Заболевания мочевыделительной системы у детей

Почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал

Функция почек - выделительная

Структурная единица – нефрон

Ф-ция клубочков (гломерул) – фильтрация крови

Ф-ция канальцев – реабсорбция первичной мочи (в организм забирается то, что надо – глюкоза, вода, натрий, калий…)

Гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – иммуновоспалительное заболевание с преимущественным поражением почечных клубочков (в меньшей степени - канальцы и межуточная ткань, соединяющая между собой клубочки, канальцы…)

Патогенез

Обусловлен отложением иммунных комплексов на базальной мембране почечных клубочков с отложением в просвете капиллярных сетей тромбоцитарных пробок и развитием склероза почечной ткани

ГН развивается через 1-2 недели после воздействия инфекционных или неинфекционных факторов или вторично, на фоне системных заболеваний.

Этиология

Бета-гемолитический стрептококк группы А, который вызывает также стрептодермию, скарлатину, рожистое воспаление кожи

Реже – вирусы, профилактические прививки, укусы змей, пчёл, а так же переохлаждение

Клиника

1-3 недели – скрытый период, аллергическая реакция замедленного типа

· Тромбоцитарные пробки и воспаление сосудов клубочков ведёт к нарушению тока крови и соответственно к снижению функций почек - уменьшается количество мочи - олигурия

· Через повреждённые сосуды при фильтрации крови в первичную мочу пропотевает белок – протеинурия и эритроциты – эритроцитурия, гематурия

· Повышается АД

· Поскольку белок теряется – нарушается соотношение фракций белка, снижается уровень белка в крови – гипопротеинемия

· Снижение белка в крови приводит к снижению онкотического давления и выходу жидкой части крови из кровяного русла в межклеточное пространство – возникают отёки

То есть отёки, гипертензия и мочевой синдром.

Периоды:

· Начальный, период развёрнутых клинических проявлений (всех вышеперечисленных). 4-6 недель.

o Может начинаться с повышения температуры тела, симптомы общей интоксикации.

o Боли в животе неопределённого характера

o Дети школьного возраста могут отмечать боли в пояснице

o Отёки появляются в утренние часы на лице – от лёгкой пастозности до скопления жидкости в полостях.

o Олигурия до 200-300 мл в сутки. Может сочетаться с высокой плотностью мочи (удельный вес до 1030)

o Может быть небольшое повышение креатинина и остаточного азота.

o АД умеренно повышенное

o Может наблюдаться макрогематурия – «цвет мясных помоев»

o Протеинурия от 0.5 до 3.5 (при норме 0-0.33 г/л)

o Гематурия, или эритроцитурия (при норме 0-1 в п/зр)

o Цилиндрурия (в норме их не должно быть)

o В анализе крови – лейкоцитоз, эозинофилия, иногда анемия, повышение СОЭ

· Период обратного развития заболевания, при благоприятном течении событий, обычно в обратном порядке появления.

При сохранении симптоматики больше 6 месяцев, течение ГН считают затяжным, если более года – хроническим.

· Период полной клинико-лабораторной ремиссии.

Когда достигнута клинико-лабораторная ремиссия и сохраняется в течение 5 лет – можно говорить о полном выздоровлении.

Заболевание может длиться долго.

При хронизации процесса выделяют 3 варианта, соответственно преимущественным симптомам:

Нефротическая форма.

Чаще наблюдается у дошкольников

Имеет рецидивирующее течение

Клиника. Проявляется:

· Отёками различной степени выраженности, до анасарки

· Протеинурией (потому и отёки) выше 2.5 г/сутки, собирается суточная моча

· Гипопротеинемия и диспротеинемия (нарушение соотношения фракций белка в крови)

· Цилиндрурия

· Не характерны гипертензия и гематурия

· Функция почек сохранена

Гематурическая форма

Клиника.

Проявляется только мочевым синдромом – от микро до макрогематурией, возможно сочетание с небольшой протеинурией (менее 1 г/сутки)

Отёков нет

АД нормальное

Функция почек сохранена

3. Смешанный вариант.

Клиника:

· Выраженные отёки

· Протеинурия более 5 г/сутки

· Гипопротеинемия и диспротеинемия

· В сочетании этих симптомов с гипертензией – прогноз неблагоприятный

Осложнения:

- ОПН и ХПН

- Эклампсия (судорожные приступы)

- Гиповолемический шок (отёки)

Лечение и уход:

· Режим: в активной стадии – постельный режим на 2-3 недели с постепенным расширением.

В стадии ремиссии исключается участие в соревнованиях и общественных работах

· Диетотерапия - стол №7, исключаются облигатные аллергены, соль, мясо. Молочно-растительная диета. Солевая и белковая нагрузка расширяется постепенно, с улучшением состояния. Калий-содержащие продукты (курага, чернослив, изюм, печёный картофель)

· Питьевой режим ориентируется на диурез (количество выделенной накануне мочи + 15 мл на 1 кг массы тела)

· Медикаментозная терапия (похожа на геморрагический васкулит):

- Этиотропная терапия – антибиотики пенициллинового ряда – ампициллин, оксициллин, при непереносимости – цефалоспорины, макролиды (сумамед, макропен, эритромицин) – до 14 дней.

- Препараты, улучшающие микроциркуляцию в капиллярах – курантил, трентал

- Антикоагулянты – гепарин подкожно 4 раза в день 200-300 ед на кг в сутки под контролем свёртывающей системы крови, препараты никотиновой кислоты (компламин, теоникол)

- Нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин, вольтарен, бруфен.

- Гормоны (стероид против) – преднизолон (стартовая доза 2 мг/кг массы тела, курс до 2 мес, с постепенным снижением дозировки в течение ГОДА, при резкой отмене – надпочечниковая недостаточность), гидрокортизон.

- Иммунопрессоры – для подавления продукции антител. Азотиоприн.

- При отсутствии эффекта от проводимой терапии назначают цитостатики (Лейкоран, Циклофосфамид)

- Можно назначать плазмоферез, гемосорбцию – при достаточно агрессивном течении

- Симптоматическая терапия: диуретики (лазикс, фурасемид, верошпирон, гипотиазид), гипотензивные препараты (дибазол, нифедипин, энап, капотен и др)

После перенесённого ГН диспансерное наблюдение – контроль АД, анализы мочи – 3 года. Своевременная санация очагов хронической инфекции.

Пиелонефрит.

Микробное воспаление мочевыводящих путей в чашечно-лоханочной системе и паренхиме почек с преимущественным вовлечением интерстициальной ткани.

Течение: острое, затяжное, хроническое.

Упорное, рецидивирующее

При рецидивировании возможно склерозирование почечной ткани с развитием ХПН.

Этиология:

Возбудители:

· Кишечная палочка (1 место)

· Реже – другие виды бактерий – клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококки, стафилококки.

· У части больных – смешанная флора

Инфицирование происходит восходящим (уриногенным) путём (чаще всего).

Возможен и гематогенный путь.

Развитию пиелонефрита способствует также стаз мочи, снижение иммунной защиты организма, в том числе и почечной ткани к мочевой инфекции, дисбактериоз кишечника, наличие хронических очагов инфекции.

Повторить, какие бывают вирусы и бактерии

Пиелонефрит бывает первичный и вторичный.

При первичном не наблюдается аномалий (пороков развития) почек и мочевыводящих путей (удвоение почки, дисплазия почки, отсутствие одной почки, сросшиеся почки – подковообразная почка, неправильное количество мочеточников, гипотония мочеточников).

Вторичный возникает на фоне органических (нарушено анатомическое строение) и функциональных (нарушение моторики мочевыводящих путей, приводящие к застою мочи).

Клиника:

По течению – острый, хронический и латентный (скрытый)

Для острого характерны:

Симптомы интоксикации и дизурический синдром, температура до 38-40, интоксикация (головная боль, озноб, вялость, нарушение аппетита, сна, для раннего возраста характерна диспепсия - срыгивания, рвота, жидкий стул).

Дети более старшего возраста жалуются на боли в пояснице, отдающие по ходу мочеточников, малыши – на боли в животе. Боли при мочеиспускании у старших.

Моча мутная, осадок.

В ОАМ – лейкоцитурия и бактериурия.

У новорождённых и грудных – диспепсические расстройства, нарушение мочеиспускания и мочевыделения. Натуживание при мочеиспускании, прерывистая струя мочи. Беспокойство, плач, «сучит ножками». На фоне полного здоровья – «температурные свечки»

Дифференцируют с ОКИ, ОРВИ.

Продолжительность острого периода – от 3 до 6 месяцев. Если симптоматика сохраняется – говорят о хроническом пиелонефрите, для которого характерны фазы ремиссии и обострения.

При латентном течении клиника может отсутствовать за исключением беспричинных подъёмов температуры.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

ОАМ

· Норма:

- Лейкоциты 2-4 в поле зрения у мальчиков, 4-6 у девочек

- Эритроциты 0-1 в поле зрения,

- Плоский эпителий 1-2 в поле зрения

- Удельный вес 1012-1025, до года 1012-1015

· Лейкоцитурия

· Бактериурия

· Может быть незначительная протеинурия

Проба по Нечипоренко

Средняя порция мочи, 1 мл.

Норма:

Мальчики лейкоциты 2000, эритроциты 1000 в 1 мл мочи

Девочки лейкоциты 4000, эритроциты 1000 в 1 мл мочи

Бакпосев мочи на флору

Норма:

Высевается не более 100 000 колоний в 1 мл мочи

Проба Зимницкого:

Норма:

Суточный диурез – не менее 2/3 – ¾ от выпитой жидкости (65-75%)

Дневной диурез преобладает над ночным, соответствие 3:1

Колебания относительной плотности мочи в отдельных порциях в течение суток от 7 до 10

По Зимницкому выясняем - нарушена ли выделительная и концентрационная способность почек.

ОАК:

· Лейкоцитоз

· Нейтрофилёз

· Увеличенное СОЭ

Биохимический анализ суточный мочи (отражает все функции почек), например, уровень мочевины

200 мл из суточного объёма мочи (с указанием веса и роста ребёнка)

УЗИ почек и мочевого пузыря

Экскреторная урография (контрастное вещество вводится внутривенно), хорошо видны аномалии развития.

Микционная цистография (Rh-графия) – с наполнением мочевого пузыря контрастным веществом.

Цистоскопия – осмотр мочевого пузыря с помощью оптических приборов (стенки, дно, сфинктеры – рефлюкс…)

Радиоизотопное исследование почек

Цистометрия

Лечение и уход:

· Постельный режим – на период повышенной температуры

· Диета – стол №7, исключить острые, солёные, консервированные продукты, ограничение на острый период животного белка. Молочно-растительная диета.

· Питьевой режим расширяется на 50% от должного объёма (до 3 лет – до литра в сутки, с 3-7 лет до полутора, старше – до 2 литров в сутки)

· Минеральные слабощелочные воды, морсы клюквенные и брусничные, компоты из сухофруктов, чаи, отвары антисептических трав. Меняем PH питья, если не знаем – какая бактерия вызвала заболевание

· Медикаментозная терапия

АБ

- Младший возраст

пенициллинового ряда (амоксициллин 50-100 мг/кг), амоксиклав,

аминогликозиды (???) (гентамицин – ототоксическое и нефротоксическое действие)

цефалоспорины (цефтриаксон, супракс, цефуроксим)

нитрофураны (фурагин, фурадонин, фурамаг)

- с 6 лет - сульфаниламиды (бисептол, бактрим…) – слабо работает из-за привыкания

- с 12 лет – препараты нолидексоновой кислоты (невиграмон, негран, 5-НОК),

Фитотерапия длительная

Толокнянка, хвощ полевой, брусничный лист, листья берёзы, мать-и-мачехи, петрушка, укроп, черника, зверобой, шиповник, фиалка трёхцветная (анютины глазки)

Диспансерное наблюдение – педиатр, уролог или нефролог.

В течение 1 года ОАМ и проба Нечипоренко

1 мес – 3 раза в месяц

С 2 по 6 мес – 2 раза в месяц ежемесячно

С 6 по 12 месяц – 1 раз в 2 месяца

И ежемесячно – посев мочи на флору

В течение 2 года – ежеквартально ОАМ, Нечипоренко и бакпосев

Наблюдение также у лора и стоматолога

При хроническом – нефрологом решается вопрос о решении специфических обследований и при необходимости - оперативном вмешательстве.

Поиск по сайту: