Подготовка и проведение обследования

Предварительная подготовка необходима для того, чтобы при проведении обследования не возникли непредвиденные обстоятельства, которые могут заметно повлиять на выполнение заданий и тем самым затруднить возможность сравнения полученных результатов с нормативными данными. Необходимо заранее подготовить помещение, аппаратуру, стимульный материал, опросники, бланки ответов и т. п., исключить возможность прерывания обследования, если оно не предусмотрено инструкцией. Помещение должно быть светлым, изолированным от шума, от всего, что отвлекает внимание. Во время обследования необходимо создать естественную, непринужденную и доверительную обстановку. Взаимопонимание — очень важный момент при проведении обследования. Оно помогает вызвать у испытуемого интерес к тесту, установить с ним контакт, обеспечить точное и добросовестное выполнение инструкции.

Психолог работает в тесном контакте с врачом: в предварительной беседе с ним он уточняет все интересующие его моменты, в частности, особенности течения заболевания, дифференциально-диагностические предпосылки, особенности поведения больного в отделении, предпочтительные контакты и т. п.

Встрече с больным предшествует изучение патопсихологом истории болезни. Необходимо ознакомиться с анамнестическими данными, с особенностями возникновения и течения заболевания, результатами других лабораторных исследований, психическим статусом больного. Необходимо помнить, что в процессе знакомства с историей болезни у психолога иногда непроизвольно может формироваться определенная установка по отношению к больному. Последнее может явиться причиной неправильного выбора стратегии обследования, а также отразиться в заключении и привести к так называемым «ошибкам фиксации». Изучая историю болезни, психолог проводит психолого-биографический анализ, позволяющий уточнить поставленную задачу и наметить предварительный план исследования.

Для проведения обследования выбираются методы, подходящие как для той цели, с которой проводится обследование, так и для испытуемого. Необходимо ознакомиться с литературой по выбранной методике, оценить такие ее параметры, как нормы, надежность, валидность. Необходимо учитывать те условия, которые могут повлиять на выполнение заданий (например, окружающая обстановка, помещение, наличие шума, «сбивающих» факторов и т. д.). В успешном проведении обследования очень важную роль играет состояние больного. Перед началом эксперимента следует выяснить, какие психотропные препараты получает больной, убедиться в отсутствии астенизации, физического переутомления. Если же все-таки таковые имеют место, нужно убедиться, настолько ли они остры и интенсивны, чтобы привести к значительному искажению результатов. В таком случае следует временно отказаться от проведения обследования. Легкие неблагоприятные воздействия не препятствуют проведению эксперимента, но обязательно учитываются психологом и получают качественную и количественную оценку в заключении.

Исследованию с помощью методик предшествует беседа с больным, в ходе которой составляется первое суждение о его психическом состоянии, отсутствии или наличии сознания болезни, отношении к стационированию и патопсихологическому обследованию. При обследовании труднодоступных (например, возбужденных, мутичных, дементных, бредовых и т. п.) больных следует определить ориентировку во времени, месте и собственной личности с тем, чтобы правильно подобрать и использовать экспериментальные приемы. Беседа ставит также целью установление контакта с больным, от которого зависит дальнейший ход обследования.

Необходимо обеспечить условия для проявления диагностически значимых аспектов личности больного. Очень важно подвести больного к тому, что ситуация исследования - это ситуация проверки, оценки его познавательных возможностей, поскольку способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой деятельности и личности. Чтобы обеспечить осознание больным значимости исследования для него самого, при общем доброжелательно-нейтральном отношении экспериментатора можно допустить (а иногда это просто необходимо) прямые оценки действий больного, провоцирование переживаний успеха или неуспеха. В зависимости от поведения и реакций больного можно акцентировать его внимание на положительных результатах, успокаивать или, наоборот, указывать на ошибки, связывать результаты обследования с дальнейшими жизненными перспективами (выписка из больницы, привлечение к судебной экспертизе и т. п.). Эффективен прием модификации какого-либо экспериментального задания по типу методики «Уровень притязаний». В этом случае экспериментатор просит больного перед выполнением какого-либо задания самого определить, справится он с ним или нет, за какое время и т. п. По ходу работы можно искусственно создавать ситуацию успеха или неуспеха («Время вышло, а вы не выполнили задания»). Разумеется, эти и другие подобные приемы не могут быть самоцелью и не должны нарушать принципов медицинской этики и деонтологии.

При исследовании особенностей личности больного с помощью проективных методик необходима иная тактика - здесь, напротив, нужно снизить субъективную значимость ситуации, чтобы обеспечить более свободное проявление личностных черт. При применении таких методик не стоит говорить больному о том, что исследуется его личность, поскольку это вызовет сопротивление, защитное поведение. Чаще всего в этих случаях экспериментатор либо предъявляет задание без каких-либо (кроме инструкции) комментариев или, если больной проявляет интерес к цели зада-ния («А зачем это?»), говорит, что исследует воображение, речь и т. д. Важно подчеркнуть, что в данном задании нет правильных и неправильных ответов.

Подбор экспериментальных методик, составление программы исследования, выбор порядка предъявляемых методик также требуют от психолога активности и творческого подхода. Программа исследования после ознакомления с медицинской документацией и в дальнейшем, уже при встрече с больным, уточняется в зависимости от его реакций, поведения, результатов выполненных заданий. Коррекция программы «на ходу» также необходима, чтобы не оказаться «в плену» исходной гипотезы (предлагаемого клиницистами диагноза) - она необязательно подтвердится в ходе психологического исследования; иногда наблюдаются расхождения между клиническим диагнозом и особенностями нарушения психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании.

Выбор конкретных методик строится с учетом такой особенности психической функции, как их системность. С одной стороны, фактически не существует какой-либо методики, исследующей только память, только мышление и т. д. Можно говорить лишь о том, что та или иная методика преимущественно исследует память (но также и речь, и восприятие, и др.) или мышление (но также и память, и внимание, и др.). С другой стороны, системная природа психики проявляется и в том, что один и тот же дефект может обнаруживаться при выполнении самых различных проб (например, искажение мышления, опора на латентные признаки могут проявиться и при исследовании мышления методикой «Классификация предметов», и при исследовании опосредованного запоминания методикой «Пиктограммы»). Бывает, что дефект обнаруживается лишь при выполнении какого-то одного задания и больше нигде.

Все это определяет объем используемой системы методик. Он не должен быть слишком мал, так как применяемые методики могут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Этот объем не должен быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больного. Одно из основных правил состоит в том, что для определения состояния отдельных психических функций ни в коей мере нельзя ограничиваться какой-то одной методикой («на память», «на мышление»). Лишь анализ результатов исследования по ряду методик дает возможность сгладить посторонние влияния и охарактеризовать психическую функцию.

Из всех известных методик психолог выбирает восемь-десять (или большее количество, когда этого требуют обстоятельства), которые наиболее полно помогут раскрыть цель обследования и ответить на поставленные психиатром вопросы. При выборе методик необходимо учитывать образование больного, его культурный уровень, эрудицию, круг интересов, потребности и жизненный опыт. Варианты методик, порядок их предъявления, полнота обследования могут и должны варьироваться в зависимости от целей, задач и индивидуальности больного.

Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных методик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию.

Выполнению заданий по каждой методике предшествует инструкция, которая составляет часть общего определения экспериментальной ситуации и должна обеспечивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. От инструкции зависит то, насколько больной понимает и выполняет задание. Поэтому инструкция должна предъявляться четко, по установленной форме; она должна быть лаконичной и понятной. Небрежно, нечетко сформулированная инструкция может быть причиной неправильного ее понимания и искажения результатов. Если требуется, в начале работы можно пояснить инструкцию одним — двумя примерами. Когда в ходе деятельности больного выявляется потребность в помощи, важно определить, насколько эффективной она оказывается, принимается ли она испытуемым или отвергается. Все эти наблюдения очень важны при анализе результатов и составлении заключения.

Опыт показывает, что свыше 1,5 – 2-х часов с больным работать не желательно: он утомляется, восприятие его ухудшается, а результаты искажаются. Поскольку продолжительность полного психологического исследования чаще составляет 3 – 4 часа, то его следует проводить в течение 2-х дней. Эксперимент следует планировать, как правило, в утренние часы и проводить в спокойной обстановке, наедине с больным или в присутствии лаборанта, который записывает ход исследования, реакции больного, его высказывания и ответы. По окончании экспериментатор проводит беседу: разъясняет, даёт рекомендации, успокаивает больного.

Приложение 7

Написание заключения

Письменное заключение является конечным этапом экспериментально-психологического обследования. Содержание заключения должно строиться на всех полученных патопсихологом данных, как тестовых, так и нетестовых. Заключение пишется в двух экземплярах, один из которых включается клиницистом в историю болезни, а другой подшивается к протоколу обследования и остается в архиве лаборатории. Последнее необходимо для того, чтобы при повторных поступлениях больного в стационар или необходимости научного обобщения и обработки данных как у психолога, так и у врача была реальная возможность проанализировать полученные ранее психологические данные.

Единой стандартной формы и правил написания заключения не существует. Содержание и стиль заключения могут и должны меняться в зависимости от цели изучения случая, ситуации, в которой оно проводится, адресата заключения, теоретических установок и специализации психолога. Очень важно, чтобы заключение соответствовало потребностям, интересам и уровню подготовки тех, кто его получит. Содержание заключения должно непосредственно следовать из цели обследования. Из множества собранных формальными и неформальными методами данных патопсихолог должен отобрать лишь те, которые относятся к ответу на поставленные вопросы. Те или иные особенности или нарушения психики должны подтверждаться фактами, полученными в эксперименте, или основываться на тех суждениях и действиях больного, которые свидетельствуют о патологии.

В настоящее время заключения обычно ориентируются также и на определенные рекомендации, т. к. врачи используют их при выборе типа лечения, диагностике, описании личности и динамики ее развития.

Результаты тестирования могут не обсуждаться с испытуемым, но если больной проявляет интерес к данным обследования, то, соблюдая все этические и деонтологические принципы, ему можно их сообщить. Не следует забывать, что содействие самопониманию может стать важной целью обследования и быть составной частью некоторых видов психотерапии.

В заключении прежде всего должны быть отражены отличительные свойства индивида, т. е. те черты, результаты обследования которых были или заметно низкими, или заметно высокими. Особенности, по которым индивид имеет показатели, близкие к средним, в заключении не отражаются. Заключение эффективно, если оно применимо лишь к данному больному, а не состоит из общих, стереотипных утверждений, применимых к большинству людей.

Главное, что должно сообщаться в заключении, — это интерпретация и выводы. Психологическое заключение должно основываться на качественном, содержательном анализе способов деятельности больного, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Предъявляя методики, важно учитывать отношение больного к исследованию, его состояние и уровень психического развития. В заключении необходимо описать не только нарушенные стороны психических процессов, но и те, которые остаются сохранными.

Протокол, если в этом возникает необходимость, прилагается к заключению отдельно. Конкретные данные (ответы больного, результаты субтестов и т. д.) обычно приводятся только для иллюстрации или объяснения подхода к интерпретации. Заключение составляется после тщательного обдумывания по заранее составленному плану. Если данные, изложенные в заключении, содержат противоречия, обязанность психолога обратить внимание врача на их противоречивость и по возможности объяснить ее. При составлении заключения не следует забывать, что патопсихолог не формулирует клинического диагноза, а описывает испытуемого в терминах психологической науки (патопсихологические синдромы, тип изменения психических процессов). Заключение не дублирует психический статус больного, а выделяет присущие обследуемому патопсихологические «синдромы». Заключение является для врача ценным вспомогательным материалом, служащим для углубленного клинического анализа и существенно дополняющим описание больного сведениями, которые нельзя получить без психологического эксперимента.

Интерпретация полученных данных, на основе которой формируется заключение, должна учитывать следующее:

1) оценка отдельного симптома производится с учетом состояния больного в целом (например, снижение продуктивности запоминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния);

2) при оценке симптома учитывается взаимодействие экспериментатора и больного (например, трудности концентрации внимания при стрессогенной тактике поведения экспериментатора и при поддерживающей тактике указывают на разную природу нарушений);

3) оценки результатов по отдельным методикам обязательно должны сопоставляться и увязываться с оценкой целостного контекста всех проб. Единичные случаи проявления патопсихологических симптомов (например, снижение уровня обобщения) в диагностическом плане менее достоверны;

4) важно не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.

Поиск по сайту: