 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
Лабораторні та інструментальні обстеження
НАЦІОНАЛЬНИЙ медичний університет Ім.о.о.бОГОМОЛЬЦЯ Кафедра загальної хірургії №1 Завідувач кафедри:____________________________ Викладач:____________________________________
МЕДИЧНА КАРТА № ________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО _________________________________________________
Студент(ка)_________курсу __________групи _____________________________________________ Початок курації_________ Кінець курації_________
Оцінка за написання історії хвороби _____________
Оцінка за захист історії хвороби _________________
Підпис викладача _____________________________
Київ - 2002 Кров на РВ взята ____________ Дата і час поступлення ____________ Педикульоз ___________ Кров на ВІЛ взята ___________ Дата і час виписки ________________ Короста ______________ Група крові ________________ Проведено ліжно-днів _____________ Вірусний гепатит _______ Резус-належнісь _____________ З внутрішнім лікарняним режимом ознайомлений (на) Види транспортування (на каталці, кріслі, може йти)
МЕДИЧНА КАРТА № _________ СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________________________________________________ 2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) __________________3. Стать _____________ 4. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити) __________________________________________________ 5. Місце роботи, професія або посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група)______________ 6. Ким направлений хворий __________________________________________________________________________ 7. Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями: так, ні через ________ годин після початку захворювання госпіталізований в плановому порядку (підкреслити). 8. Діагноз при направленні __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 9. Діагноз при поступленні __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 10. Діагноз клінічний _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Дата встановлення _________________ 11. Діагноз заключний клінічний основний __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ускладнення основного_______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ супутній ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Госпіталізований в поточному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити), всього___________ раз.
13. Хірургічні операції, метод знеболювання і післяопераційні ускладнення:
14. Інші види лікування (для хворих із злоякісними пухлинами – спеціальне лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапія, комплексне, паліативне, симптоматичне – підкреслити). 15. Побічна для ліків_________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 16. Відмітка про видачу листа непрацездатності: №______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№ №______________з_______________по_______________№_______________з______________по______________№ 17. Наслідок захворювання: виписаний з одужанням , з покращенням, без змін, з погіршенням, виписаний на поруки для психічних лікарень, переведений в іншу установу___________________________________________ Помер в приймальному відділенні, померла вагітна до 28 тижнів, після 28 тижнів, породілля. 18. Для застрахованих: працездатність відновлена повністю, знижена, тимчасово втрачена, постійно втрачена в зв’язку з даним захворюванням, з інших причин (підкреслити). 19. Для тих, хто поступає на експертизу – висновки ______________________________________________________ 20. Особливі відмітки:_______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Огляд на педикульоз _____________________________________________________________________________ - Огляд на коросту ________________________________________________________________________________ - Гемотрансфузії__________________________________________________________________________________ - Алергія________________________________________________________________________________________
Профогляд на онкологічні захворювання Шкіра___________________________________ Губа_____________________________________ Шлунок__________________________________ Кишечник________________________________ Підпис лікуючого лікаря__________________________ Пряма кишка______________________________ Матка____________________________________ Молочна залоза____________________________
Підпис завідувача відділення______________________ Дата_____________________________________ Підпис лікаря_____________________________ Дата і час огляду ___________________________________________________________________ Скарги (з деталізацією) ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Опитування по системах а) Серцево-судинна система: Біль в ділянці серця _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Дихання __________________________________________________________________________ Задишка_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Приступи ядухи____________________________________________________________________ Кровохаркання_____________________________________________________________________ Апетит____________________________________________________________________________ Спрага____________________________________________________________________________Печія_____________________________________________________________________________Відрижка__________________________________________________________________________ Біль в поперековій ділянці___________________________________________________________ Загальна кількість сечі за добу________________________________________________________ Набряки повік ______________________________Набряки на лиці_________________________ Настрій_____________________________Характер ______________________________________ Неприємні відчування в очах_________________________________________________________ Зниження слуху_________________________Біль у вухах_________________________________ Біль у суглобах, кістках, хребті _______________________________________________________ Спрага___________________________________Поліурія__________________________________
Анамнез захворювання ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вірусний гепатит_________________________Туберкульоз_______________________________ Загальний стан хворого______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________Товщина шкіряної складки____________________ Шийні__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Потиличні______________________________Надключичні______________________________ Підпахвові_______________________________Пахвинні________________________________ Пальпація грудної клітини___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Висота стояння верхівок легень________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ширина полів Креніга____________________________________________________________________________ Топографічна перкусія легень
При аускультації в легенях дихання _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Хрипи ___________________________________________________________________________________________ Крепітація________________________________________________________________________________________ Шум тертя плеври _______________________________________________________________________________ Пальпація ділянки серця_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Межі серці (відносна тупість)
Аускультація серця Тони _____________________________________________________________________________________________ Пульс ____________ уд. в 1 хв., ритмічний _________________________________________________________ Симетричність___________________________________________________________________________________ АТ ____________________мм.рт.ст.
Зів________________________________________________________________________________________________ Язик _____________________________________________________________________________________________ Огляд живота____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Пальпація живота ________________________________________________________________________________
Перистальтика _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Симптоми подразнення очеревини (які і де) _____________________________________________________
Печінка ___ пальпується: щільна горбиста; край: гострий тупий, нижче реберної дуги на______ Інші зміни в печінці ______________________________________________________________________________ Висота печінкової тупості____________________________________________________________ Селезінка ________________________________________________________________________________________ Нирки ______ пальпуються (справа, зліва) рухома, збільшена, болюча __________________________ Симптом Пастернацького ( + - ) справа, зліва____________________________________________ Молочні залози_____________________________________________________________________ Периферійні судини (пульсація, аускультація) ___________________________________________________
Локальний статус ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Інші додаткові данні _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Попередній діагноз Основний________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ускладнення______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Супутній _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата______________________ Підпис________________________________ Лабораторні та інструментальні обстеження Загальний аналіз крові
Група крові_________ Rh ___________ Реакція Васермана ________________________________ Цукор крові _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Білірубін: загальний __________________ прямий _____________________ непрямий _________________ __________________________________________________________________________________ АЛТ ____________________________________ АСТ ____________________________________ Сечовина _________________________________________________________________________ Креатинін _________________________________________________________________________ Електроліти _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Загальний білок ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Коагулограма ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лужна фосфатаза ___________________________________________________________________ Амілаза сечі _______________________________________________________________________ Цукор сечі _______________________________________________________________________________________ Загальний аналіз сечі
Аналіз кала на яйця глист________________________________________________________________________ Інші аналізи _____________________________________________________________________________________
Rg-скопія, -графія легенів, ФГОГК ______________________________________________________________
ЕКГ ______________________________________________________________________________________________
Інші дослідження_________________________________________________________________________________
Консультації спеціалістів____________________________________________________________
Зведення патологічних даних з обгрунтуванням діагнозу________________________________________
Клінічний діагноз Основний__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ускладнення_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Супутній__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вибір методу лікування______________________________________________________________
Підпис________________________
Поиск по сайту: |
Зубна формула