Мероприятия при подтвержденной ВЧГ

Сначала проверьте Регулярные общие мероприятия, изложенные выше. Переходите к следующему этапу, если ВЧГ сохраняется.

1. глубокая седация и/или релаксация, когда это необходимо (также помогает лечению артериальной гипертонии), напр., если пациент возбужден или для купирования ­ ВЧД, которое возникает при проведении некоторых действий, напр., при перекладывании больного на КТ. Внимание: при глубокой седации или релаксации теряется контроль неврологического статуса (контролируйте ВЧД)

A. для глубокой седации (для предотвращения дыхательных нарушений, которые → ­ рСО₂ → ­ ВЧД, рекомендуется интубировать больного) используйте один из следующих препаратов:

1. фентанил 1-2 мл в/в каждый час

2. сульфат морфия 2-4 мг в/в каждый час

3. пропофол капельно (см. с.47)

4. «небольшие дозы» пентобарбитала (взрослые: 100 мг в/в каждые 4 ч; дети: 2-5 мг/кг в/в каждые 4 ч) (NB: доступность пентобарбитала в США снизилась, поэтому может потребоваться замена другими седативными препаратами, см. с.654)

B. для релаксации (интубация обязательна): напр., векуроний 8-10 мг в/в каждые 2-3 ч

2. выведение ЦСЖ (когда для измерения ВЧД используется вентрикулярный катетер): выведите 3-5 мл ЦСЖ при расположении приемной камеры ≤10 см над НСП. Дает немедленный результат (за счет уменьшения внутричерепного объема), возможно позволяет отечной жидкости дренироваться в желудочки⁹⁷ (последнее утверждение противоречиво)

3. «осмотическая» терапия при наличии признаков ВЧГ

A. маннитол (также см. ниже) 0,25-1 г/кг болюсно (в течение <20 мин), затем по 0,25 г/кг в/в единоразово (в течение 20 мин) каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20. Можно «заменить» назначением фуросемида (Lasix®) (также см. ниже): взрослые 10-20 мг в/в каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20. Дети: 1 мг/кг, мах 6 мг в/в каждые 6 ч при необходимости, если ВЧД >20.

B. поддерживайте ОЦК в состоянии нормоволемии или незначительной гиперволемии

C. если ВЧГ сохраняется и осмолярность плазмы <320 мосм/л, можно ­ дозу маннитола до 1 г/кг и ­ скорость введения

D. прекратите осмотическую терапию, если осмолярность плазмы >320 мосм/л (большее осмотическое давление не дает преимуществ, но представляет риск для функционирования почек) (см ниже) или систолическое АД <100

4. проводите гипервентиляцию до рСО₂ = 30-35 мм рт. ст. (детальнее см ниже)

A. 6 не используйте ее с профилактической целью

B. 6 не проводите всегда агрессивную гипервентиляцию (рСО₂ <25 мм рт. ст.)

C. используйте

1. кратковременно при резком неврологическом ухудшении

2. длительно только при подтвежденной ВЧГ, которая не поддается курированию другими средствами (седация, релаксация, выведение ЦСЖ, осмотическая терапия)

D. по возможности избегайте гипервентиляции в первые 24 ч после травмы

5. 6 стероиды: рутинное использование глюкокортикоидов не рекомендуется для лечения больных с ЧМТ (см ниже)

«Вторая линия» терапии сохраняющейся ВЧГ

Если, несмотря на все выше указанные меры, ВЧГ сохраняется и особенно при потере контроля над ВЧД, которое до этого удавалось контролировать, перед переходом ко «второй линии» терапии, совершенно необходимо провести повторную КТ черепа, для исключения хирургической патологии. Ко «второй линии» терапии относится лечение, которое или несмотря на свою эффективность сопряжено со значительным риском (напр., большие дозы барбитуратов), или положительный эффект которого на исход не доказан. Также рекомендуется проведение ЭЭГ для исключения клинически непроявляющегося эпилептического статуса (лечебные меры при эпилептическом статусе см. с.264; некоторые препараты эффективны как при припадках, так и при повышенном ВЧД, напр., пентобарбитал, пропофол и др.)

1. лечение большими дозами барбитуратов: начните, если ВЧД сохраняется >20-25 мм рт. ст. (см. Лечение большими дозами барбитуратов, с.653)

2. проводите гипервентиляцию до рСО₂ = 25-30 мм рт. ст. Контролируйте SjO₂, AVdO₂ и/или МК (см ниже)

3. гипотермия⁹⁸: необходимо контролировать возможное падение сердечного индекса, тромбоцитопению, повышение клиренса креатинина и панкреатит

4. декомпрессивная краниотомия: удаление части свода черепа⁹⁹ и/или больших зон геморрагических ушибов мозга (немедленно дает дополнительное пространство; ликвидируется зона нарушенного ГЭБ). Результат неопределенный (возможно усиление отека¹⁰⁰). При наличии ушиба мозга целесообразно удаление полюса височной доли (не менее 4-5 см на доминантной стороне и 6-7 см на недоминантной стороне) (тотальная лобэктомия височной доли¹⁰¹, по-видимому, является чересчур агрессивным вмешательством) или всей лобной доли. Не показала значительного лечебного эффекта

5. гипертензивная терапия

Дополнительные меры

1. лидокаин: 1,5 мг/кг в/в единоразово (следите за гипотонией, при необходимости ¯ дозу) по крайней мере за 1 мин до интубации трахеи или отсасывания. Предупреждает ­ ВЧД, а также тахикардию и ­ системного АД (данные получены у больных с мозговыми опухолями, которым интубация проводилась перед неглубоким барбитурово-закисным наркозом; правомочность экстраполяции этих данных на больных с ЧМТ не доказана)¹⁰²

2. высокочастотная вентиляция: целесообразна, если требуется высокий уровень положительного конечного давления на выдохе¹⁰³ (NB: у пациентов с ¯ податливостью легких, напр., при отеке легких, положительное конечное давления на выдохе больше передается на сосуды грудной клетки, что может ­ ВЧД). Положительное конечное давления на выдохе до 10 см Н₂О не вызывает значительного ­ ВЧД¹⁰⁴. Не рекомендуется уровень положительного конечного давления на выдохе >15-20 см Н₂О. Также быстрое прекращение положительного конечного давления на выдохе может вызвать резкое ­ ОЦК, что может усугубить отек мозга и также ­ ВЧД

Поиск по сайту: