Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Внутричерепная гипертензия



Внутричерепное давление (ВЧД)

Общая информация о внутричерепном давлении

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) и мозговая ауторегуляция

Вторичные мозговые повреждения (т.е. после первоначальной травмы) связывают, по крайней мере частично, с ишемией мозга (см. Вторичные повреждения, с.627). Критическим параметром для функционирования и сохранности мозга на самом деле является не столько само ВЧД, сколько адекватность мозгового кровотока (МК) потребности мозга в О2 для обеспечения необходимого уровня метаболизма (обсуждение МК см. с.736). МК трудно определить количественно, он требует постоянного прикроватного мониторинга с помощью специального оборудования56. Однако, как показано в ур-нии 24-1, МК зависит от ЦПД, которое связано с ВЧД и доступно простому измерению.

 

ЦПД = САД* - ВЧД Ур-ние 24-1

 

* среднее АД (САД), на самом деле необходимо знать среднее давление в сонных артериях, которое можно считать примерно равным САД, когда датчик калиброван в нулевое положение на уровне ≈ соответствующем отверстию Монро57.

{По мере ­ ВЧД, ЦПД ¯ при каждом конкретном значении среднего АД.} Нормальное ЦПД для взрослого >50 мм рт. ст. Церебральная ауторегуляция представляет собой механизм, благодаря которому значительные изменения АД приводят к незначительным изменениям МК. Благодаря ауторегуляции нарушения МК происходят только после падения ЦПД ниже 40 мм рт. ст. {У пострадавших с ЧМТ, в связи с повышенным сосудистым сопротивлением в мозге, рекомендуется поддерживать ЦПД≥70 мм рт. ст.27. Это следует делать как путем контроля ВЧД, так и поддержания САД43 (ни в одном исследовании не было показано отрицательного эффекта нормализации ОЦК или индуцированной гипертензии с целью обеспечения ЦПД≥70 мм рт. ст. на ВЧД, кол-во осложнений и летальность).}

Относительно недавно было показано, что у пациентов с ЧМТ ­ ВЧД >20 мм рт. ст. может быть более опасным, чем изменения ЦПД (особенно пока ЦПД остается >60 мм рт. ст.58) (высокие показатели ЦПД не предохраняют от значительных подъемов ВЧД17).

 

Внутричерепное давление

Упрощенные представления о ВЧД (поскольку имеются различные модели, которые не являются достаточно точными):

1. в соответствии с измененной гипотезой Монро-Келли сумма внутричерепных объемов крови, мозга, ЦСЖ и других компонентов (напр., опухоли, гематомы) является постоянной величиной и поэтому увеличение одного из компонентов должно или вызывать соответствующее уменьшение объемов других компонентов или повышение давления

2. эти компоненты находятся в нерастяжимом, герметичном черепе

3. в полости черепа давление распределяется равномерно

 

Нормальное ВЧД

Нормальная величина ВЧД колеблется в зависимости от возраста. Для детей этот показатель точно не установлен. Основные параметры приведены в табл. 24-15.

 

Табл. 24-15. Нормальные показатели ВЧД

Возрастная группа Нормальные величины (мм рт. ст.)
Взрослые и большие дети* <10-15
Маленькие дети 3-7
Доношенные младенцы† 1,5-6

* возрастная граница перехода от «маленьких» к «большим» детям не определена

† у новорожденных может быть субатмосферным59

 

Внутричерепная гипертензия

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) при травме может быть вызвана любыми из следующих причин (или их комбинациями):

1. отек мозга

2. полнокровие: нормальная реакция на ЧМТ60. Возможно, оно связано с вазомоторным параличом (отсутствие мозговой ауторегуляции). Может быть более важным для ­ ВЧД, чем отек16 (см. с.648)

3. травматические объемные образования

4. эпидуральная гематома (ЭДГ)

5. субдуральная гематома (СДГ)

6. внутримозговое кровоизлияние (ВМК) (геморрагический ушиб)

7. инородное тело (напр., пуля)

8. вдавленный перелом свода черепа

9. ГЦФ в результате окклюзии путей циркуляции или абсорбции ЦСЖ

10. гиповентиляция (вызывает гиперкапнию → вазодилятации)

11. ­ системного АД

12. тромбоз венозного синуса

13. повышение мышечного тонуса и прием Вальсальвы в результате возбуждения или вынужденной позы

14. продолженные посттравматические судороги (эпилептический статус)

 

Иногда на 3-10 д после травмы наблюдается вторичное повышение ВЧД, которое может быть связано с худшим прогнозом61. Возможные причины этого:

1. отсроченное формирование гематомы

2. отсроченная ЭДГ: см. с.661

3. отсроченная острая СДГ: см. с.664

4. отсроченное травматическое внутричерепное кровоизлияние36 (или геморрагический ушиб) с перифокальным отеком: обычно у пожилых пациентов, может вызвать внезапное ухудшение. Может быть достаточно большим, чтобы потребовалось хирургическое удаление (см. с.660)

5. церебральный вазоспазм62

6. тяжелый респираторный дистресс-синдром у взрослых с гиповентиляцией

7. гипонатремия

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.