Осложнения мониторинга ВЧД

Осложнения различных видов датчиков приведены в табл. 24-18⁴³.

1. инфицирование: см. ниже

2. кровоизлияние⁴³: общая частота 1,4% для всех датчиков (подробности см. таб. 24-18). Риск образования большой гематомы, требующей удаления ≈0,5%^64,67

3. неправильная работа или закупорка: для устройств, работающих на передаче давления жидкостью, более высокая частота окклюзий наблюдается при ­ ВЧД >50 мм рт. ст.

4. неправильное положение датчика: внутрижелудочковые катетеры в 3% случаев требуют оперативного перемещения в другое положение

Табл. 24-18. Частота осложнений для разных видов датчиков ВЧД

* в некоторых исследованиях это считается инфицированием, но без четкого разграничения между клинически проявляющейся инфекцией и простым обсеменением датчика

Инфицирование при мониторинге ВЧД

Единого мнения по использованию АБ с профилактической целью при проведении мониторинга ВЧД нет. Адекватного рандомизированного клинического исследования не было проведено⁶⁸ (72% ответивших на опрос используют профилактическое введение антибиотиков). Бактериальное обсеменение датчиков встречается намного чаще, чем клинически выраженное инфицирование (вентрикулит, менингит). Частота колонизации приведена в табл. 24-18. Лихорадка, лейкоцитоз и плеоцитоз ЦСЖ не имеют большого значения для предсказания инфицирования (более полезным может быть выделение культуры микроорганизмов из посевов ЦСЖ).

Факторы риска^66,69:

1. ВМК с распространением на желудочки

2. ВЧД >20 мм рт. ст.

3. продолжительность мониторинга: в одном исследовании было показано, что при продолжительности мониторинга >5 д, риск инфицирования увеличивается (к 11 дню риск составил 42%)^67,69; поэтому было рекомендовано менять катетеры каждые 5 д. Недавний анализ⁶⁶ показал, что в течение первых 10-12 д имеется нелинейное повышение риска, после этого срока частота быстро падает; особого уменьшения частоты инфицирования у пациентов, которым проводили профилактическую смену датчиков в срок ≤5 д, не было отмечено

4. н/х операция: включая вмешательства по поводу вдавленных переломов свода черепа

5. промывание системы

6. другие инфекции: септицемия, пневмония

Факторы, не влияющие на частоту инфицирования:

1. установка внутрижелудочкого катетера в нейро-БИТ, а не в операционной

2. предыдущие катетеризации желудочков

3. дренаж ЦСЖ

4. использование стероидов

Лечение при инфицировании: если возможно, то следует удалить датчик (если требуется продолжить мониторинг, то следует подумать об установке другого датчика в новом месте) и провести адекватную терапию антибиотиками.

Типы датчиков

1. внутрижелудочковый катетер: или т.н. наружный вентрикулярный дренаж (НВД), соединенный с наружним датчиком давления трубкой, заполненной жидкостью. Является стандартом, по которому тестируют другие датчики (см. также Внутрижелудочковый катетер ниже)^А

^А в данном пункте не обсуждаются внутрижелудочковые катетеры, в которые вмонтированы фиброоптические или деформационные датчики

A. преимущества:

1. относительно низкая стоимость

2. кроме измерения давления можно осуществлять выведение ЦСЖ с лечебной целью

3. его можно рекалибровать, чтобы уменьшить погрешность измерения

B. недостатки:

1. может быть трудно установить в сдавленный или смещенный желудочек

2. закупорка столба жидкости (напр., сгустком крови) может быть причиной ошибок

3. требуются некоторые усилия для измерения и поддержания его работы (напр., см. Проблемы внутрижелудочковой катетеризации, с.646 и Решение проблем внутрижелудочковой катетеризации, с.647)

4. датчик должен находиться в постоянном фиксированном положении относительно головы больного (и соответственно перемещаться при подъеме или опускании головного конца кровати)

2. интрапаренхиматозный датчик (напр., Camino labs или Honeywell/Phillips^70,71): аналогичен внутрижелудочковому катетеру, но более дорогостоющий. В некоторых случаях может наблюдаться погрешность измерения^72,73, а в некоторых – нет⁷⁴

3. менее точные датчики

A. субарахноидальный винт («болт»): риск инфицирования 1%, повышается после 3 д. При ­ ВЧД (когда показания наиболее важны) поверхность мозга может перекрывать просвет → неправильные показания (обычно меньшим, чем на самом деле, при этом может сохраняться ≈ нормальная форма кривой давления)

B. субдуральный: можно использовать катетер, заполненный жидкостью (напр., Cordis Cup катетер), либо катетер с фиброоптическим или деформационным датчиком

C. эпидуральный: можно использовать катетер, заполненный жидкостью, либо катетер с фиброоптическим датчиком (напр., Ladd fibrooptic). Точность измерений сомнительная

D. у младенцев можно пользоваться открытым передним родничком:

1. фонтанометрия⁷⁵: по-видимому, не очень точный метод

2. методика планирования: может использоваться в подходящей ситуации (а именно, если родничок западает в вертикальном положении ребенка и становится выпуклым, когда голова расположена горизонтально или опущена) для измерения ВЧД с точностью до 1 см H₂O⁵⁹. Ребенка кладут на спину и определяют состояние родничка при подъеме и опускании головы. Когда родничок находится в плоском состоянии, ВЧД равно атмосферному давлению. ВЧД (в см H₂O) равняется расстоянию между передним родничком и точкой, где венозное давление равно нулю (для лежащего младенца это обычно соответствует середине ключицы). Если при вертикальном положении головы передний родничок не западает, то пользоваться этим методом нельзя, т.к. либо ВЧД превышает расстояние между передним родничком и точкой нулевого венозного давления либо скальп является слишком толстым

Для перевода мм рт. ст. в см H₂O пользуются ур-ниями 24-2 и 24-3.

1 мм рт. ст. (торр) = 1,36 см H₂O Ур-ние 24-2

1 см H₂O = 0,735 мм рт. ст. (торр) Ур-ние 24-3

Поиск по сайту: