Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.
Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.
У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста дополнительную прогностическую ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Категории АД
САД
ДАД
Оптимальное
< 120
и
< 80
Нормальное
120 – 129
и/или
80 – 84
Высокое нормальное
130 – 139
и/или
85 – 89
АГ 1-й степени
140 – 159
и/или
90 – 99
АГ 2-й степени
160 – 179
и/или
100 – 109
АГ 3-й степени
≥ 180
и/или
≥ 110
Изолированная систолическая АГ *
≥ 140
и
< 90
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.
Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной
Гипертонии по данным различных методов измерения
Категория
САД (мм рт.ст.)
ДАД (мм рт.ст.)
Офисное АД
≥140
и/или
≥90
Амбулаторное АД
Дневное (бодрствование)
≥135
и/или
≥85
Ночное (сон)
≥120
и/или
≥70
Суточное
≥130
и/или
≥80
СКАД
≥135
и/или
≥85
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации, а также динамическое наблюдение.
Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно- сосудистого риска.
Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (Таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.
Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией
Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания
Артериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1 степени
САД 140-159 или
ДАД 90-99
АГ 2 степени
САД 160-179 или
ДАД 100-109
АГ 3 степени
САД ≥ 180 или
ДАД ≥ 110
Других факторов риска нет
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1-2 фактора риска
Средний риск
Высокий риск
Высокий риск
3 и более факторов риска
Высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
Субклиническое ПОМ, ХБП 3 ст. или СД
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий риск
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление
У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.
Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска
Факторы риска
Мужской пол
Возраст(≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
Курение
Дислипидемии(принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)
Общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл),
у женщин <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе7,8 - 11,0 ммоль/л
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у
женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин,
<65 лет у женщин)
Субклиническое поражение органов-мишеней
Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс
Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,
>95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*
Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм) или бляшка в брахиоцефальных/почечных/подвздошно-бедренных артериях
Скорость пульсовой волны («каротидно-феморальной»)>10 м/сек
Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления < 0,9 **
ХБП 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)*** или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)**** или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)*****
Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
Сахарный диабет
Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или
HbA1c >7% (53 ммоль\л) и/или
Глюкоза плазмы после нагрузки ≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл)
Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные или почечные заболевания
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,
транзиторная ишемическая атака
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ
или АКШ
Сердечная недостаточность(2-3 стадии по Василенко-Стражеско)
Клинически значимое поражение периферических артерий
ХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг в сутки)
Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва
* Только для формулы, основанной на линейных измерениях и модели ЛЖ в виде вытянутого эллипсоида вращения, согласно рекомендациям ASE: ИММЛЖ = 0,8 х (1,04 х [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3 – (КДР)3]) + 06 г / ППТ (г/м2). При использовании других формул вычисления ММЛЖ, в том числе адаптированных для субъектов с повышенной массой тела, используются другие пороговые значения.
** определяется как методом ультразвуковой допплерографии, так и с помощью осциллометрических измерителей АД.
*** 186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, лет)-0,203, для женщин результат умножают на 0,742
**** 88 х (140 - возраст, лет) х масса тела, кг
72 х креатинин, мкмоль/л для женщин результат умножают на 0,85
женщины (возраст/креатинин)
≤62/ ≤0,7
СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-0,329 x (0,993)возраст
>62/ >0,7
СКФ = 144 x (креатинин/0,7)-1,209 x (0,993)возраст
мужчины (возраст/креатинин)
≤80 /≤0,9
СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-0,411 x (0,993)возраст
>80 />0,9
СКФ = 141 x (креатинин/0,9)-1,209 x (0,993)возраст
*****
При определении общего ССР особое внимание необходимо уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их поражения способствует дальнейшему прогрессированию ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких больных по сравнению с пациентами, у которых имеются только ФР. Риск возрастает с увеличением числа пораженных органов-мишеней.
Уровень СС риска у ряда больных может быть выше, чем он определен по вышепредставленной системе стратификации:
1. При малоподвижном образе жизни у пациентов с центральным ожирением (увеличение относительного риска, ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых, чем у пожилых пациентов).
2. У лиц с низким социальным статусом и представителей этнических меньшинств.
3. У пациентов с повышенным уровнем триглицеридов, фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и высоко чувствительного С-реактивного белка.