Схема интенсивной терапии при ОРДСВ

Примечания:

* Оксигенотерапия ингаляционно применяется для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (показатель SaO₂, как правило, поддерживают выше 90%). Для снижения риска токсического действия кислорода следует поддерживать его фракционную концентрацию во вдыхаемом воздухе (FiO₂) не выше 60%. Если FiO₂ невозможно снизить ниже 60%, то используют положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Показания для назначения ИВЛ и ПДКВ – 3 и 4 стадии ОРДСВ. ПДКВ используют не для лечения ОРДСВ, а в качестве метода, снижающего FiO₂. ПДКВ не уменьшает отек легких, поэтому его не следует назначать на ранних стадиях ОРДСВ и для его профилактики. ПДКВ может привести к пневмотораксу.

** Ингаляции газа оксида азота (II) приводят к снижению давления в малом круге кровообращения и уменьшению проницаемости легочных капилляров.

Основные группы препаратов, используемые при ОРДСВ

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

Вариант № 1

I. Укажите изменения показателей крови при острой печеночной недостаточности:

1) лейкопения, увеличение СОЭ, динамические снижение уровня общего билирубина и повышение активности АЛТ и АСТ;

2) нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, тромбоцитопения, диспротеинемия, билирубин-трансаминазная диссоциация (повышение общего билирубина с нарастанием свободной фракции, динамическое снижение активности АЛТ и АСТ), уменьшение содержания холестерина, увеличение МНО;

3) лимфоцитоз, замедление СОЭ, гипербилирубинемия с преимущественным повышением прямой фракции, увеличение активности АЛТ и АСТ, повышение показателя тимоловой пробы.

II. Укажите основные психоневрологические признаки острой печеночной энцефалопатии (кома I):

1) полная потеря сознания, арефлексия, отсутствие реакции на любые раздражители;

2) отсутствие сознания при сохранении реакции на сильные раздражители, симптом “плавающих” глазных яблок, приступообразные клонические судороги, гиперрефлексия, патологические рефлексы, недержание мочи;

3) спутанное сознание, апатия, дезориентация во времени и пространстве, дискоординация движений, двухсторонний астериксис.

III. Укажите характерные клинические признаки массивного некроза печени при острой печеночной недостаточности:

1) уменьшение размеров печени (“симптом пустого подреберья”), болезненность в области правого подреберья, “печеночный запах”, признаки геморрагического синдрома;

2) гепатомегалия с плотностью края при пальпации, признаки портальной гипертензии, ладонная эритема, усиленный венозный рисунок на животе;

3) гепатомегалия, симптом Курвуазье, большие суточные изменения температуры тела.

IV. Рецепт: реополиглюкин.

Вариант № 2

I. Температура тела при III степени ИТШ:

1) близка к норме;

2) снижена;

3) 38-39°С.

II. Укажите необходимую дозу преднизолона при II степени ИТШ:

1) 4-5 мг/кг массы тела;

2) 10-15 мг/кг массы тела;

3) 15-20 мг/кг массы тела.

III. Шоковый индекс при I степени ИТШ:

1) 0,7-1,0;

2) 1,0-1,4;

3) 1,5 и более.

IV. Рецепт: апротинин.

Вариант № 3

I. Объективным показателем степени обезвоживания при холере является:

1) индекс гематокрита;

2) частота дыхания;

3) частота пульса.

II. Для внутривенной регидратации больных холерой применяют:

1) “Цитроглюкосолан”;

2) “Квартасоль”;

3) реополиглюкин.

III. Показаниями к применению глюкокортикостероидов у инфекционных больных являются следующие состояния, кроме:

1) инфекционно-токсического шока;

2) отека-набухания головного мозга;

3) обезвоживания III степени.

IV. Рецепт: “Трисоль” (масса тела больного – 60 кг; IV степень обезвоживания).

Вариант № 4

I. Основным звеном патогенеза ОРДСВ является:

1) отек легких на фоне острого воспалительного процесса в результате повышения проницаемости и повреждения альвеолярно-капиллярных мембран;

2) отек легких вследствие повышения капиллярного давления в легочных капиллярах;

3) сдавление капилляров, венул и артериол в результате увеличения объема остаточного воздуха в легких и развития эмфиземы.

II. Укажите опорные дифференциально-диагностические признаки истинного крупа при дифтерии:

1) постепенное начало в течение нескольких дней, признаки интоксикации и лихорадка, сухой кашель (часто беззвучный), появление стойкой охриплости или афонии, иногда – наличие пленчатых налетов на миндалинах;

2) острое начало, чаще ночью, признаки интоксикации и лихорадка, громкий лающий кашель, преходящая осиплость голоса, гиперемия слизистой ротоглотки;

3) внезапное начало на фоне полного здоровья, отсутствие лихорадки, признаков интоксикации и катаральных симптомов, сухой приступообразный кашель.

III. Назовите основные мероприятия и препараты, которые используют для интенсивной терапии при субкомпенсированной стадии (II) вирусного крупа в условиях стационара:

1) дексаметазон (или преднизолон), дротаверин, эуфиллин, ингаляции амброксола (или ацетилцистеина) и увлаженной кислородо-воздушной смеси;

2) дексаметазон (или преднизолон), инфузионная терапия, гептрал, гепа-мерц, лактулоза, диета;

3) инфузионная терапия, лазикс, гордокс (или контрикал), преднизолон, антибиотикотерапия, добутамин, ИВЛ.

IV. Рецепт: противодифтерийная сыворотка (при распространенной дифтерии гортани).

Вариант № 5

I. Укажите, что присходит в фазу декомпенсации при формировании геморрагического шока на выброс стресс-гормонов (АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдостерон, глюкагон):

1) олигоанурия;

2) истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность;

3) нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции.

II. Укажите, какой дефицит ОЦК имеет место при III степени геморрагического шока:

1) 25-45%;

2) 15-30%;

3) более 50%.

III. Укажите, какой фактор не имеет значения в развитии ДВС-синдрома:

1) истощение противосвертывающей системы гемостаза;

2) циркуляция значительного количества активизированных факторов свертывания крови;

3) лечение антикоагулянтами.

IV. Рецепт: гепарин.

Вариант № 6

I. Укажите правильное определение анафилактического шока:

1) это неспецифическая ответная реакция организма на внедрение в кровь токсических веществ, распадающихся в сосудистом русле бактерий и/или их токсинов, с развитием декомпенсированной полиорганной недостаточности;

2) это гиперчувствительность замедленного типа, возникающая при попадании в организм антигена;

3) это гиперчувствительность немедленного типа, возникающая при повторном введении в организм аллергена.

II. Укажите оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов при анафилактическом шоке:

1) 3:1;

2) 1:3;

3) 2:1.

III. Укажите, в какие сроки можно вводить антигистаминные препараты при анафилактическом шоке:

1) до восстановления гемодинамики;

2) последовательность не имеет значения;

3) после восстановления гемодинамики.

IV. Рецепт: супрастин для инъекций.

Вариант № 7

I. Укажите основной механизм в патогенезе ОНГМ:

1) цитотоксический;

2) гидростатический;

3) осмотический.

II. Укажите симптомы, не характерные для II степени ОНГМ:

1) психомоторное возбуждение;

2) гиперемия и потливость лица;

3) узкие зрачки и спонтанный нистагм.

III. Укажите, какой раствор не используют для инфузионной терапии ОНГМ:

1) 5% раствор глюкозы;

2) 40% раствор глюкозы;

3) “Квартасоль”.

IV. Рецепт: фуросемид.

Вариант № 8

I. Укажите критерий декомпенсированного дегидратационного шока при острых кишечных инфекциях:

1) АД ниже 50% нормы или не определяется;

2) периоды апноэ;

3) гипертермия.

II. Первичная регидратация взрослых больных холерой с обезвоживанием III и IV степеней должна продолжаться в течение:

1) 30 минут;

2) 1,5-2 часов;

3) 4 часов.

III. Укажите объем инфузии у больных острыми кишечными инфекциями, осложненными декомпенсированным дегидратационным шоком:

1) 100-120 мл/кг массы тела;

2) 50-70 мл/кг массы тела;

3) 10-20 мл/кг массы тела.

IV. Рецепт: “Дисоль” (в качестве компонента регидратационной терапии).

Вариант № 9

I. Выберите характеристику нервно-психического статуса при II степени ИТШ:

1) прострация, анестезия, судороги, спутанность сознания;

2) сознание ясное, заторможенность, гипестезия;

3) сознание ясное, эйфория, тревога, двигательное беспокойство, гиперестезия.

II. Температура тела при II степени ИТШ:

1) близка к норме;

2) снижена;

3) 38-39°С.

III. Выберите характеристику пульса при II степени ИТШ:

1) ритмичный, слабого наполнения, >100 ударов в минуту;

2) нитевидный, возможная аритмия, может быть >140 ударов в минуту;

3) ритмичный, удовлетворительного наполнения.

IV. Рецепт: добутамин.

Вариант № 10

I. Выберите симптомы, характерные для вклинения мозга:

1) апноэ;

2) гипертермия;

3) патологические рефлексы.

II. Укажите, какие электролитные нарушения характерны для ОНГМ:

1) снижение в плазме и повышение в эритроцитах уровня Nа⁺;

2) повышение в плазме и эритроцитах уровня К⁺;

3) повышение в эритроцитах и снижение в плазме уровня К⁺.

III. Отек невроцитов и глиальных клеток и спавшиеся капилляры наблюдаются:

1) в белом веществе мозга;

2) в сером веществе мозга;

3) в белом и сером веществе мозга.

IV. Рецепт: дексаметазон.

Эталоны рецептов

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

У больного С., 26 лет (масса тела – 60 кг), при введении противодифтерийной сыворотки появились крупная обильная сыпь на коже лица и туловища, тотальный цианоз, ощущения холода и нехватки воздуха, прострация и судороги. Сознание спутанное. Резко выраженная одышка (ЧДД – 40 в минуту). Пульс – 140 ударов в минуту, нитевидный. АД – 50/0 мм рт. ст. Анурия.

1. О каком шоке следует думать? Определите степень шока.

2. Неотложные мероприятия (с учетом степени шока)?

Задача № 2

При введении противостолбнячной сыворотки у больной Т., 45 лет (масса тела – 70 кг) появились элементы крупной сыпи на коже лица и верхней половины туловища, похолодание кистей и стоп, бледность, цианоз губ и ногтей. Сознание ясное, эйфория, тревога, двигательное беспокойство, гипе­рестезия. ЧДД – 25 в минуту. Пульс – 110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/80 мм рт. ст. Диурез сохранен.

1. О каком шоке можно думать? Определите степень шока.

2. Неотложные мероприятия (с учетом степени шока)?

Задача № 3

К больному В., 55 лет, вызвана “скорая помощь”. Заболел остро в 5 часов утра, когда появились частая рвота, жидкий обильный стул более 20 раз, схваткообразные боли в животе, слабость, озноб и повышение температуры тела до 39°С. К приезду “cкорой помощи” у больного возникли судороги в мышцах ног, терял сознание. Стул при осмотре жидкий, зловонный.

Состояние тяжелое, акроцианоз, тургор тканей снижен. В легких - везикулярное дыхание, ЧДД – 28 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс слабого наполнения, едва прощупывается, частый. АД не определяется. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, вздут, урчит при пальпации во всех отделах, явлений раздражения брюшины нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с двух сторон. Не мочился. Менингеальных знаков нет. После начала интенсивной регидратационной терапии в машине “скорой помощи” сознание к больному вернулось. Доставлен в инфекционный стационар, где продолжалось лечение и проведены лабораторные исследования: рН – 7,37, рСО2 – 29 мм рт. ст., SB – 16,5 ммоль/л, ВЕ – 8 ммоль/л, гематокрит – 57%, калий плазмы – 3,2 ммоль/л, натрий плазмы – 115 ммоль/л.

1. Поставьте диагноз.

2. Дайте оценку показателям КОС и электролитного обмена.

3. Предложите план лечения (масса тела больного – 80 кг).

Задача № 4

В инфекционный стационар поступила больная А., 18 лет, в тяжелом состоянии, заторможена, температура тела – 37,0°С, с менингеальными явлениями и синдромом Уотерхауза-Фридериксена.

Объективно: резкая бледность, акроцианоз. Симптом белого “пятна” более 10 сек. Геморрагическая сыпь крупная, обильная, с некрозами. Множественные кровоизлияния в слизистые глаз. Нервно-психический статус: сознание ясное, заторможена, гипестезия. АД – 60/30 мм рт. ст., пульс – 110 ударов в минуту, слабого наполнения. Выраженная одышка. Олигурия.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Объем неотложных терапевтических мероприятий (учитывая массу тела пациентки 60 кг)?

Задача № 5

Больной В., 43 лет (масса тела – 60 кг), поступил в инфекционный стационар с диагнозом: Ку-лихорадка, острое течение, тяжелой степени тяжести. Были выявлены следующие анамнестические, субъективные и объективные данные. За 10 дней до начала заболевания пациент удалил из правой подмышечной области присосавшегося клеща (в это время В. находился в Алтайском крае). Острое начало болезни с подъемом температуры тела до 39,8ºС, упорные головные и мышечные боли, снижение аппетита. Пульс – 65 ударов в минуту. АД – 110/60 мм рт. ст. Наличие розеолезно-папулезной сыпи, занимающей всю поверхность тела, включая кожу ладоней и подошв (сыпь появилась на 6 день заболевания), первичный аффект с регионарным лимфаденитом. Через 3 дня состояние не улучшилось.

Данные коагулограммы: фибриноген (по Рутберг) – 6,5 г/л, АЧТВ – 50 с, тромбоциты – 180 Г/л, МНО – 0,8, АТ III – 80%, ВСК – 5 минут, ПДФ-тест – отрицательный.

1. О каком осложнении можно думать? Определите стадию данного осложнения.

2. Неотложная терапия?

Задача № 6

Больной Т., 41 года (масса тела – 70 кг), поступил в инфекционную клинику. Заболел 3.09 остро, температура тела – 39,8°С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и животе с первого дня болезни, плохой сон и отсутствие аппетита. 9.09. состояние больного ухудшилось, стал вялым и заторможенным. При осмотре – гиперемия кожи лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки и спине – обильная петехиальная сыпь, в местах инъекций – обширные кровоподтеки, кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких – везикулярное дыхание. Пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный, мягкий. АД – 110/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание в поясничной области резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2 100 мл жидкости, выделил 150 мл мочи. Данные эпидемиологического анамнеза: в течение последнего месяца находился в сельской местности в Калининградской области, отмечал наличие грызунов. 12.09 появился стул черного цвета. 13.09 состояние тяжелое: заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз, олигурия. Пульс – 145 ударов в минуту. АД – 55/20 мм рт. ст. Гемоглобин – 50 г/л. Фибриноген (по Рутберг) – 1,5 г/л, АЧТВ – 70 сек., тромбоциты – 60 Г/л, ВСК – 20 минут, МНО – 2,1, АТ III – 40%, ПДФ-тест – положительный.

1. О каком заболевании и осложнении можно думать?

2. Вычислите шоковый индекс Альговера и объем кровопотери.

3. Определите стадию ДВС-синдрома.

4. Неотложная терапия?

Задача № 7

К больной Р., 27 лет, няне детского сада, где зарегистрирована вспышка ОРВИ, вызвана “скорая помощь”. Врач обнаружил пациентку без сознания, на одежде были следы рвотных масс. По словам сотрудников, Р. пришла на работу с опозданием, сказала, что заболела гриппом, болят горло и голова, знобит. В медицинской комнате, куда отвели больную, она потеряла сознание. При осмотре: температура тела – 40,0°С, сознание отсутствует. Кожа влажная, цианотичная, на животе, груди, бедрах и ягодицах – геморрагическая сыпь и отдельные кровоизлияния звездчатой формы. Одышка, пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения, тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный. Выражена ригидность мышц шеи, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

С диагнозом “Грипп, отек головного мозга” отправлена в инфекционную больницу.

1. Согласны ли Вы с таким диагнозом?

2. План неотложных мероприятий?

3. Распишите дегидратационную терапию.

Задача № 8

Больная К., 36 лет, почувствовала себя плохо во время поездки на поезде. Обрати­лась в медпункт вокзала лишь на 4 день болезни. Начало заболевания острое, с озноба и появления боли в горле. Принимала какие-то таблетки, взятые у проводника. Улучшения не было. Осмотрена врачом медпункта: состояние довольно тяжелое, отек подкожной клетчатки шеи до ключицы. Рот от­крывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, резко отечна, особенно справа. Правая и левая миндалины, дужки, а также язычок и мягкое небо покрыты сплошным плотным блестящим налетом грязно-серого цвета. Пульс - 120 ударов в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Голос глухой, кашель беззвучный. Дыхание шумное, свистящее, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, ЧДД - 28 в минуту. Выражен цианоз носогубного треугольника.

1. Поставьте диагноз.

2. Подчеркните особенности данного случая.

3. Назначьте интенсивную терапию.

Задача № 9

20 декабря 2009 г. к больному А., 38 лет, был вызван участковый врач. Пациент жалуется на резкую слабость, кашель с мокротой розового цвета, боль в грудной клетке, высокую температуру тела, головную боль, ломоту в теле. Заболел остро 4 дня назад, когда появились озноб, лихорадка 38,8°С, головная боль, боли в мышцах, насморк и сухой сильный кашель, а затем стала выделяться мокрота слизистого характера. Через 3 дня состояние ухудшилось, усилился кашель, мокрота приобрела розовый цвет, нарастала слабость. Из анамнеза выяснено, что около недели назад жена заболела гриппом.

Объективно: состояние тяжелое. Беспокоен, пытается сесть в постели, кожа лица гиперемирована, цианоз губ, инъекция сосудов склер, яркая гиперемия слизистой глотки с единичными геморрагиями и зернистостью. Одышка до 48 в минуту. Мокрота в умеренном количестве, пенистая, кровянистая. Дыхание шумное, с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно выявляются участки притупления. В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы в большом количестве, особенно в нижнезадних отделах, а также ослабление дыхания в зонах притупления перкуторного звука. Пульс – 110 ударов в минуту. АД – 100/50 мм рт. ст. При госпитализации были получены следующие результаты инструментально-лабораторных исследований. Рентгенограмма органов грудной клетки: многоочаговые, множественные пятнистые инфильтраты в различных легочных полях, корни легких малоструктурны. В общем анализе крови: лейкоциты – 4,3 Г/л, лимфоциты – 20 %,тромбоциты – 100 Г/л.

1. Поставьте диагноз и приведите его обоснование. Укажите осложнение.

2. Назначьте неотложные лечебные мероприятия.

Задача № 10

Больная Т., 38 лет, госпитализирована в инфекционное отделение на 8 день заболевания. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. На 7 день пребывания в стационаре отмечено резкое ухудшение состояния.

При осмотре: пациентка заторможена, выполняет лишь прямые команды. Сухожильные рефлексы равномерно повышены. “Печеночный запах” изо рта. Интенсивная желтушность кожных покровов и склер, на коже туловища – геморрагии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс – 104 удара в минуту. Край печени не пальпируется.

В общем анализе крови: лейкоциты – 10,0 Г/л, СОЭ – 12 мм/час. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 326 мкмоль/л (прямой – 192, непрямой – 134), АЛТ – 80 Е/л, АСТ – 160 Е/л.

1. Определите стадию острой печеночной недостаточности.

2. Неотложная терапия?

Поиск по сайту: