Фонда социального страхования из временной потери трудоспособности,
Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины
03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406
Зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины
17 ноября в 2004 г. №1454/10053
Лицевая сторона
Заповнюється лікарем
і зберігається в закладі
охорони здоров’я
ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №....................
(відповідне підкреслити)
...........................................................................................................
(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного)
...........................................................................................................
(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)
Виданий ........................................................................ 20.......... р.
(число, місяць)
(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)
Діагноз первинний:
Діагноз заключний:
Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2, наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4, невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік).................................................................. – 10.
РЕЖИМ:
Відмітки про порушення режиму:
Підпис лікаря...................................................................
Перебував у стаціонарі
з..........................20.....р. по.........................20.....р.
Направлений у МСЕК ..................................20.....р.
Підпис голови ЛКК....................................................
Перевести тимчасово на іншу роботу
з............................20.....р. по.......................20.....р.
Підпис голови ЛКК..................................... М. П.
Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.
Висновок МСЕК........................................................
.....................................................................................
Підпис голови МСЕК...................................
М. П.
МСЕК
Видачу листка непрацездатності дозволяю:
Підпис головного лікаря.............................. М. П.
З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И
З якого числа
До якого числа включно
Посада і прізвище лікаря
Підпис та печатка лікаря
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
}
З
(число, місяць, рік)
(словами число і місяць)
Печатка закладу охорони здоров’я
СТАТИ ДО РОБОТИ
З
(словами число і місяць)
ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ
Видано новий листок непрацездатності (продовження) №................
.................................................
посада, прізвище
.................................................
підпис лікаря