Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства здравоохранения Украины

Министерства труда и социальной политики Украины

Фонда социального страхования из временной потери трудоспособности,

Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины

03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины

17 ноября в 2004 г. №1454/10053

Лицевая сторона

Заповнюється лікарем і зберігається в закладі охорони здоров’я ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.................... (відповідне підкреслити) ........................................................................................................... (прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) ........................................................................................................... (місце роботи: назва підприємства, установи, організації) Виданий ........................................................................ 20.......... р. (число, місяць) Серія ..............№............. ................................................... (прізвище лікаря)   № медичної карти ................... ................................................... (Підпис одержувача) К О Р І Н Е Ц Ь

Л І Н І Я В І Д Р І З У

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія............. .............

Печатка закладу охорони здоров’я
   
Чол. Жін.
відповідне підкреслити
 

Шифр

МКХ-10...........

(відповідне підкреслити)

................................................................................................................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий ............................................................................................................. 20.......... р.

(число, місяць)

.............................................................................................................................. Вік ..........

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

................................................................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

  Діагноз первинний: Діагноз заключний:
   

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2, наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4, невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
догляд (вік).................................................................. – 10.

 

  РЕЖИМ: Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря...................................................................
  Перебував у стаціонарі   з..........................20.....р. по.........................20.....р. Направлений у МСЕК ..................................20.....р.   Підпис голови ЛКК....................................................
Перевести тимчасово на іншу роботу з............................20.....р. по.......................20.....р. Підпис голови ЛКК..................................... М. П. Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.   Висновок МСЕК........................................................   .....................................................................................   Підпис голови МСЕК...................................
М. П. МСЕК

Видачу листка непрацездатності дозволяю:   Підпис головного лікаря.............................. М. П.

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И

  З якого числа До якого числа включно Посада і прізвище лікаря Підпис та печатка лікаря
  З   (число, місяць, рік)     (словами число і місяць)    
  З   (число, місяць, рік)     (словами число і місяць)    
  З   (число, місяць, рік)     (словами число і місяць)    
}

З   (число, місяць, рік)     (словами число і місяць)    
Печатка закладу охорони здоров’я

СТАТИ ДО РОБОТИ З (словами число і місяць) ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №................   ................................................. посада, прізвище   ................................................. підпис лікаря

 


Оборотная сторона

К СВЕДЕНЬЮ ВРАЧА

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.