Депрессивные расстройства наблюдаются при различных психических и соматических заболеваниях. Наряду с увеличением числа больных, страдающих депрессиями, отмечается тенденция к атипизации депрессивных фаз при МДПи большая «частота» аффективных проявлений при шизофрении, что приводит к большим сложностям в нозологической квалификации депрессий. Тем не менее можно говорить об определенных особенностях структуры депрессий в зависимости от их нозологической принадлежности и нозологической предпочтительности отдельных вариантов депрессии.
Для депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза наиболее характерна, так называемая, классическая депрессия, представленная преобладанием тоскливого варианта аффекта, гармонично сочетающегося с идеаторным и моторным торможением. Аффективное звено циркулярных депрессий относительно однородно, хотя наряду с тоскливым аффектом нередко присутствуют выраженные в различной степени тревога и апатия. Тревожные включения обнаруживаются довольно часто, что вносит определенные изменения в гармоничность депрессивной триады, по как ведущий аффект тревога чаще отмечается у больных пожилого возраста, либо при наличии признаков органического или сосудистого поражения головного мозга. Нередко тревожный компонент в идеи малоценностп, самоуничижения к самообвинения довольно типичны для маниакально-депрессивного психоза. Их развитие от психологически понятных нестойких идей до сверхценных и бредовых — происходит параллельно углублению депрессии. Наиболее постоянно обнаруживаются идеи малоценности, самоуничижения. Идеи самообвинения чаще появляются у астенических, психастенических личностей и при наличии элементов тревоги. Идеи осуждения возникают вслед за сформировавшимися бредовыми идеями самоуничижения и самообвинения.
Ипохондрические идеи своим существованием характеризуют атипичность депрессивной фазы. В рамках маниакально-депрессивного психоза они тесно связаны с патологическими ощущениями, либо соматическими нарушениями, особенностями личности и чаще возникают при выраженной тревоге. Обычно речь идет об ипохондрической фиксации, сверхценных образованиях, не достигающих уровня бредовых идей.
Депрессивная деперсонализация при маниакально-депрессивном психозе преимущественно представлена болезненной психической анестезией, включая «анестезию витальных эмоций», и переживаниями общей духовной опустошенности и утраты связи с окружающим. В процессе развития и редукции фазы сохраняется известный параллелизм выраженности этих явлений с изменениями выраженности депрессивного аффекта. Идеаторная разработка не характерна, однако на высоте развития депрессивной фазы возможны переходы к неразвернутым нигилистическим образованиям.
Депрессии пришизофрении по своей психопатологической структуре наиболее разнообразны. Наблюдаются тоскливые, тревожные и апатические депрессии. Нередко в картине депрессии трудно выделить ведущий аффект из-за его сменяемости и сложного сочетания различных компонентов в ее аффективном звене. Однако могут наблюдаться и депрессии тоскливого типа, приближающиеся по структуре к «классическим» вариантам (чаще при приступообразном типе течения процесса). Более характерны тревожные и апатические депрессии- Апатия не столь тесно связана с тоскливым аффектом, как это отмечалось при маниакально-депрессивном психозе. Тоска также не обнаруживает тесной спаянности с идеаторным торможением. Аффективное звено депрессии при шизофрении отличается сложностью, каждый из компонентов обладает известной самостоятельностью и изменчивыми соотношениями с идеаторными и моторными расстройствами. Это обусловливает частоту дисгармоничных, мозаичных триад, в которых можно отметить одновременно элементы возбуждения и торможения в идёаторной и моторной сферах. Нередко идеаторные нарушения опережают аффективные проявления депрессии, что может создавать впечатление более грубых расстройств мышления. В ряде случаев аффективные расстройства остаются недостаточно выраженными, в то время, как идеаторные нарушения довольно отчетливы.
Витальный характер депрессии находит отражение в соматопсихических нарушениях, отличающихся разнообразием структуры и локализации. Наиболее часто соматопсихические ощущения локализуются в груди, животе, голове, конечностях. Их психопатологическая характеристика включает широкий диапазон ощущений от относительно простых — типа сжатия, давления, жжения, до трудно передаваемых сенсаций. Возможен их переход в галлюцинации общего чувства, отрыв от аффективных расстройств. Вегетативные расстройства обнаруживают более тесную связь с выраженностью преимущественно тревожного аффекта, нередки раптоидные состояния с интенсивными вегетативными проявлениями.
Расстройства влечений при депрессии в рамках шизофрении могут характеризоваться не только снижением, но и различного рода изменениями, которые возникают перед появлением отчетливых клинических проявлений депрессивного состояния, либо выступают па передний план при монотонном, недостаточно выраженном аффекте. Суицидальные мысли и тенденции не всегда соответствуют глубине аффекта.
Расстройства познавательной деятельности часто возникают до появления аффективных расстройств и опережают их в развитии. В сфере восприятия снижение эмоционального тона приобретает оттенки деперсонализационных качеств. Характерна их идеаторная разработка, стабильность существования. Нередки нарушения восприятия объектов и пространства с элементами снижения чувства реальности окружающего. Могут иметь место и различные обманы восприятия от иллюзий до галлюцинаций. Расстройства восприятия времени в целом соответствуют структуре аффекта, но порой могут отмечаться и необычные переживания времени. Часто депрессия более отчетливо выявляет специфические для шизофрении нарушения мышления, что нередко дает повод для менее благоприятных прогнозов. В то же время жалобы на нарушения памяти звучат реже, чем при маниакально-депрессивном психозе.
Фобии и навязчивости, как и при МДП, чаще встречаются в структуре тревожных состояний, но не имеют столь тесной спаянности с аффектом, отличаются стабильностью, устойчивостью к терапевтическому воздействию. Нормализация аффекта нередко ведет только к известной редукции указанных феноменов, к потере чувственной конкретности и психологической понятности возникновения и существования.
Депрессивные идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения и осуждения при шизофрении могут возникать в различной последовательности, и, диссоциируя с глубиной аффекта, достигать степени собственно бредовых образований. Нередко бредовые депрессивные идеи возникают на фоне субдепрессии. Идеи осуждения могут предшествовать идеям самоуничижения и самообвинения.
Ипохондрические идеи также обнаруживают склонность к диссоциации с аффектом, к относительно самостоятельному развитию до бредового уровня и занимать ведущее место в клинической картине болезни. При этом обращает на себя внимание и многообразие сопутствующих им сенестопатий.
Депрессивная деперсонализация при депрессиях шизофренической природы отличается большим разнообразием феноменологических проявлений, тенденцией к идеаторной разработке, бредовой трансформации. По актуальности и объему деперсонализационные расстройства диссоциируют с выраженностью депрессивного аффекта, подчас стойко сохраняются даже при полной редукции или инверсии — аффективного звена.
В депрессиях экзогенно-органической природы в целом преобладает тревожный аффект, хотя может доминировать и тоска. Менее характерны апатические расстройства. Депрессивный аффект может включать дисфорические оттенки (раздражительность, глухое недовольство, гневливость и пр.). Большой удельный вес занимают астенические нарушения, которые могут имитировать апатию. Часто обнаруживаются эмоциональная лабильность и слабодушие. Идеаторные и моторные нарушения в рамках депрессивной триады проявляются в небольшом количестве признаков, но с выраженной их экспрессивностью, и тесно связаны с психической и физической истощаемостыо. В целом триада преимущественно гармонична, соответствует ведущему аффекту. В отличие от эндогенных депрессий здесь чаще можно наблюдать инверсию суточных колебаний настроения. Не является исключением витальный характер депрессии с выраженными соматопсихическими ощущениями. От эндогенных их отличают чувственная конкретность, сходство с обычными ощущениями алгического порядка, что делает возможным более выразительное их описание. Как правило, они тесно спаяны с ведущим аффектом и быстро исчезают при его редукции.
I Г
живаниях больного и выводимость тех или иных симптомов из фабулы переживаемой ситуации. Фобии и навязчивости больше отражают преморбидные особенности личности, ее реакции на травматизирующую обстановку.
Идеи малоценности, самообвинения, осуждения тесно связаны с ситуацией, психологически выводимы из нее и редко достигают бредового уровня. Ипохондрические идеи также отражают ситуационные моменты и строятся чаще на основе реально существующей соматической патологии, достигая при глубокой депрессии сверхценного уровня. Депрессивная деперсонализация представлена фрагментарно, эпизодична и обычно не затрагивает особо значимые отношения личности. Выделенные особенности относятся преимущественно к психопатологическим критериям разграничения депрессивных состояний. Для более определенного нозологического отнесения необходим также учет ряда клинических факторов, таких, как возраст больного, давность заболевания, тип течения, частота приступов (фаз), длительность депрессии, проявления личностных особенностей, патопластическое влияние органической «почвы», характер терапевтического воздействия.