Диагноз при пневмониях

КАХ, Том 3 № 1-2, 2001

Диагностика и лечение внебольничных пневмоний

Профессор Ю.К. Новиков

РГМУ имени Н.И. Пирогова

Введение

Первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта, не оформленные в привычные для современных врачей нозологические рамки, приводятся Цельсом. В 1684 году Виллисом были подробно описаны симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания, а в 1830 г. Лаэннеком определены особенности аускультативной картины. Все это приблизило врачей к пониманию пневмонии, как самостоятельного заболевания. Выделение Рокитанским (1842 г.) двух морфологических вариантов пневмонии: долевой и бронхопневмонии, а затем открытые Рентгеном возможности лучевой диагностики (1895 г.) создали основы классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются и современные клиницисты.

Следующий исторический этап в учении о пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце ХIХ века были открыты Streptococcus pneumoniae, Klebsi- ella pneumoniae, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, что послужило основой создания этиологической классификации пневмонии. Разработка этого направления позволила Рейману (1938 г.) выделить группу “атипичных” пневмоний, а в дальнейшем и верифицировать внутриклеточных возбудителей пневмонии: Mycoplasma pneumoniae (1965 г.), Legionella pnemophila (1977 г.) и Chlamydia (новое название Chlamydophila) pneumoniae (1989 г.).

Исторические этапы развития учения о пневмонии являются основой современного определения и различных классификаций пневмонии.

Определение

Существует множество вариантов определения пневмонии, как нозологической формы. Независимо от стилистических привязанностей авторов определение пневмонии в большинстве случаев включает следующие ключевые слова: воспаление, инфекционное, альвеолы, клетки воспаления и экссудат.

Таким образом, определение пневмонии может быть представлено в следующем варианте:

Пневмония - это инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.

В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация

Традиционно классификации пневмоний (Молчанов Н.В., 1964 г., Гембицкий Е.В. и Коровина О.В., 1968 г., Сильвестров В.П., 1982 г.) подразделяли пневмонии по этиологии (на первом месте) в силу значимости микробного фактора в генезе пневмоний, морфологии и течении. В различных вариантах классификаций подробно описывалась локализация и осложнения. Сосредоточив внимание врача на этих рубриках, авторы оставляли без внимания ход клинического мышления врача, который, сталкиваясь с больным, видел пожилого или молодого человека, страдающего сопутствующими заболеваниями или исходно здорового человека; оставалось без внимания и место, где развилась пневмония: дома или в стационаре. Поэтому еще до принятия современной классификации пневмоний предпринимались попытки обобщения клинических данных для возможной идентификации микроорганизмов, вызвавших пневмонию. Собственно, это прообраз классификации, где в первую очередь выделяются: внутрибольничные и внебольничные пневмонии. Рационально выделение пневмоний у больных с иммунодефицитом, а вот отдельное выделение “атипичных” пневмоний нецелесообразно, так как по своей сути - это внебольничные пневмонии. Выделение аспирационных пневмоний в самостоятельную рубрику также вызывает сомнения, так как аспирация присутствует в генезе как внутрибольничных, так и внебольничных пневмоний. Оставив в стороне смешение критериев, приводимых в одной классификации, с одной стороны - анамнестических (внебольничные и госпитальные), с другой - патогенетических (аспирационные и у людей с иммунодефицитом), можно представить классификацию пневмоний в следующем виде:

• Внебольничные пневмонии (в том числе и “атипичные”)

• Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии

• Аспирационные пневмонии

• Пневмонии у лиц с иммунодефицитом (врожденным или приобретенным).

Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, осложнения, по-прежнему указываются в диагнозе.

Классификация внебольничных пневмоний:

1. Пневмококковая пневмония легкого течения

2. Атипичная пневмония легкого течения

3. Тяжелая пневмококковая пневмония

4. Тяжелая пневмония неизвестной этиологии

5. Аспирационная (анаэробная) пневмония.

Этиология

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

- Streptococcus pneumoniae

- Mycoplasma pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Вирус гриппа

- Chlamydophila (прежнее название Chlamydia pneumoniae)

- Legionella pneumophila

- Staphylococcus aureus (редко)

- Грамотрицательные микроорганизмы (редко).

В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается.

О значимости пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии свидетельствуют данные о его распространенности при этом заболевании (табл. 1). Разбирая вопрос об этиологии пневмоний, нельзя не учитывать данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность (табл. 2).

Диагноз при пневмониях

Клиническая картина пневмонии складывается из:

- Общих симптомов, обусловленных инфекционной интоксикацией, степень проявления которых зависит от возбудителя, объема поражения легочной паренхимы и исходного состояния пациента. К ним относятся: слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявлениях, включая и симптомы инфекционно-токсического шока.

- Местных симптомов, связанных с поражением легких, объемом поражения и локализацией воспаления. К ним относятся: кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка.

- Физикальных данных: звонкие мелкопузырчатые хрипы, крепитация, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука.

Этот симптомокомплекс (как и отдельные симптомы) не является специфичным для пневмонии, но достаточен при постановке предварительного клинического диагноза, для подтверждения которого необходимо объективное обследование, так как сходную клиническую симптоматику можно выявить при раке легких, тромбозе и эмболии легочной артерии, туберкулезе легких, ОРВИ, бронхите, плеврите, бронхоэктазах, десквамативной форме альвеолита, легочных микозах, а также при различной инфекционной патологии (например, тифах).

Объективные критерии

К ним относятся:

- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов).

- Микробиологическое исследование:

• окраска мазка по Граму

• посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам

- Клинический анализ крови.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Таким образом, диагноз пневмонии уверенно ставится после решения следующих вопросов:

- болен пациент или здоров?

- если болен, то какие органы и системы вовлечены в процесс?

- если поражены легкие, то каков характер поражения?

- если пневмония, то какова ее этиология?

Только в этом случае следует ожидать максимальную эффективность лечения.

Дополнительные объективные критерии, используемые в дифференциальной диагностике пневмоний:

• Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии)

• Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД

• Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), людей преклонного возраста

• Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета

• Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и отягощенным (в плане развития опухолей) семейным анамнезом

• Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело (в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания), проведение биопсии, лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа

• Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит

• Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы исследования в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. “Критерии для госпитализации”) в зависимости тяжести состояния и/или при нетипичном течении заболевания, требующем проведения диагностического поиска.

Поиск по сайту: