4.4. Синдром несформированности фонематических представлений и метаязыковых навыков
В. Психопатологическая ось (ведущий психопатологический синдром)
1. Синдромы психического инфантилизма
2. Неврозоподобные синдромы
3. Психоорганический синдром
Г. Этиологическая ось ;
1. Конституциональная (наследственная) форма HP
2. Соматогенная форма HP
3. Церебрально-органическая форма HP
4. Форма HP смешанного генеза
5. Депривационно-психогенная форма HP
Д. Функциональная ось (степень дезадаптации)
1. Тяжесть речевых нарушений
I степень — легкие нарушения
II степень — нарушения средней тяжести
IIIстепень — тяжелые нарушения
2. Степень выраженности социально-психологической дезадаптации
а) Легкая
б) Средней тяжести
в) Тяжелая
Базовая оппозиция первого порядка, с которой начинается классификация, разделяет все виды недоразвития речи на три категории: первичные, вторичные и смешанные. Со времени работ В. К. Орфинской (1963), Р. Е. Левиной и Н. А. Никашиной (1968) считается целесообразным дифференцировать речевые расстройства на имеющие самостоятельное происхождение и те, что являются составной частью неречевых психических или сенсорных нарушений (умственной отсталости, тугоухости, шизофрении, детского аутизма и других) и причинно связаны с ними. Последние несут на себе отпечаток закономерностей, присущих этим заболеваниям, и в отрыве от них самостоя-тельного.значения не имеют. Однако следует подчеркнуть, что наличие у ребенка умственной отсталости или одного из других перечисленных выше заболеваний еще не означает, что все проявления речевой патологии у него носят вторичный характер. Если определенный лингвопатологический сим-птомокомплекс встречается как удетей с психическими расстройствами, так и у детей без этих психических заболеваний, то этот синдром является сопутствующим основному заболеванию и, вероятнее всего, обусловлен первич-
|ого дизонтогенеза. Например, синдром дизартрии мож« bi гречатьоя и
парциальном HP, И как СОСТПВНИЯ Ч V РЫ НИНИЧвСКОЙ картины ГОТЙЛЬНОГО
^Дизартрия» же как подкласс рубри) И «Парциальные формы ПНР» обо
.им только случаи нарушения формирования звуковой стороны речи ди-
апеского типа при сохранности остальных ЯЗЫКОВЫХ среДОТВ, Подобным
UOM обстоит дело с категоризацией нарушений психического развития у
и И одном случае у ребенка основным диагнозом может быть «специфиче-
г нарушение формирования навыка чтения» (дислексия). В другом —
оипой диагноз «легкая умственная отсталость», а сопутствующий —
пиром дислексии». Аналогично, в нашей классификации основной диаг-
о 1 отальное ПНР», «вторичное недоразвитие речи» или «недоразвитие речи
КI манного происхождения» должен быть дополнен указанием ведущих синд-
МОЦ. -
ным нарушением специфически речевых механизмов. Данный нариат доразвития речи является, по-видимому, первичным. Если же этот л и i и I тологический синдром является облигатным для данного заболевания, то if вомерно рассматривать его как вторичный.
Известно, что психическое заболевание оказывает патопластическое гяние на лингвопатологическую симптоматику. Многие первичные лип патологические симптомы и особенно синдромы, наблюдающиеся у дет)интеллектуальной или сенсорной недостаточностью, проявляются в ати ной форме. Меняется их качество или выраженность. Конкретное выр ние этого,атипизма зависит от того, о каких языковых уровнях и едини* идет речь. Например, у умственно отсталых детей замены звуков значите но более контекстуально зависимы, чем у детей с нормой интеллектуально развития. У них же аграмматизмы могут приобретать форму, которая обыч встречается только при моторной алалии: в значительном количестве встр чаются межпадежные замены. По нашим наблюдениям, у детей с ринолал ей лексико-грамматические нарушения отмечаются только в тех случа когда одновременно имеется интеллектуальная недостаточность. Множест подобных примеров доказывает, что онтогенез языковых способностей и р чевых навыков испытывает значительное влияние общекогнитивных факт ров. Поэтому среди детей с задержкой развития или недоразвитием речи к личественно преобладают смешанные формы. Примером может послужи параалалическая форма ТНР.
Деление на классы второго порядкаосновывается на разграничении парци» альных и тотальных форм первичного недоразвития речи. Данная дифференциация базируется на системной модели онтогенеза речевой деятельности. В одних клинических случаях мы наблюдаем дисфункцию всей речевой системы в целом. В других — наблюдаем слабость, дефицитарность одной-двух подсистем (например, звукопроизношения или реализации слоговой структуры или оперирования морфологическими элементами языка) при удовлетворительном функционировании системы в целом. Иначе говоря, как частный случай психического дизонтогенеза, недоразвитие речи может быть парциальным и тотальным (Ковалев В. В., 1985). После выделения трех типов (первичное, вторичное и смешанное недоразвитие речи) и двух видов (парциальное и тотальное HP) следующим шагом будет выделение разновидностей HP. Дальнейшим членением на подклассы станет выделение разных синдромальных вариантов или разновидностей парциального, тотального и смешанного видов недоразвития речи.
Некоторые из представленных в классификации вариантов парциального ПНР по названиям совпадают с традиционно выделяемыми в клинических классификациях (Ляпидевский С. С, Гриншпун Б. М., 1969, Гриншпун Б. М., 1989). Однако содержание, которое вкладывается в эти понятия в данном контексте, несколько отличается от того, что присуще вышеупомянутым классификациям. В них тип расстройства обозначается по ведущему лингвопатоло-гическому синдрому вне зависимости оттого, какая форма недоразвития речи имеет место, парциальная или тотальная. В нашей классификации данные клинические термины обозначают не синдром речевых нарушений, а тип психо-
Клинико-патогенетическая ось
Тотальное первичное недоразвитие речипредставлено в классификации ала-лическим его вариантом (АТНР) в форме моторной или сенсорной алалии. Как Судет показано ниже (в главах 6 и 8), лишь в этих (неосложненных) случаях можно бесспорно утверждать, что природа, механизмы недоразвития речи имс-• ЮТ первичный характер. То есть в основе аномального развития речи при этом Нежит неполноценность языковых механизмов экспрессивного (при моторной алалии) или импрессивного (при сенсорной алалии) уровней. Симптоматика первого из них полностью соответствует клинической картине неосложпеи-ИОЙ моторной алалии в узком понимании этого термина (Ковшиков В. А., 1985) или неосложненной сенсорной алалии (Трауготт Н. Н., Кайданова СИ., 1975). 'Отим формам тотального HP присущи типичная клиническая картина, определенный тип динамики, единообразные механизмы. В остальных случаях тотального недоразвития речи (обозначаемого в логопедической практике как «общее недоразвитие речи») природа и механизмы расстройства имеют сложный характер: вторичный или смешанный. Таксономическая рубрика «Вторичное недоразвитие речи»соотносится с теми состояниями, когда основной причиной нарушений развития речи является психическое недоразвитие (то есть умственная отсталость), периферические или еенсоневральные формы тугоухости или психическая депривация. Нельзя не отметить, что обоснование эти-опатогенетической основы этих форм речевого дизонтогенеза — весьма трудная задача в связи с их слабой изученностью в клиническом аспекте.
Недоразвитие речи смешанного происхожденияимеет сложную природу. Механизмы в таких случаях включают как первичные, так и вторичные компоненты.
Параалалический вариант тотального недоразвития речи ПТНР (несмотря на сходство термина с тем, который использует Ei Ф. Соботович, содержание у них существенно различается) — это сборная группа состояний недоразвития речи, имеющих сложный генез. Ее составляют случаи дизонтогенеза, где
' ,'<, I. Р Г. II I, I ' И 111 Л М 'KM W||ft|4/HM IIH)
клиническая картина образована сочетанием нескольких синдромов, в комп лексе создающих эффект тотального недоразвития речи. Среди наших пацр ентов мы наблюдали следующие комбинации: синдром артикуляционно диспраксии + синдром лексико-грамматического недоразвития, синдром а| тикуляционной диспраксии + задержка психического развития + вторична задержка лексико-грамматического развития, синдром дизартрии + задержк психического развития + вторичная задержка лексико-грамматического р;г вития, синдром ринолалии + задержка психического развития + вторичн; задержка лексико-грамматического развития. За каждым из перечислены), синдромов стоят присущие ему механизмы. Таким образом, патогенез пара-алалического варианта ТНР имеет полифакторную природу.
Клинические формы «недоразвития речи со сложным типом нарушения» пред ставляют собой довольно редкую категорию, когда сочетаются два разных rti механизму речевых нарушения. Например, сочетания моторной алалии и дизартрии, ринолалии и дизартрии.