(посада, ініціали, прізвище керівника навчального закладу)
(підпис)
“______” ____________________________200____р.
АКТ № ______
про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, аспірантом навчального закладу(складається у п’яти примірниках)
1. Прізвище, ім’я та по-батькові потерпілого_______________________________________________________________________
2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)
3. Рік народження______________________________________________________________________________________________
4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу _____________________________________________________________
(міністерство, орган управління освітою, засновник (власник), якому підпорядкований навчальний заклад)
6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу
7. Місце, де стався нещасний випадок_____________________________________________________________________________
8. Прізвище, ім’я та по-батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок_____________________________________________________________________________________________
9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:
(найменування органу управління освітою, куди направляється повідомлення, його адреса)
Повідомлення про нещасний випадок
Дата й час, коли стався нещасний випадок_________________________________________________________________________
Найменування навчального закладу, його засновник (власник)________________________________________________________
Місце, де стався нещасний випадок (аудиторія, лабораторія, клас, майстерня, підприємство, позашкільний навчальний заклад, місце проведення заходу тощо), і його коротка характеристика_______________________________________________________
Дані про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім’я, по-батькові, рік народження, клас (група)_____________________________
У разі групових нещасних випадків – характер травм у потерпілих____________________________________________________
Обставини і можливі причини нещасного випадку__________________________________________________________________
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка передала її______________________________________________________
Примітка. Міністерство освіти і науки України отримує повідомлення про нещасні випадки за підпорядкованістю протягом доби (факсом, телеграфом, телефоном тощо).
Додаток 5
до п. 4.8 Положення про порядок розслідування нещасних випадків,
що сталися під час навчально-виховного процесу в навчальних закладах