВ 80,5с (норма 15,5-21,2 с), MHO8,5.

Заключение: передозировка варфарина. Необ­ходимо уменьшить дозу. Контроль MHO проводить ежедневно до достижения рекомендуемого для про­филактики тромбоэмболии значения MHO = 2-3.


Патология гемостаза

Гепариноподобные антикоагулянты

Развитие гепариноподобного антикоагулянта было описано у пациентов, страдающих неопла-зиями или получающих терапию сурамином при адренокарциноме. Клинически это нарушение про­является выраженными геморрагическими симп­томами. Лабораторно выявляется удлинение тром-бинового времени, которое корригируется приме­нением протаминсульфата, либо толуидинового голубого, либо гепариназы. Биохимические и фи­зико-химические исследования показали сходство этого антикоагулянта с гликозаминогликанами.

Заболевания печени

Кровотечения часто сопутствуют хроническим или острым заболеваниям печени. Геморрагичес-


кий синдром при заболеваниях печени носит сме­шанный характер (по гематомному и микроцир-куляторному типу). Наиболее опасны кровотече­ния из пищеварительного тракта, которые неред­ко становятся причиной гибели этих пациентов.

В табл. 60 перечислены основные дефекты си­стемы гемостаза, связанные с поражением печени.

В табл. 61 представлены особенности резуль­татов лабораторного анализа гемостаза при раз­личных заболеваниях печени.

Системный фибринолиз

Значительная активизация системного фиб-ринолиза - довольно редкая причина геморра­гического синдрома. Однако развитие системно­го гиперфибринолиза может повлечь за собой


 


 


Дефекты системы гемостаза при поражениях печени


Таблица 60


 



 


 


 


Возможные изменения показателей гемостаза при заболеваниях печени


Таблица 61


 


 
 


 


Патология гемостаза


опасные геморрагические проявления, а при ис­тощении плазминогена - тромбозы (табл. 62). Системный фибринолиз может быть причиной массивных кровотечений из желудочно-кишеч­ного тракта у пациентов с печеночной недоста­точностью.

Таблица 62

Гиперфибринолиз и его осложнения

Большинство скрининговых тестов не выяв­ляет состояние гиперфибринолиза. Относитель­но специфичными являются тесты определения времени лизиса сгустка. Тромбоэластограмма способна наглядно продемонстрировать развитие гиперфибринолиза.

Из-за относительно невысокой специфично­сти плазмин может деградировать многие белки крови. Кроме того, плазмин может активировать металлопротеазы, которые, в свою очередь, спо­собны индуцировать деструкцию тканей и апоп-тоз. Высока вероятность развития гиперфибри­нолиза при множественных травмах, сепсисе, ДВС-синдроме, выпадении функции органов, об­ширном метастазировании с деструкцией тканей. Врожденный или приобретенный недостаток од­ного или нескольких ингибиторов фибринолиза (особенно α2-антиплазмина или PAI-1) сопровож­дается проявлениями гиперфибринолиза.


Гиперфибринолиз клинически проявляет­ся склонностью к кровотечениям, а при исто­щении факторов - тромбозами. Состояние ги­перфибринолиза необходимо диагностировать и лечить. Для коррекции гиперфибринолиза используются апротинин, ингибиторы фибри­нолиза и ингибиторы протеолитических фер­ментов.

Геморрагические мезенхимальные лисплазии

Мезенхимальные дисплазии (МД) - группа врожденных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное или ано­мальное развитие коллагеновых структур, приво­дящее к неполноценности сосудистой стенки, свя­зочного аппарата, клапанов сердца, кожи, скеле­та и других стромальных образований, часто со­четающихся с неполноценностью иммунитета и гемостаза.

Мезенхимальные дисплазии, сочетающиеся с нарушениями в системе гемостаза и геморра­гическим синдромом, в современной литерату­ре обозначают как геморрагические мезенхи­мальные дисплазии (ГМД). Геморрагические проявления описаны при многих мезенхималь-ных дисплазиях: генерализованной фибродисп-лазии (синдром Черногубова-Элерса-Данлоса), мезодермальной аномалии Марфана, несовер­шенном остеогенезе, синдроме отсутствия луче­вой кости (ТАР-синдроме), мозжечковой атак-сии-телеангиэктазии (синдром Луи-Бар), болез­ни Рэндю-Ослера, диффузной ангиокератоме ту­ловища (болезнь Фабри), гемангиомах (синдром Казабаха-Меритта, микроангиоматозы с тром-боцитопенией) и др. В основе геморрагического синдрома при гематомезенхимальных дисплази­ях лежат несколько механизмов:

• Нарушение строения соединительной тка­
ни приводит к повышенной ранимости со­
судов.

• Сочетание генетически обусловленных ано­
малий коллагена с генетически обусловлен­
ными нарушениями компонентов системы
гемостаза (качественные и/или количествен­
ные дефекты тромбоцитов, дефицит актив­
ности факторов свертывания, качественные
и/или количественные дефекты фактора
Виллебранда, нарушения взаимодействия


 


Патология гемостаза


           
 
   
   
 

тромбоцитов с коллагеном сосудов, каче­ственные и/или количественные дефекты фибриногена, в том числе нарушение его по­лимеризации).

• Сочетание аномалии строения коллагена с приобретенными нарушениями системы ге­мостаза (секвестрация тромбоцитов и по­требление факторов свертывания в геман-гиомах, вторичные дефекты системы гемо­стаза на фоне хронических инфекций у па­циентов с иммунодефицитными состояния­ми, в частности при синдроме Луи-Бар). Несколько подробнее остановимся на двух состояниях.

Гемангиомы,особенно гигантскиекаверноз­ные гемангиомы Казабаха-Меритта, приводят к активации и секвестрации тромбоцитов, потреб­лению плазменных факторов гемостаза. Помимо кровотечений вследствие травмы патологически измененных сосудов, изменения гемостаза вносят свой вклад в развитие геморрагического синдро­ма у этих пациентов.

Одним из серьезных осложнений больших гемангиом является острый или хронический ДВС, приводящий к потреблению прокоагулян-тов и активации фибринолиза. При этих явле­ниях нарушения гемостаза характеризуются тромбоцитопенией, снижением концентрации фибриногена, повышением количества ПДФ, D-димеров. На фоне этого часто развивается анемия.

Болезнь Рэндю-Ослера-Вебера - наследствен­ное заболевание, проявляющееся множественны­ми телеангиэктазиями на коже, в желудочно-ки­шечном тракте, дыхательных путях и других орга­нах. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Причиной заболевания является мутация рас­положенного в 9-й хромосоме гена эндоглина -белка, участвующего в ангиогенезе и репарации тканей. Распространенность заболевания состав­ляет 1:2500-40 000 человек.

Специфических изменений при исследовании свертывающей системы крови нет, однако бо­лезнь Рэндю-Ослера-Вебера может сочетаться с болезнью Виллебранда.

Диагностика гематомезенхимальных диспла-зий основана на сочетании тщательного клини-


ческого обследования пациента и комплекса ла­бораторных методов.

Спектр лабораторных исследований, применя­емых для уточнения характера патологии гемос­таза, очень широк. Помимо обязательного прове­дения скрининговых тестов, в диагностическую палитру необходимо включить исследование фун­кции тромбоцитов (агрегация с различными ин­дукторами, исследование адгезии тромбоцитов, определение доступности фактора 3 тромбоцитов, тест ретракции кровяного сгустка), при исследо­вании плазменных белков системы свертывания крови обязательно исследование концентрации фибриногена по Клауссу, анализ процесса аутопо-лимеризации фибриновых мономеров, активнос­ти фактора Виллебранда в тестах ристоцетин-ко-факторной активности и коллаген-связывающей активности. При наличии нарушений в скринин­говых тестах необходимо проведение углубленно­го исследования соответствующего звена гемоста­за. Помимо анализа состояния системы гемоста­за, при гематомезенхимальных дисплазиях пока­зано проведение исследования структуры колла­гена и молекулярно-генетическое исследование.

Нарушения структуры коллагена

Синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфа-на могут сопровождаться геморрагическим син­дромом различной тяжести. Лабораторные нару­шения при этой патологии могут отсутствовать. Однако может быть удлинение времени кровоте­чения, умеренное нарушение функции тромбоци­тов, признаки дисфибриногенемии.

Кровотечения, связанные с массивной кровопотерей

Быстрая массивная кровопотеря - нередкое осложнение тяжелых травм и патологических родов; она может осложнять операции трансплан­тации органов, оперативное лечение сердечно-со­судистой патологии и рака. Это состояние может требовать массивных гемотрансфузий (более чем 1 ОЦК в сутки). При кровопотере интенсивнос­тью 1 ОЦК менее чем за 2 часа могут возникать серьезные нарушения гемостаза.

Имеется несколько патогенетических факто­ров этих нарушений.


Патология гемостаза


Наиболее распространенная клиническая проблема - разведение плазменных компонентов гемостаза и тромбоцитов вводимыми плазмоза-менителями. Использование коллоидных и крис-таллоидных растворов, эритроцитарной массы, разведенной изотоническим солевым раствором В гематокрита 60%, при массивной гемотранс-фузии приводит к значительному снижению ак­тивности компонентов гемостаза.

Одним из следствий массивной кровопоте-ри и массивной заместительной терапии явля­ются тромбоцитопения и тромбоцитопатия, возникающие вследствие быстрой внутрисосу-дистой активации тромбоцитов продуктами деградации фибрина/фибриногена, разведения и секвестрации тромбоцитов в сосудистом рус­ле на фибриновых депозитах. В случаях массив­ной кровопотери при тяжелой травме, особен­но головы и мозга, гипотонии с гипоксией и ацидозом, бактериальном сепсисе, прежде­временной отслойке плаценты может развить­ся ДВС-синдром.

Рекомендуемые лабораторные тесты для кон­троля состояния гемостаза при массивной крово-потере и массивных гемотрансфузиях: ПТ, АЧТВ, фибриноген, гематокрит, количество тромбоци­тов, ПДФ, D-димеры, тест лизиса эуглобулино-вого сгустка.

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

До начала использования гемодиализа крово­течения были серьезным осложнением у пациен­тов с хроническим поражением почек. Однако даже при систематическом проведении гемодиали­за примерно у половины больных с хронической почечной недостаточностью имеются такие про­явления, как пурпура, меноррагии, носовые кро­вотечения, реже кровотечения из желудочно-ки­шечного тракта. Тяжелые кровотечения у данной группы пациентов, как правило, связаны с трав­мой или оперативным лечением, тем не менее ге­моррагический синдром осложняет их ведение и в других ситуациях.

Патофизиологические механизмы, приво­дящие к геморрагиям у пациентов с хроничес­кой почечной недостаточностью, в основном связаны с явлениями уремии. У этих пациентов


выявляются значительные нарушения тромбо-цитарно-сосудистого взаимодействия. Одним из возможных механизмов является повышение синтеза и экспрессии оксида азота эндотелием. Определенный вклад вносит анемия; патогене­тические механизмы этого неясны, однако пос­ле трансфузии эритроцитарной массы уменьша­ется время кровотечения и геморрагический синдром.

Еще одним патогенетическим фактором по­вышенной кровоточивости при хронической по­чечной недостаточности является тромбоцитопе­ния, которая довольно часто бывает у таких па­циентов.

Процедура гемодиализа сопровождается применением гепарина. Остаточное его количе­ство может вносить вклад в геморрагические проявления.

Лабораторные данные

У пациентов с уремией часто удлинено время кровотечения. Степень удлинения может варьи­ровать от незначительной до очень большой. Агрегация тромбоцитов может быть снижена, однако ее снижение не коррелирует с тяжестью геморрагических проявлений. Другие скрининго-вые тесты (ПТ, АЧТВ, тромбиновое время, фиб­риноген) могут быть нормальными или немного удлинены.

У пациентов с нефротическим синдромом, особенно у детей, изменение скрининговых тес­тов возникает даже без уремии за счет потери ф.IХ и ф.ХII через почки.

Тромботические проявления у пациентов с поражением почек ассоциируются с нефротичес­ким синдромом, гипергомоцистеинемией и гепа-рин-индуцированной тромбоцитопенией.

Амилоидоз

Около 10% пациентов с системным амилои-дозом имеют выраженный геморрагический син­дром. Безусловно, кожный гемосиндром у них может быть связан с повышением хрупкости со­судов в связи с отложением амилоида в их стен­ках и в периваскулярном пространстве. Кроме того, у этих больных имеются также системные дефекты гемостаза, в первую очередь - снижение активности ф.Х. Вероятной причиной этого яв­ляется адсорбция ф.Х на амилоиде. Активность


 


Патология гемостаза


ф.Х в плазме пациентов с амилоидозом может со­ставлять 2-4% от нормальных значений.

При данном заболевании также отмечается усиление системного фибринолиза. Полностью механизм этого процесса не раскрыт. Происхо­дит снижение оц-антиплазмина, видимо, тоже за счет адсорбции его на амилоиде. Описано повы­шение в плазме активаторов плазминогена и сни-


жение ингибитора активатора плазминогена-1. Наконец, имеются единичные описания развития специфического ингибитора к ф.VIII.

Лабораторная диагностика включает стан­дартные тесты скрининга (ПТ, АЧТВ, ТВ, фиб­риноген, время кровотечения, количество тром­боцитов), помимо этого, рекомендуется прово­дить исследование рептилазного времени.


Тромботические заболевания


 


Тромбоцитоз

Увеличение содержания тромбоцитов в сыво­ротке свыше 400 х 109/л определяется как тром­боцитоз. Тромбоцитоз возникает при миелопро-лиферативных заболеваниях, злокачественных со­стояниях (рак, болезнь Ходжкина, лимфомы), воспалениях (ревматоидный артрит, язвенный колит, туберкулез, остеомиелит), после удаления селезенки (2 месяца) и при другой патологии. Тромбоцитоз - компонент острофазной реакции. Эссенциальная тромбоцитемия - миелопролифе-ративное заболевание. Состояние после спленэк-томии объясняется удалением основного места разрушения тромбоцитов. Увеличенное содержа­ние тромбоцитов может привести к артериально­му или венозному тромбозу.

Тромбофилии. Общее представление

Проблема патологического тромбообразова-ния - одна из важнейших терапевтических проблем в развитых странах. Ишемическая болезнь серд­ца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбозы глубоких вен - патологические состоя­ния, приводящие к тяжелой инвалидности и гибе­ли человека. При лечении таких пациентов лабо­раторный контроль состояния гемостаза- важней­ший фактор успеха.

Артериальные и внутрисердечные тромбы, образуясь в условиях высокой скорости кровото­ка, состоят преимущественно из тромбоцитов, со­единенных фибриновыми мостиками - белые тромбы. Артериальные тромбы преимуществен­но пристеночные. Важнейшими факторами пато­генеза артериального тромба являются врожден­ная или приобретенная аномалия сосудистой


стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее частая аномалия - атеросклероз. Дру­гие состояния - это врожденные нарушения раз­вития сосудов, ангиоматозные образования, ин­фекционное поражение эндотелия, ятрогенные нарушения. Закупорка просвета артериального сосуда может наступить при увеличении тромба на фоне нарастания патологического процесса (атеросклероз) или при эмболии нижележащих более мелких сосудов оторвавшимися элемента­ми тромба.

Венозные тромбы образуются в условиях от­носительно медленного кровотока и низкого на­пряжения сдвига, включают в себя значительное количество эритроцитов и большое количество фибрина. Венозные тромбы часто полностью об-турируют просвет сосуда. Основной механизм образования венозного тромба связан с повыше­нием свертываемости крови и стазом. Если тром­боз возникает в магистральной вене, нарушение венозного оттока может привести к венозному полнокровию, повышению внутриорганного дав­ления, снижению притока крови, ишемии и дист­рофическим изменениям органа. При сохраняю­щемся кровотоке по тромбированной вене воз­можен отрыв части тромба и эмболия.

Патогенез тромбофилии

Как правило, тромбофилия - комбинирован­ное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов. Основ­ные патогенетические факторы тромбофилии: • Повреждение эндотелиальных клеток с обна­жением тромбогенных субэндотелиальных структур.


Патология гемостаза


• Активация тромбоцитов циркулирующими
агонистами либо вследствие взаимодействия
тромбоцитов с субэндотелиальными структу­
рами или фактором Виллебранда.

• Активация свертывания крови.

• Резистентность к антикоагулянтам или дефи­
цит антикоагулянтов.

• Снижение активности фибринолиза.

• Реологические нарушения и стаз.

Эти факторы возникают на фоне целого ряда патологических состояний.

Наследственные факторы риска патологичес­кого тромбообразования (генетические дефекты выявляются у 30-50% пациентов с тромботичес-ким состоянием):

• Мутация фактора V (фактор V Лейден).

• Дефицит антитромбина III.

• Дефицит протеина С.

• Дефицит протеина S.

• Мутации протромбина, в первую очередь
G20210A.

• Полиморфизм тромбоцитарного рецептора
GPIIIa.

• Дисфибриногенемии.

• Гиперлипопротеинемия (а).

• Мутация ингибитора пути тканевого факто­
ра (ИВП), 536С/Т.

• Гипергомоцистеинемия (у детей, как прави­
ло, носит наследственный характер).

• Дефекты тромбомодулина.

• Мутации гена GPIIIa тромбоцитов.

• PAI-1.

Приобретенные факторы патологического тромбообразования:

• Возраст.

• Пороки сердца и сосудов.

• Атеросклероз.

• Катетеризация вен, особенно длительное на­
хождение катетера в вене.

• Повышение вязкости крови (полицитемия,
потеря жидкости).

• Операция или травма.

• Длительная иммобилизация.

• Инфекция (ВИЧ, ветряная оспа, гнойный
тромбофлебит).

• Аутоиммунные заболевания (волчаночный
антикоагулянт, антифосфолипидный синд­
ром, сахарный диабет, болезнь Бехчета и др.).

• Нефротический синдром.


 

• Ингибиторы к протеинам S и С.

• Онкологические заболевания.

• Химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизо-
лон).

• Заболевания печени.

• Талассемия (постспленэктомический тромбоз
печеночных вен).

• Серповидно-клеточная анемия.

• Прием гормональных противозачаточных
препаратов.

Факторы, роль которых в развитии тромбо­зов неясна:

• Высокий уровень активности факторов VIII,
XI, XII, Виллебранда, ингибитора активато­
ра плазминогена.

• Дефицит факторов XII, кофактора гепари­
на II, плазминогена, активаторов плазмино­
гена, тромбомодулина.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.