Переломы костей черепа

Некоторые отличительные признаки линейного перелома костей черепа приведены в табл. 24-23. См. также Клинические признаки риска ЧМТ, с.630.

90% переломов костей черепа у детей являются линейными и захватывают свод.

Диастатические переломы переходят на костные швы и вызывают их расхождение. Чаще встречаются у детей младшего возраста¹⁴⁶.

Табл. 24-23. Отличительные признаки перелома костей черепа на обзорных краниограммах

Вдавленные переломы костей черепа

Критерии для определения вдавленного перелома:

1. вдавление >8-10 мм (или > чем на толщину кости)^А
2. очаговая симптоматика, связанная с подлежащим участком мозга
3. истечение ЦСЖ (напр., при повреждении ТМО)
4. ± открытый вдавленный перелом (открытый перелом является осложненным)

^Аисключение: устранение вдавленного перелома в области венозного синуса может представлять опасность; если у пациента нет неврологических нарушений и других показаний к операции (напр., при истечении ликвора операция необходима), то возможно консервативное ведение

Нет доказательств того, что устранение вдавленного перелома уменьшает в дальнейшем частоту возникновения посттравматических припадков, которые вероятно скорее связаны с первичным мозговым повреждением.

{Технические особенности

1. при открытых (осложненных) инфицированных переломах вдавленные костные фрагменты приходится удалять. В этих случаях, а также при вовлечении придаточных пазух носа некоторые нейрохирурги выжидают 6-12 мес перед проведением косметической краниопластики для ¯ риска нагноения раны

2. устранение вдавления можно упростить, если сначала по его периферии насверлить несколько отверстий, а потом соединить их кусачками или краниотомом и удалить всю зону вдавления

3. в случае, когда проведение операции является необходимым, но имеется подозрение на повреждение венозного синуса, следует заранее подготовиться к возможным действиям по восстановлению синуса¹³¹

A. быть готовым к значительной кровопотере

B. иметь наготове небольшой катетер Fogarty для временной окклюзии синуса

C. иметь дуральный шунт (если потребуется)

D. подготовить венозный трансплантант из подкожной вены бедра

E. костные фрагменты, которые возможно повреждают синус, надо удалять в последнюю очередь}

Переломы основания черепа

Большинство переломов основания черепа (ПОЧ) являются продолжениями переломов свода черепа.

Инструментальная диагностика

При КТ ПОЧ часто не выявляются. Более надежными являются обзорные краниограммы и клинические признаки (см. ниже). Чувствительность КТ диагностики можно увеличить, используя костный режим, тонкие (≤5 мм) срезы и коронарные изображения. ПОЧ видны в виде просветленных линий на основании черепа.

Непрямые рентгенологические признаки, позволяющие предположить ПОЧ на КТ и обзорных краниограммах: пневмоцефалия (при отсутствии открытого перелома свода черепа имеет диагностическое значение), наличие уровня воздуха/жидкости или затемнения придаточных пазух. Др. сопутствующие признаки: переломы продырявленной пластинки и крыши орбиты.

Клинические признаки

Некоторые из этих признаков могут появиться через несколько часов:

1. истечение ЦСЖ из носа или уха (риноликворея или отоликворея)

2. кровоизлияние в барабанную полость (гемотимпанум)

3. кровоизлияние в заушной области (симптом Баттла)

4. периорбитальные гематомы («глаза енота») (особенно двухсторонние) при отсутствии прямой травмы орбиты

5. повреждение черепно-мозговых нервов:

A. VII (лицевой) и/или VIII (слуховой) нервы: обычно в сочетании с переломом височной кости

B. I (обонятельный) нерв: часто повреждается при переломах ПЧЯ, проявляется аносмией, такой перелом может распространяться на канал зрительного нерва и вызывать повреждение II (зрительного) нерва

C. VI (отводящий) нерв: повреждение возможно при распространении перелома на скат

Лечение

Назогастральный зонд: 6 Предупреждение: при переломах ПЧЯ описано попадание н/г зонда в полость черепа^147-149, что сопровождалось летальными исходами в 64% случаев. Возможные механизмы: через продырявленную пластинку: истонченную (врожденная особенность или в результате хронического синусита) или сломанную (при переломе ПЧЯ или при многооскольчатом ПОЧ).

Противопоказания для введения н/г зонда вслепую: травма с возможным ПОЧ, имеющиеся в настоящее время или известные в анамнезериноррея, менингит с хроническим синуситом.

Профилактика АБ: Стандартное использование АБ с профилактической целью является спорным. Это справедливо даже для случаев с ликвореей (см. Ликворная фистула, с.167). Однако, большинство ЛОР врачей рекомендуют вести переломы, проходящие через придаточные пазухи, как открытые инфицированные, и они назначают на 7-10 д АБ широкого спектра (например, ципрофлоксацин).

Лечение ПОЧ: Большинство ПОЧ сами по себе не требуют лечения. Однако в результате таких переломов могут возникнуть ситуации, требующие специфического лечения:

1. «травматические аневризмы»¹⁵⁰ (см. Травматические аневризмы, с.789)

2. посттравматические ККС (см. ККС, с.811)

3. ликворная фистула: при сохраняющейся отоликворее или риноликворее может потребоваться хирургическое лечение (см. Ликворная фистула, с. 167)

4. менингит или абсцесс мозга: возможны при ПОЧ, проходящих через воздушные синусы (лобные или сосцевидные) даже при отсутствии определяемой ликвореи; могут возникать даже через много лет после ПОЧ (см. Посттравматический менингит, с.213)

5. косметическая деформация

6. посттравматический парез лицевого нерва (см. Переломы височной кости ниже)

Поиск по сайту: