Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Решение проблем, связанных с катетеризаций желудочков



См. также Проблемы при катетеризации желудочков выше.

1. желудочковый катетер перестал функционировать

A. проявления проблемы

1. падение или отсутствие нормальной формы кривой

2. жидкость не поступает в приемную камеру (в ситуации, когда дренажная система открыта)

B. возможные причины:

1. окклюзия катетера проксимальнее измерительного прибора

a) закрыты защелка или распределительный кран

b) катетер забился мозговым детритом, сгустком крови, белковой пробкой

2. катетер выскочил из желудочка

C. проверка: временно опустите приемную камеру так, чтобы из наконечника капнуло 2-3 капли ЦСЖ

D. мероприятия:

1. проверьте, чтобы защелка и распределительный кран были открыты

2. промойте вентрикулярный катетер небактериостатическим р-ром (т.н. р-р без консерванта) - не более 1,5 мл под очень небольшим давлением. NB: при повышенном ВЧД податливость мозга очень низкая и даже небольшой дополнительный объем вызывает очень существенное повышение ВЧД

a) если нет обратного поступления жидкости, то вероятнее всего катетер забит детритом или сгустком. Если известно, что желудочки находятся в почти спавшемся состоянии, то с катетером все может быть в порядке и через некоторое время ЦСЖ начнет поступать по катетеру. В противном случае катетер не функционирует и, если катетер и мониторинг все еще требуются, то необходимо установить новый катетер (если состояние желудочков неизвестно, то сначала стоит сделать КТ)

2. падение кривой ВЧД

A. возможные причины:

1. закупорка катетера проксимальнее измерительного прибора: см. выше

2. катетер вышел из желудочка: ЦСЖ не поступает

3. воздух в системе:

a) мероприятия: дайте возможность ЦСЖ вытеснить воздух из системы

b) внимание: не выводите большое количество ЦСЖ (это может привести к закупорку катетера, возникновению СДГ и т.д.). Не вводите жидкость, чтобы воздух не попал в мозг

 

Дополненительные сведения по мониторингу ВЧД

Существует ряд экспериментальных методик мониторинга; некоторые из них не являются широко доступными. К таковым относятся измерение МК по КТ с усилением ксеноном (для определения регионального МК), позитронно-эмиссионная томография и др. Некоторые из этих методик описаны ниже.

 

Мониторинг газового состава в яремной вене

Определение насыщения кислородом венозной крови, взятой из луковицы яремной вены (SJO2), используется в дополнение к мониторингу ВЧД, чтобы иметь более детальную информацию о перфузии мозга. Для этого необходимо периодическое взятие повторных проб, т.к. для существующих систем постоянного мониторинга характерны значительные артефакты, а одиночные измерения мало информативны из-за выраженных колебаний показателей78. Плохие исходы иногда бывают и при нормальных показателях (SJO2 >50%). Однако, в основном они наблюдаются, если венозная десатурация (<50%) подтверждается повторными анализами, или если она очень выраженная или носит длительный характер79,80. Выявление продолженной десатурации требует быстрой оценки возможной корректируемой патологии: перегиб яремных вен, неправильное положение катетера, ЦПД <60, вазоспазм, хирургически значимый очаг в ГМ, PaCO2<28 мм рт. ст.

Также иногда используется определение разницы в содержании кислорода между артериальной и венозной (из яремной вены) кровью (AVdO2)81. AVdO2>9 мл/дл (объемные %) указывает на глобальную ишемию мозга82,83, в то время как величина <4 мл/дл является признаком церебральной гиперемии78 («избыточная перфузия» превышает метаболическую потребность мозга83).

 

Коррекция ВЧД

В этом разделе приводится общий протокол лечения подтвержденной (иногда клинически предполагаемой) ВЧГ. Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в основном соответствуютА публикации в Journal of Neurotrauma84. Данные протокола представлены в табл. 24-19 (подробности Мер по снижению ВЧД см. ниже).

А рекомендуется ознакомиться с текстом публикации, чтобы представлять себе процесс выработки этих указаний и понимать разницу между тем, как там определены стандарты, рекомендации и варианты лечения.

 

Табл. 24-19. Меры по контролю внутричерепной гипертензии*

Цели: поддержание ВЧД <20 мм рт. ст. и ЦПД ≥60 мм рт. ст.

Мероприятие Обоснование
Общие меры (должны использоваться регулярно)
Поднимите головной конец кровати на 30-45º Уменьшает ВЧД за счет улучшения венозного оттока, но также уменьшает среднее каротидное давление → не возникает изменений МК
Следите, чтобы шея была в прямом положении, избегайте тугих завязок на эндотрахеальной трубке Пережаие яремных вен повышает ВЧД
Избегайте гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст.) · нормализуйте ОЦК · при необходимости используйте прессорные амины
Контролируйте гипертензию (если она имеется) · используйте нитропруссид, если нет тахикардии · если есть тахикардия, используйте бета-блокатор (лабеталол, эсмолол и т.п.) · избегайте избыточного снижения АД → гипотонии
Избегайте гипоксии (рО2<60 мм рт. ст.) (следите за проходимостью дыхательных путей и адекватной оксигенацией) Гипоксия может вызывать дальнейшую ишемию мозга
Вентилируйте до нормокапнии (рСО2 = 35-40 мм рт. ст.) Избегайте профилактической гипервентиляции (см. с.651)
Легкая седация: кодеин 30-60 мг в/м каждые 4 ч при необходимости Тоже, что и глубокая седация (см. ниже)
КТ без контраста при проблемах с ВЧД† Исключите хирургическую патологию
Специальные меры для лечения ВЧГ (проводятся до получения эффекта при подтверждении сохраняющейся гипертензии)
Глубокая седация (напр., фентанил 1-2 мл или сульфат морфина 2-4 мг в/в каждый ч) и/или релаксанты (напр., векуроний 8-10 мг в/в) Снимает повышенный симпатический тонус и гипертензию, вызванную движениями, напряжением мышц брюшной стенки и т.д.
Выведите 3-5 мл ЦСЖ, если имеется внутрижелудочковый катетер Уменьшает внутричерепной объем
Маннитол 0,25-1 г/кг каждые 6 ч; увеличьте дозу, если гипертензия сохраняется и осмолярность плазмы ≤320 (NB: если имеется гиповолемия или гипотензия, то этот этап следует пропустить) Увеличивает объем плазмы, увеличивает осмотическое давление плазмы, что приводит к оттоку жидкости из мозга, а также может улучшить реологические свойства крови
Гипервентиляция до рСО2 = 30-35 мм рт. ст. Выводит СО2 → ↓МК → ↓ВЧД
Если ВЧГ сохраняется, следует подумать о проведении КТ без контраста† и ЭЭГ‡. Переходите к «второй линии» терапии (см. с.651)

* подробности см. в тексте (начиная со с.650). По мере снижения ВЧГ, постепенно отменяйте лечение

† если ВЧГ сохраняется, или особенно при резком необоснованном повышении ВЧД или если ВЧД перестало поддаваться корректировке, которая до этого была возможна, следует серьезно подумать о проведении повторной КТ для исключения хирургической патологии, напр., гематомы (СДГ, ЭДГ или ВМГ) или ГЦФ

‡ЭЭГ позволяет исключить субклинический эпилептический статус, который является редкой причиной продолженной ВЧГ

 

Приведенные дозы являются средними дозами для взрослых, если не указаны в мг/кг. Лечение можно назначить еще до установки датчика, если имеется резкое ухудшение неврологического статуса или клинические признаки ВЧГ, но для продолжения лечения необходимо подтверждение сохраняющейся гипертензии.

Для лечения сохраняющейся ВЧГ следует перейти к «второй линии» терапии (см. с.651).

Дополнительные меры, которые могут быть использованы для лечения острого подъема ВЧД, приведены в табл. 24-20.

 

Табл. 24-20. Лечебные мероприятия при остром подъеме ВЧД*

Мероприятие Обоснование
Проверьте проходимость дыхательных путей, положение головы и т.п. (см. общие меры в таб. 24-19). При сохраняющейся гипертензии или внезапном ее возникновении следует подумать о проведении КТ без контраста  
Убедитесь, что пациент седатирован и обездвижен (см. табл. 24-19) (см. табл. 24-19)
Выведите 3-5 мл ЦСЖ, если имеется внутрижелудочковый катетер Уменьшает внутричерепной объем
Маннитол† 1 г/кг в/в единоразово ↑ объем плазмы → ↑МК → ↓ВЧД, ↑ осмолярность плазмы → ↓ количество жидкости в мозге
Гипервентиляция мешком Ambu® (поддерживайте рСО2 >25 мм рт. ст.) Выводит СО2 → ↓МК → ↓ВЧД. Внимание: из-за пониженного МК, нельзя проводить более нескольких минут (см. с.651)
Пентобарбитал‡ 100 мг медленно в/в или тиопентал 2,5 мг/кг в течение 10 мин Седация, ↓ВЧД (NB: вызывает депрессию миокарда → ↓среднего АД), лечение судорог, возможно нейропротекторное действие

* мероприятия по коррекции ВЧД, относящиеся к более продолжительному лечению, см. таб. 24-19 выше или с.650

† если имеется гипотензия, уменьшение ОЦК или осмолярность плазмы >320 мосм/л, то пропустите этот этап и переходите к гипервентиляции

‡ доступность пентобарбитала в США снизилась, поэтому может потребоваться замена другими седативными препаратами, см. с.654

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.