Системе здравоохранения

Цель: создание эффективной и доступной системы оказания медицинской помощи.

Основные задачи:

1) формирование эффективной системы здравоохранения, основанной
на приоритетном развитии социально ориентированной ПМСП;

2) совершенствование системы управления и менеджмента в здравоохранении;

3) совершенствование механизмов финансирования здравоохранения;

4) обеспечение высокого качества и доступности медицинской помощи.

Показатели результатов:

снижение уровня потребления стационарной помощи до 1328 койко-дней на 1000 населения к 2013 году, до 1172 койко-дней на 1000 населения
к 2015 году (2009 г. – 1522,6 койко-дней);

увеличение удельного веса медицинских организаций частной формы собственности, вошедших в систему единого плательщика, до 14% к 2013 году, до 16% к 2015 году (2009 г. – 0%);

увеличение населения, получившего высокоспециализированную медицинскую помощь на уровне региона, до 5000 человек к 2013 году,
до 6000 человек к 2015 году (2009 г. – 814 чел.).

Пути достижения и соответствующие меры

1. Меры по формированию эффективной системы здравоохранения, основанной на приоритетном развитии социально ориентированной ПМСП, будут сконцентрированы на следующих направлениях:

1) совершенствование ПМСП.

Подъем здравоохранения на качественно новый уровень развития может быть достигнут только путем коренного изменения технологии оказания услуг, прежде всего, услуг ПМСП. В целях повышения доступности, эффективности, качества и развития ПМСП планируется комплексное совершенствование, включая разработку и внедрение рациональных форм и методов оказания ПМСП на базе общеврачебной практики. Предусматривается развитие медико-социальной направленности путем внедрения института социальной работы.

Для стимулирования профилактической направленности, расширения спектра и качества оказываемых услуг, обеспечения рационального и эффективного использования средств, а также повышения мотивации медицинских работников ПМСП планируется внедрение частичного фондодержания и дополнительного компонента к тарифу ПМСП.

Предполагается пересмотр организационной структуры поликлиники путем разделения ее на три подразделения, базирующихся на распределении функциональных обязанностей и схемах финансирования.

Первое подразделение: центр семейного здоровья, в состав которого будут входить кабинеты доврачебного приема, смотровой кабинет (акушерка), процедурный кабинет, прививочный кабинет, кабинет забора мокроты и химизатора, кабинет здорового ребенка, кабинеты профилактики и ЗОЖ,
а также кабинеты участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики. Наряду с этим в данном подразделении предусматривается наличие социально-психологической службы, состоящей из социального работника и психолога,
а также центра укрепления здоровья и молодежного центра здоровья. Финансирование первого подразделения планируется по тарифу и дополнительному компоненту к тарифу с учетом оценки результатов
их деятельности.

Второе подразделение: вспомогательно-диагностическое отделение, состоящее из регистратуры, информационного бюро, кабинета статистики и анализа, дневного стационара, кабинета функциональной диагностики, физиотерапевтических кабинетов, клинико-биохимической лаборатории, ультразвуковой диагностики, рентген- и флюорографического кабинета и кабинета эндоскопии. Финансирование – по количеству оказанных медицинских услуг.

Третье подразделение: консультативно-диагностическое отделение, состоящее из профильных специалистов (хирург, окулист, лор-врач и другие). Финансирование – по амбулаторно-поликлиническому тарификатору
на медицинские услуги.

Наряду с этим по мере готовности регионов в качестве пилотных проектов предполагается создание четырех самостоятельных центров семейного здоровья на базе действующих как отдельных юридических лиц. Оснащение данных пилотных проектов планируется за счет средств республиканского бюджета, функционирование – по тарифу для ПМСП
с дополнительным компонентом.

В рамках дальнейшего развития ЕНСЗ будет обеспечен равный доступ к медицинской помощи.

Таким образом, для развития ПМСП в рамках Программы планируется:

пересмотр нормативных документов в части четкого разграничения функций, полномочий и финансирования ПМСП и специализированной помощи;

внедрение дополнительного компонента к тарифу с учетом оценки результатов деятельности организаций ПМСП и модели частичного фондодержания, включая разработку нормативной базы по регулированию взаимоотношений между амбулаторно-поликлиническими организациями и другими поставщиками медицинских услуг и подготовку специально обученных кадров;

совершенствование механизмов повышения мотивации медицинского персонала;

делегирование части полномочий от врача к медицинским сестрам,
с доведением соотношения врачей и среднего медицинского персонала
до оптимального уровня;

усиление роли и потенциала среднего медицинского персонала
в соответствии с международными требованиями в целях создания позитивного профессионального имиджа и улучшения качества медицинских услуг;

организация и внедрение института социальных работников в систему здравоохранения;

увеличение количества врачей по специальности «Общая
врачебная практика» от общего числа врачей ПМСП, в том числе за счет переподготовки;

совершенствование протоколов и стандартов оказания ПМСП на основе принципов доказательной медицины;

внедрение системы управления качеством медицинской помощи (CQI);

укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических организаций, оказывающих ПМСП;

совершенствование механизмов амбулаторного лекарственного обеспечения;

подготовка врачей, медицинских сестер, психологов и социальных работников первичного звена в соответствии с международными стандартами обучения;

совершенствование службы активного патронажа, в том числе оснащение необходимым инструментарием и оборудованием;

разработка целевых индикаторов, отражающих эффективность ПМСП (доля здоровых лиц среди прикрепленного населения, удельный вес заболеваний, выявленных на ранних стадиях, уровень госпитализации, уровень обращений к узким специалистам, уровень обращаемости за скорой медицинской помощью);

дальнейшее развитие и совершенствование системы оказания ПМСП
на селе, включая дальнейшее повышение мотивации медицинских работников села (предоставление жилья, выплата единовременных пособий), формирование мобильных медицинских бригад для сельских труднодоступных регионов;

2) совершенствование скорой медицинской помощи:

совершенствование деятельности диспетчерских служб скорой медицинской помощи;

разработка и внедрение новых механизмов по снижению количества необоснованных вызовов и переадресации пациентов;

пересмотр нормативов функционирования службы скорой медицинской помощи;

введение института парамедиков;

доукомплектование службы скорой медицинской помощи подготовленными медицинскими кадрами, в том числе парамедиками;

оптимизация маршрутов доставки больных в стационар в зависимости
от вида патологии, тяжести состояния больного;

внедрение протоколов догоспитального ведения больных с разными видами патологий;

укрепление материально-технической базы скорой помощи;

внедрение системы рациональной сортировки пациентов (triage);

внедрение системы управления качеством медицинской помощи (CQI);

внедрение целевых показателей работы скорой медицинской помощи (время приезда на вызов, время транспортировки в стационар, догоспитальная летальность);

развитие авиационной транспортировки больных, в том числе на дальние расстояния;

развитие системы оказания экстренной медицинской помощи и спасательных работ при дорожно-транспортных происшествиях на автодорогах республиканского значения;

координация действия персонала служб скорой помощи и санитарной авиации, ЧС, полиции, дорожной полиции, пожарной службы и водителей транспортных средств по оказанию первой медицинской помощи;

3) развитие специализированной медицинской помощи:

совершенствование деятельности организаций, оказывающих консультативно-диагностическую и стационарную помощь, в том числе высокоспециализированную медицинскую помощь (далее – ВСМП);

развитие многопрофильных больниц со специализированными отделениями, в том числе за счет реструктуризации больничного сектора;

укрепление материально-технической базы медицинских организаций, оказывающих консультативно-диагностическую и стационарную помощь,
в том числе ВСМП;

разработка и внедрение клинических протоколов и стандартов медицинской помощи на основе доказательной медицины в деятельность организаций, оказывающих консультативно-диагностическую и стационарную помощь, в том числе ВСМП;

развитие и внедрение новых видов высокотехнологичной помощи, в том числе при неотложных состояниях; передача и внедрение высоких технологий на местный уровень;

внедрение системы управления качеством медицинской помощи (CQI);

повышение эффективности работы (интенсификация) стационарной койки за счет внедрения стационарозамещающих технологий;

совершенствование и расширение системы стационарозамещающих диагностических и лечебных технологий;

четкое определение критериев к госпитализации пациентов с учетом принципов этапности и преемственности оказания медицинской помощи;

создание и внедрение регистров стационарных больных;

развитие оказания дистанционной консультативно-диагностической помощи посредством телемедицины;

совершенствование системы целевых показателей качества работы организаций, оказывающих стационарную и консультативно-диагностическую помощь, в том числе ВСМП;

укрепление партнерских взаимоотношений с зарубежными клиниками
по диагностике и лечению пациентов;

4) совершенствование системы поэтапного восстановительного лечения, медицинской реабилитации и паллиативной помощи:

создание сети организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации, паллиативной помощи и сестринского ухода, в том числе за счет перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных организаций;

расширение сети дневных стационаров и стационаров на дому, оказывающих восстановительное лечение, медицинскую реабилитацию и паллиативную помощь;

пересмотр штатных нормативов организаций поэтапного восстановительного лечения, медицинской реабилитации и паллиативной помощи;

разработка программ обучения медицинского персонала по вопросам оказания паллиативной помощи;

укомплектование организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации, паллиативной помощи и сестринского ухода квалифицированными кадрами;

внедрение высоких реабилитационных технологий;

разработка и внедрение в деятельность организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации, паллиативной помощи и сестринского ухода протоколов ведения больных и стандартов оказания медицинской помощи;

создание и внедрение регистров больных;

внедрение системы управления качеством медицинской помощи (CQI);

создание системы целевых показателей работы организаций восстановительного лечения, медицинской реабилитации, паллиативной помощи и сестринского ухода, отражающих качество медицинской помощи;

5) развитие различных видов медицинской деятельности:

- совершенствование судебно-медицинской экспертизы:

повышение качества проводимых судебно-медицинских экспертиз;

повышение доступности, эффективности и преемственности судебно-медицинской экспертизы на всех этапах ее проведения;

подготовка и переподготовка квалифицированных кадров;

совершенствование материально-технической базы медицинской экспертизы;

внедрение эффективной системы управления качеством судебно-медицинских услуг с созданием единой информационной системы;

внедрение современных методов судебно-медицинской экспертизы (в том числе геномные и спектральные исследования) и международных стандартов судебной медицины;

расширение прав и усиление ответственности судебно-медицинских работников, внедрение материальных стимулов;

усиление межведомственного взаимодействия с органами прокуратуры, внутренних дел, обороны, ЧС и иными государственными органами;

строительство здания Центра судебной медицины в г.Астане;

- совершенствование службы крови:

развитие системы управления качеством продуктов крови;

открытие республиканской референс-лаборатории;

развитие добровольного безвозмездного донорства крови и
ее компонентов;

развитие системы привлечения постоянных доноров;

совершенствование материально-технического обеспечения;

подготовка и переподготовка квалифицированных кадров;

строительство завода по производству препаратов крови;

- совершенствование лабораторной службы:

оптимизация лабораторной службы путем ее централизации и развития экспресс-диагностики;

развитие системы управления качеством лабораторных исследований;

подготовка и переподготовка квалифицированных кадров;

оснащение современным лабораторным оборудованием и реактивами;

создание и внедрение системы целевых показателей деятельности лабораторной службы.

2. Совершенствование системы управления и менеджмента в отрасли здравоохранения.

В целом будет продолжена стратегия децентрализации исполнительных функций органов управления здравоохранением с поэтапной передачей
их части государственным, негосударственным и общественным организациям,
с повышением автономии государственных поставщиков медицинских услуг. Одновременно будет обеспечена централизация некоторых функций: финансирования гарантированной государством медицинской помощи, обеспечения лекарственными средствами, контроля в сфере здравоохранения.

Продолжится поэтапное внедрение института профессиональных менеджеров и транспарентных форм управления организациями здравоохранения, включая современные управленческие технологии. Также большое внимание будет уделено современным и эффективным методикам использования ресурсов здравоохранения, включающим обязательное обучение служащих государственных органов управления здравоохранением
по вопросам государственного управления, стратегического планирования, менеджмента и общественного здравоохранения.

В целях создания системы оценки экономической эффективности отрасли будет проведено изучение и проведение анализа современного состояния системы здравоохранения на основе современных международных методологических подходов для внедрения в практику.

Для повышения эффективности здравоохранения, разделения риска между государственными и частными инвесторами, внедрения современных технологий, соответствующих международным стандартам, на основе взаимообмена опытом, а также для сокращения нагрузки на государственный бюджет планируется привлечение частных компаний к управлению государственными и ведомственными медицинскими объектами и развитие частного сектора. Будет широко использовано государственно-частное партнерство, передача объектов, оборудования в аренду и доверительное управление частным компаниям. Будут устранены административные барьеры, поддержаны и стимулированы корпоративные медицинские организации и службы.

Для повышения прозрачности деятельности государственных предприятий в сфере здравоохранения будет продолжено совершенствование нормативной правовой базы, предусматривающее внедрение элементов корпоративного управления. В целях совершенствования управления человеческого потенциала отрасли будет разработана Концепция развития кадровых ресурсов здравоохранения, начато системное привлечение специалистов с немедицинским образованием для оказания писхолого-социальной помощи населению.

Для закрепления кадров, особенно в организациях здравоохранения, расположенных в сельских местностях, будет продолжена практика формирования целевых заказов местных исполнительных органов на подготовку специалистов здравоохранения, в том числе на основе соглашений путем привлечения частных инвестиций и спонсорских средств.

Будет усовершенствована система оплаты труда медицинских работников. Но в связи с тем, что, помимо материальных факторов, большую мотивационную роль играют уважение, самоуважение и признание, особое внимание будет уделено поднятию социального статуса и престижа медицинских работников в обществе.

Таким образом, в рамках Программы планируется следующее:

1) внедрение международных стандартов и принципов стратегического планирования, управления и бюджетирования:

внедрение системы прогнозирования, оценки и управления рисками;

создание и внедрение информационной системы принятия управленческих решений;

внедрение принципов корпоративного управления в медицинские организации, в том числе путем внедрения наблюдательных советов;

внедрение методик экономического анализа деятельности системы здравоохранения (создание системы оценки эффективности отрасли);

внедрение института менеджеров здравоохранения;

переход на систему контроля, основанную на внедрении принципов непрерывного улучшения качества принятия управленческих решений (CQI – PDCA);

2) разработка и внедрение ресурсосберегающих технологий управления:

трансферт технологий в области больничного управления;

оптимизация коечного фонда с дальнейшим перераспределением ресурсов для развития ПМСП;

интенсификация работы стационарной койки за счет внедрения стационарозамещающих диагностических технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне и организации поэтапного восстановительного лечения (патронажная служба, система долечивания и медицинской реабилитации);

приведение основных показателей работы медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь (оборот койки, средняя продолжительность пребывания и другие), в соответствие с международными стандартами эффективности;

совершенствование системы мониторинга медицинского оборудования
в организациях здравоохранения, его технического состояния и эффективного использования, в том числе системы учета использования дорогостоящего оборудования;

внедрение системы управления поставками;

пересмотр форм учетно-отчетной документации на соответствие полноты и актуальности информации с исключением дублирования отчетности;

уменьшение бумажного документооборота в медицинских организациях за счет внедрения автоматизированной системы статистического учета и персонифицированного учета медицинских услуг;

оптимизация системы ввода медицинской информации (сокращение времени на ввод первичных данных, внедрение шаблонов, обеспечение образовательных тренингов);

3) повышение эффективности деятельности организаций здравоохранения:

- повышение автономности и самостоятельности организаций здравоохранения:

продолжение поэтапного перевода медицинских организаций
в предприятия на праве хозяйственного ведения, в том числе поэтапное внедрение в организациях здравоохранения международных стандартов финансовой отчетности;

предоставление государственным организациям здравоохранения большей самостоятельности в принятии управленческих решений;

рациональное разграничение функций и полномочий между субъектами здравоохранения;

разработка эффективного алгоритма взаимодействия организаций здравоохранения и социального обеспечения;

обеспечение преемственности в ведении больного на всех этапах (этапность оказания медицинских услуг);

- стимулирование развития частного сектора:

планомерное совершенствование соответствующей нормативной и методологической базы для развития частного сектора в здравоохранении;

устранение излишних административных барьеров;

разработка и внедрение механизмов поддержки и развития социально ориентированных корпоративных медицинских сетей и организаций, заинтересованных в оказании ГОБМП, реализации государственных программ профилактики заболеваний и укрепления здорового образа жизни населения,
в том числе принятие мер по привлечению частных поставщиков медицинских услуг к выполнению государственного заказа;

поэтапная реализация программы государственно-частного партнерства
в здравоохранении, включающей мероприятия по передаче основных средств (зданий, оборудования) в доверительное управление и долгосрочную аренду частным медицинским организациям;

- совершенствование кадровой политики в организациях здравоохранения:

разработка концепции развития кадровых ресурсов здравоохранения, включающей планирование развития кадрового потенциала системы здравоохранения и механизмы повышения эффективности его использования;

расширение практики формирования целевых заказов местных исполнительных органов на подготовку специалистов здравоохранения;

обеспечение и создание нормативной базы по привлечению менеджеров
с экономическим образованием в управление организациями здравоохранения и обучению их менеджменту в здравоохранении;

совершенствование системы оплаты труда медицинских работников;

повышение социального статуса и престижности профессии медицинских работников, в том числе путем массовых информационных кампаний
в поддержку и освещение профессиональной деятельности врачей;

разработка республиканских и региональных программ профессионального развития врачей, включая развитие институтов профессиональной репутации и профессиональной конкуренции;

повышение роли и поддержка профессиональных объединений медицинских работников (профессиональные НПО);

разработка и внедрение механизмов по социальной защите медицинских работников, включающих составление социального пакета для них;

разработка и внедрение системы профилактических мероприятий
для медицинских работников при угрозе распространения карантинных и особо опасных инфекций;

- развитие информатизации в здравоохранении:

дальнейшее совершенствование и внедрение ЕИСЗ;

реализация в ЕИСЗ клинических алгоритмов, протоколов и прочих стандартов.

Вместе с тем, будут рассмотрены вопросы:

формирования регистров социально значимых заболеваний;

создания инфраструктуры, коммуникаций и программных решений
для отдаленных сельских населенных пунктов, обеспечения доступа сельских медицинских работников в отдаленной от районных центров местности
к информационным ресурсам здравоохранения;

оснащения бригад скорой помощи мобильными терминалами с GPS-навигацией, обеспечения доступа бригад скорой помощи к информационным ресурсам здравоохранения;

создания информационной системы службы крови;

расширения Национальной телемедицинской сети.

3. Совершенствование финансирования здравоохранения.

В целях совершенствования финансирования будут увеличены расходы на здравоохранение с поэтапным сокращением разницы в расходах на ПМСП
в рамках ГОБМП между регионами, а также внедрение тарифа
с дополнительным компонентом и частичного фондодержания в ПМСП.

Совершенствование ГОБМП будет осуществляться путем его конкретизации и оптимизации (на основе объективных критериев) и перераспределения финансирования между уровнями оказания медицинской помощи в сторону расширения объемов ПМСП и оптимизации объемов специализированной помощи. Так же планируется поэтапное расширение перечня предоставляемых медицинских услуг и лекарственных средств в рамках ГОБМП.

Дальнейшее совершенствование медико-экономических тарифов предусматривает включение расходов на приобретение медицинского оборудования, что позволит производить оплату за фактически понесенные затраты, повысить эффективность использования основных средств и прозрачность процесса оказания медицинских услуг.

В целях повышения ответственности граждан за свое здоровье и снижения объемов незаконных платежей и вознаграждений за услуги, входящие в ГОБМП, планируется разработка и внедрение (в 2015 году) механизмов сооплаты стоимости некоторых видов медицинских услуг (входящих в ГОБМП).

Большое значение будет уделяться целенаправленному инвестированию: в реконструкцию объектов здравоохранения, расположенных в аварийных и приспособленных помещениях, особенно на селе. В целях развития инфраструктуры здравоохранения в рамках дальнейшей реализации совместного с Всемирным Банком проекта «Передача технологий и проведение институциональной реформы в секторе здравоохранения Республики Казахстан» будет усовершенствована инвестиционная политика, разработаны национальные стандарты, регламентирующие формирование инфраструктуры здравоохранения, в первую очередь, в сельской местности.

Совершенствование финансирования будет реализовываться
по следующим направлениям:

1) совершенствование тарифной политики и механизмов финансирования:

дальнейшее совершенствование медико-экономических тарифов на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП с включением в тариф расходов на приобретение медицинского оборудования;

внедрение частичного фондодержания и дополнительного компонента
к тарифу ПМСП;

разработка механизмов перераспределения финансовых потоков
в сторону сокращения расходов на стационарную помощь и увеличения расходов на службу ПМСП и профилактику заболеваний;

усовершенствование системы мер по обеспечению прозрачности использования медицинскими организациями средств, выделяемых из государственного бюджета на оказание ГОБМП;

обеспечение строгого подхода к сбору, каталогизированию и оценке потоков денежных средств;

совершенствование системы учета средств, получаемых медицинскими организациями за счет различных источников, в том числе за оказание медицинских услуг на платной основе;

совершенствование дифференцированной системы оплаты труда медицинских работников, ориентированной на конечный результат;

2) повышение солидарной ответственности граждан и дальнейшее развитие медицинского страхования:

разработка и внедрение механизмов сооплаты наряду с существующей системой ГОБМП;

внедрение медицинского страхования иностранных граждан;

развитие добровольного медицинского страхования на получение услуг сверх ГОБМП;

3) совершенствование инвестиционной политики здравоохранения:

разработка научно обоснованной системы планирования инвестиций, направленных, в первую очередь, в регионы, испытывающие недостаток мощностей амбулаторной службы, для реализации принципа выравнивания и укрепления материально-технической базы;

внедрение системы мониторинга и оценки эффективности вклада в здравоохранение по приоритетным направлениям отрасли;

разработка и внедрение механизмов привлечения инвестиций в здравоохранение:

- развитие государственно-частного партнерства;

- разработка и внедрение системы использования лизинговых схем поставок медицинской техники в порядке, определенном законодательством;

- привлечение иностранных инвестиций.

4. Безопасность и качество медицинских услуг.

Для обеспечения качества и безопасности медицинской помощи будут внедрены современные технологии организации и оказания диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических услуг, эффективность и безопасность которых (при конкретных заболеваниях или патологических состояниях) подтверждена принципами доказательной медицины. Будет усовершенствована система управления качеством на уровне медицинской организации (внутренний аудит) и продолжена работа по повышению качества клинической практики, внедрению системы оценки медицинских технологий (на основе стандартизации, внедрения принципов доказательной медицины), развитию сервиса и пациент-ориентированных технологий. Будет усовершенствован внешний аудит качества медицинской помощи. Логическим продолжением внедрения современных технологий управления качеством будет продолжение аккредитации субъектов здравоохранения. Аккредитация медицинских организаций будет осуществляться на основе национальных стандартов, а в дальнейшем — на основе международных стандартов.

Кроме того, будут усовершенствованы нормативные правовые акты, обеспечивающие соблюдение международных и национальных стандартов качества медицинской помощи и регламентирующие права пациентов и медицинских работников.

1) Совершенствование механизмов управления качеством и безопасностью медицинских услуг:

разработка и внедрение национальных стандартов здравоохранения;

внедрение внутрибольничной системы управления качеством медицинских услуг, основанной на принципах непрерывного улучшения качества (CQI);

совершенствование клинических руководств, протоколов диагностики и лечения, внедрение системы мониторинга эффективности их применения;

развитие национальной аккредитации медицинских организаций, основанной на международных принципах;

разработка и внедрение системы информирования населения
об эффективности деятельности организаций здравоохранения;

повышение потенциала и поощрение участия пациентов и сообщества
в целом в процессе улучшения качества услуг здравоохранения;

разработка системы рейтинговой оценки деятельности организаций здравоохранения на основе результатов внешнего, внутреннего аудита и отзывов пациентов;

совершенствование системы подготовки независимых аккредитованных экспертов.

2) Развитие института защиты прав пациентов, медицинской этики и деонтологии:

внедрение международных этических принципов и создание этических комитетов на всех уровнях;

совершенствование нормативной правовой базы, регламентирующей права и обязанности пациентов и медицинских работников;

создание и внедрение системы персонификации врачебных ошибок
с их классификатором и уровнем тяжести нанесения ущерба здоровью пациентов;

повышение доступа к информации, регламентирующей права пациентов;

информирование населения об эффективных методах лечения, профилактики различных заболеваний и возможностях, предоставляемых отечественной медициной, включая перечень услуг в рамках ГОБМП.

Поиск по сайту: