УПРАВЛЕНИЕ ПО ВНЕДРЕНИЮ НОВЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ ДЕПРЕССИИ
Методические рекомендации
Москва—1980 г.
Методические рекомендации составлены в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Минздрава РСФСР (директор — профессор В. В. Ковалев) сотрудниками отдела общей психопатологии О. П. Вертоградовои, В. <£>■ Войцехом, В. М. Волошиным, В. Н. Красновым, Б. Б. Саленко, В. Н. Синицьшым, А. К. Суворовым (руководитель отдела доктор медицинских наук О. П. Вертоградова).
Местным органам здравоохранения разрешается размножить данные методические рекомендации в необходимом количестве
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Управления;
по внедрениюновых лекарственных
средств и медицинской техники,
Председатель Постоянного Совета
по психиатрии Минздрава СССР
Э. А. Бабаян № 21-59/ПС-80-5/ДД 17 октября 1980 г.
Депрессия неизменно привлекает к себе внимание практических врачей-—психиатров. Одна из основных причин этого кроется в значительной распространенности, многообразии проявлений и вариантов течения этого недуга, поражающего значительное количество людей разного возраста, пола, социальных групп, культур.
Диагностика депрессий включает необходимость раннего выявления этого круга расстройств, вычленения их среди других, определение структурных особенностей состояния и его нозологической принадлежности. Большая вариабильность депрессий, представленность в разных состояниях и уровнях поражения психики требует строгой дифференциации, необходимой для решения вопросов медикаментозной терапии и восстановительного лечения.
Кроме того, степень выраженности собственно аффективных расстройств может быть различной. Это дает основание ряду авторов выделять депрессии, так называемого, идеаторного (без витального компонента), аффективного (с выраженным витальным компонентом) и «телесного» (так называемые ларвированные, маскированные депрессии) типов.
Депрессивный аффект как субъективное переживание своего настроения представляет собой структурно неоднородное образование. Можно выделить 3 основных компонента аффективного звена депрессивного синдрома: тоскливый, тревожный и апатический. Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как правило, на определенном отрезке времени один из них преобладает. Выделение преобладающего аффекта имеет важное значение для оценки состояния в целом и выбора терапии.
При доминировании тоскливого аффекта свое настроение больные характеризуют как грусть, печаль, уныние, угнетенность, подавленность, скорбь, тоску, щемление. Возможно сравнение этих переживаний с особым чувством безысходности.
Для тревожных депрессий более характерно появление внутреннего волнения, беспокойства, напряжения,ожидания, отчаяния. Больные говорят о чувстве томительного ожидания грядущей или совершающейся беды, высказывают опасения и беспокойство по поводу здоровья, благополучия близких. Эти опасения могут носить как предметный, так и неопределенный характер.
Апатия чаще характеризуется чувством безразличия, сужением круга интересов, либо их полным исчезновением, уменьшением или потерей желаний, побуждений и потребностей. Больные говорят о скуке, лени, безволии, безинициативности, душевной вялости, равнодушии.
Имеется отчетливая тенденция соответствия каждого из отмеченных компонентов аффективного звена определенному кругу и содержанию переживаний: характерных идеаторных и моторных нарушений, соматопсихических ощущений, вегетативных сдвигов, представлений о мире и о своей личности, а также ряда других психопатологических симптомов! Аффективные расстройства могут проявляться в различной степени — от легких до выраженных витальных. В зависимости от этого меняется масштабность и характер переживаний, а сопутствующие аффекту другие симптомы могут приобретать различное звучание.
В клинической практике нередко встречаются состояния, в которых элементарные аффекты представлены в различных пропорциях и соотношениях, что отражается и на особенностях других отдельных составляющих депрессивного синдрома. Чаще встречаются сочетания тревоги с тоской, тоски с апатией и реже тревоги с апатией. При формировании депрессивного приступа можно видеть быстрое нарастание доминирующего аффекта тоски или тревоги, с последующей относительной его стабилизацией, но в острых случаях возможна быстрая смена доминирующих аффектов.
Довольно характерна суточная ритмика аффективных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к вечеру.
Основу депрессивного синдрома составляет триада, включающая наряду с депрессивным аффектом идеаторные и моторные нарушения. Обычно при характеристике триады имеют в виду сочетания депрессивного аффекта с идеаторным и моторным торможением. Однако правильнее рассматривать соответствие идеаторных и моторных расстройств характеру преобладающего аффекта.
Идеаторные расстройства при депрессивном синдроме, наряду с известной фиксированностью переживаний на определенной тематике, сужением объема свободных ассоциаций и замедлением их темпа, имеют и некоторые особенности в зависимости от ведущего аффекта. Степень выраженности идеаторных расстройств может быть различной — от вялости и замедленности мышления до ощущения полной остановки мыслительной деятельности, от сужения объема ассоциаций до монотематичности их.
В отдельных тяжелых вариантах затруднено осмысление ситуации, понимание смысла простых вопросов, нарушены память и внимание, что может напоминать картину слабоумия и требует дифференциации с заболеваниями органической природы, особенно в пожилом возрасте.
У тоскливых больных ассоциации не только замедлены, но и структурно упрощены, малосюжетны. Больные жалуются на тупость, безмыслие, потерю памяти. Речь становится лаконичной, элементарной, с длительными паузами.
При тревоге более характерно ускорение темпа мышления, с неустойчивостью внимания и сужением круга ассоциаций. Возникают неуверенность или постоянные сомнения в принятии решений, яркие представления возможных неприятностей. При выраженных идеаторных нарушениях возбуждение ассоциаций начинает приобретать застойный характер, концентрируясь вокруг одной темы. Отмечается склонность к некоторой детализации. Речь прерывиста, малоразборчива, вплоть до вербигерации. Больные сообщают о беспорядочности, хаотичности мыслей, их одноплановости и концентрации на волнующей теме. Они обращаются с одними и теми же вопросами к окружающим, просят о помощи.
Для апатии наиболее характерно обеднение ассоциаций, сужение их объема, снижение яркости и чувственной окраски. Наряду с этим нарушены способность фиксации и произвольная направленность внимания и мышления. Речь чаще замедленная, лишена эмоциональных оттенков и в тяжелых вариантах нуждается во внешнем стимулировании.
Моторные депрессивные расстройства в еще большей степени, чем идеаторные, связаны с доминирующим аффектом. Особенно наглядно это прослеживается в экспрессии. При преобладании тоскливого аффекта взгляд тоскливый, грустный, в выраженных случаях — застывший, неподвижный с выражением страдания. Мимика от медленно меняющейся с преобладанием грустного выражения до скорбной, страдальческой маски. Поза понурая, редко и медленно изменяющаяся. Движения замедлены, голова и руки опущены. Больные ходят мелкими шажками, шаркают ногами.
При тревожном аффекте взгляд беспокойный, бегающий с оттенком постоянной напряженности. Мимические реакции изменчивы, выражают вопрос, ожидание, при выраженной тревоге напоминая гиперкинезы. При неглубокой тревоге больные сидят несколько напряженно, подавшись вперед и сцепив пальцы рук. При углублении тревоги руки и пальцы рук постоянно находятся в движении, больные покачиваются взад и вперед или находятся в беспрестанном нецеленаправленном движении. В жалобах отмечается чувство напряжения в теле, неусидчивость, стремление к движению.
При преобладании апатии взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный, сонливый. Замедлена игра лицевых мышц, на лице выражение скуки, равнодушия, безразличия, в выраженных случаях монотонно-тупое. Движения вялые, расслабленные, замедленные.
Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят психопатологические феномены, тесно спаянные с аффективными расстройствами, отражающие структурную сложность синдрома, уровень психического расстройства и, в известной степени, его нозологическую принадлежность.
Соматопсихические и соматовегетативные нарушения занимают одно из первых мест по частоте встречаемости в картине депрессии. По своим клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно спаяны с ведущим аффектом. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при недостаточно выраженном или недостаточно дифференцированном депрессивном аффекте, играть роль, так называемых, соматических эквивалентов. Они занимают также преобладающее место в картине болезни «вегетативных», «маскированных», «ларвированных» депрессий. В этих случаях анализ соматопсихических ощущений может помочь выявлению ведущего аффекта.
Наиболее часто телесные сенсации (соматопсихические ощущения) наблюдаются в структуре тревожной депрессии. Характерен «алгический» термический характер сенсаций и дискретность, прерывистость их. Это ощущения «жжения», «горения» или «холода» в той или иной анатомической области, без четкого указания на определенный орган. Больные описывают их как крайне неприятные, «острые», «тягостные», «мучительные», склонные к миграции, перемещению. Многим из них также свойственен характер «дергания», «пульсации», «царапанья», «дрожания». Наиболее типична локализация этих сенсаций в загрудинной или эпигастралыюй области, голове, стопах и ладонях. 6
При тоскливой депрессии соматопсихические ощущения возникают чаще при выраженной тоске и подчеркивают ее витальный характер. Нередко больные определяют тоску соответствующим ощущением в груди, спине, голове, эпигастрии. Эти ощущения не склонны к миграции, но имеют распространенный не очерченный характер и трудно поддаются конкретному описанию.
При апатической депрессии соматопсихические ощущения чаще диффузны, лишены алгических признаков, не имеют четкой локализации. Больные отмечают общую физическую немощность, слабость в мышцах, уменьшающуюся при физической нагрузке, иногда потерю или снижение чувствительности в различных участках тела.
Наряду с соматическими ощущениями существуют, а иногда и определяют клинику депрессии, разнообразные вегетативные расстройства в виде вегетативной лабильности и вегетососудистых кризов, которые могут проявляться в функциональных нарушениях внутренних органов. Часты жалобы на приступы сердцебиений, различные болевые ощущения в органах (сердце, голове, брюшной полости и т. д.), удушье, головные боли пульсирующего характера, иногда головокружения, приливы жара, холода. Эти явления подчас трудно дифференцировать от соматопсихических ощущений. Вместе с тем, они отличаются конкретностью описаний и четкой локализацией. Обычно объективно выявляются тахикардия, акроцианоз, потливость, подъемы АД, колебания температуры, обменные сдвиги (гипергликемия, гиперхолестеринемия и др). Характерны также запоры и дизурические нарушения. В ряде случаев эти вегетативные расстройства наряду с соматопсихическими ощущениями могут имитировать клинику терапевтических заболеваний.
Расстройство восприятия при тоскливой депрессии проявляется в снижении эмоционального тона. Все воспринимается скучным, неинтересным, серым, однообразным, не вызывающим в душе эмоционального отклика. В области органов чувств можно отметить наличие гипестезии. В более выраженных проявлениях могут иметь место переживания «душевной тошноты» от увиденного или услышанного.
При тревожной депрессии речь идет об ином уровне эмоционального реагирования, с настороженным отношением к окружающему. Иногда внешний мир воспринимается гнетущим, несущим неопределенную угрозу. Чаще имеют место гиперестезии. Более выражен акцент на смысловой стороне восприятия. При усложнении синдрома формируется бредовое восприятие. Тревожным состояниям более свойственны элементы искаженного восприятия. Часть раздражителей (зрительных или слуховых) воспринимается необычно отчетливо, ярко;
определенные цвета и тембр приобретают новую окраску, новые оттенки. Форма некоторых объектов, чаще людей, в восприятии больных неуловимо изменяется и объект каждый раз выглядит каким-то новым, особенным. Наблюдается искажение пространственной перспективы с удалением одних участков и приближением других.
При апатической депрессии наиболее отчетливо выступает снижение эмоционального тона восприятия. Однако отсутствует «траурный флер», окружающее просто не вызывает интереса. Отмечается также снижение интенсивности ощущений: день воспринимается как сумерки, предметы плохо различимы, звуки приглушены, малоразборчивы, краски и тембр теряют свою сочность, яркость. Может иметь место полное нивелирование оттенков, потеря цветоощущений, снижение стереоскопичности объектов, сужение окружающего пространства.
Одним из характерных проявлений депрессии можно считать нарушения восприятия времени и временной перспективы. Временной вектор переживаний при тоске направлен в прошлое. Из памяти извлекаются и анализируются события прошлых лет. О будущем больные не думают, оно для них закрыто, «ничего» нет. Настоящее беспокоит только как переживание своего болезненного состояния.
Временный вектор переживаний при тревожной депрессии обращен в настоящее и будущее. Больные постоянно думают о предстоящих испытаниях и ожидающих их неприятностях. Прошлое существует только для контраста с неприятной ситуацией в настоящем и будущем.
При апатической депрессии нарушается сама фиксация времени. Оно как бы течет не задевая больного и не оставляя следов в его психике.
При тоскливых депрессиях текущее время воспринимается и переживается как замедленное. День тянется бесконечно долго, томительно, а в воспоминаниях прожитый день кажется коротким. Можно отметить известный параллелизм между замедлением чувства времени и выраженностью тоски.
У тревожных больных течение времени воспринимается как ускоренное, но в воспоминании оно воспроизводится как длительное ожидание, прошедший день представляется долгим.
Идеи малоценности и самообвинения по праву считаются одним из характерных признаков депрессии. На ранних стадиях депрессии самооценка начинает понижаться и появляются вначале нестойкие психологически понятные идеи малоценности. Эти феномены отличаются непродолжительным существованием во времени и изменчивостью фабулы. Степень их доминирования в сознании невысока и они могут вытесняться каким-либо иным переживанием. Они возникают сразу же после ситуации, проявляющей «неполноценность» больного. После разрешения подобной ситуации или в результате психотерапии они исчезают.
При углублении депрессии возникают сверхценные идеи малоценности. Они отличаются стойкостью, малой изменчивостью, высокой степенью аффективной насыщенности и доминирования в сознании. Здесь также прослеживается связь с реальной ситуацией, но в отличие от психологически понятных нестойких идей малоценности они не исчезают после разрешения ситуации. Психотерапия дает непродолжительный эффект может несколько видоизменить фабулу. Для доказательства собственной неполноценности выбираются события как настоящего, так и недавнего прошлого.
Для появления бредовых идей малоценности, которые правильнее на этом уровне называть идеями самоуничижения, характерны крайняя выраженность всех депрессивных расстройств. Бредовые идеи чаще вырастают из сверхценных идей, некоторое время сохраняется условная психологическая понятность, которая сменяется нелепой, грубопатологической разработкой не только количественно, по и качественно отличающейся от свойственных данной личности реакций. В фабуле идей самоуничижения фигурируют события как настоящего, так и многолетней давности. Важной отличительной чертой является абсолютная убежденность и невозможность психотерапевтической коррекции. Напротив, активная рациональная психотерапия может способствовать актуализации бреда.
Идеи самообвинения встречаются реже, чем идеи неполноценности. Чаще они появляются в структуре депрессий с тревожной окраской у больных с особыми преморбидными чертами личности (астенического и психастенического крута). Фабула идей малоценности и идей самообвинения могут быть взаимно переплетены и связаны. В ряде случаев они не содержат смысловой связи и разрабатываются автономно.
По мере углубления депрессии идеи самообвинения трансформируются, так же как и идеи малоценности, от психологически понятных нестойких до сверхценных и бредовых. При сосуществовании идей малоценности и самообвинения, как правило, наблюдается соответствие их типов. Например, наряду со сверхценными идеями малоценности существуют сверхценные идеи самообвинения. Исключение составляет этап обратного развития депрессии, отличающийся крайним полиморфизмом симптоматики. На этом этапе можно проследить одновременное существование различных типов депрессивных идей. Характерно и появление особых парадоксальных форм — таких, как навязчивые идеи малоценности и самообвинения. Нередко это связано с «фиксирующим» влиянием длительного и, особенно, однообразного применения нейролептиков и антидепрессантов, что требует пересмотра и коррекции терапии.
Другие навязчивые мысли и представления обычно возникают в структуре тревожных депрессий, либо при наличии тревожных компонентов в депрессивном аффекте- По своему содержанию они могут быть тесно связаны с депрессивными переживаниями, либо носить отвлеченный характер: например, такие навязчивости как счет, повторение мелодий, некоторых слов, представление малозначимых событий, воспоминания прошедшего дня и т. д. Навязчивости возникают, как правило, при неглубоких депрессиях и часто служат причиной самостоятельного обращения больного к психиатру.
Фобические расстройства (навязчивые страхи) возникают обычно в структуре тревожных состояний. Для таких больных характерны жалобы на страх сойти с ума, страх смерти, болезни, нередко больные при этом дают описание различных неприятных ощущений в теле. Но высказываемые опасения не имеют под собой «реального» основания в виде соматопсихических сенсаций. В рамках тревожных депрессий могут достигать известной остроты фобии высоты, пространства, острых предметов и т. д. Их появление создает для больного дополнительные трудности адаптации к окружающей среде. Больные избегают езду в транспорте, переходы улиц и т. д. Фобические расстройства, несмотря па достаточно критическое к ним отношение, болезненно переживаются и нередко сопровождаются выраженными вегетативными расстройствами с учащенным сердцебиением, ощущением удушья и т. п.
Ипохондрические расстройства могут также занимать большое место в структуре депрессивного синдрома. Формирование бредовых идей более свойственно тревожной психотической депрессии, тогда как при других типах чаще констатируются ипохондрические фиксации и сверхценные ипохондрические образования. Можно отметить некоторый параллелизм между появлением предметных соматопсихических ощущений и формированием ипохондрического бреда.
При тоскливой депрессии ипохондрические расстройства больше связаны не с телесными ощущениями, а с общим психическим состоянием. Содержанием переживаний чаще являются предположения или убеждение в заболевании сердца, легких и желудочно-кишечного тракта.
В структуре тревожной депрессии ипохондрические расстройства более определенно направлены на соматическую сферу. Доминируют идеи различных соматических заболеваний органов грудной клетки, брюшной полости к т. д. Жалобы более определенны, больные убеждены в наличии у них соматического заболевания и требуют оказания специализированной медицинской помощи. Нередко могут возникать раптоидные состояния с нарастанием тревоги и страхом смерти и сумасшествия, что нередко сопровождается выраженными вегетативными сдвигами.
Значительное место в структуре депрессии может занимать депрессивная деперсонализация, основным проявлением которой следует считать болезненную психическую анестезию — переживание обеднения, ущербности эмоциональной жизни, «чувство утраты чувств». Наиболее распространенными и, как правило, наиболее значимыми для больных являются переживания утраты естественных чувств к близким. Наряду с этим нередко отмечается утрата эмоционального отношения к окружающему, безразличие к работе, любому виду деятельности, к развлечениям. Многие больные в равной мере болезненно переживают как утрату способности радоваться, испытывать положительные эмоции (ангедония), так и неоткликаемость на печальные события, утрату способности к состраданию, беспокойству за других. Особо мучительно переживается обычно угнетение «витальных эмоций»: чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке, естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Частым предметом жалоб больных является утрата чувства сна — отсутствие ощущения сна при утреннем подъеме, чувства отдыха и бодрости после сна.
Болезненной психической анестезии свойственны переживания общей измененности личности, духовной опустошенности, «обезличения», утраты индивидуальных качеств — не только эмоциональных, волевых, интеллектуальных, но и особенностей характера, темперамента, своего стиля поведения. Больные отмечают бессодержательность и особый механический характер мышления и речи («чувство отсутствия мыслей», «речь без мыслей»), потерю чувственной насыщенности образов представления и воспоминаний, бедность
впечатлений, отрешенность от происходящего, утраты связи с непосредственным окружением. Тягостно переживается недостаток спонтанной волевой активности, «отрешенность» в общении, в любой деятельности: больные все делают «без внутреннего участия», «бездушно как автомат». «Анестезия витальных эмоций» нередко сочетается с нарушениями телесного самоощущения, чувством общей телесной измененности. При типичных депрессивных состояниях деперсонализационные переживания обычно конкретны в самоотчете и живо, ярко, с «адекватной» реакцией страдания описываются больными. Их выраженность — от простой регистрации до мучительной остроты, «болезненности» — обнаруживает определенный параллелизм с изменениями выраженности депрессивного аффекта, но обратную зависимость от степени идеаторного торможения. Наибольшая представленность деперсонализационных явлений присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной заторможенности. При этом для тоскливых депрессий характерны прежде всего явления болезненной психической анестезии во всей их полноте, а также переживания духовной опустошенности и отгороженности от окружающего. При тревожных депрессиях объем анестетических переживаний ограничен преимущественно ангедонией, недоступностью положительно окрашенных эмоций — как высших, так и низших, «витальных»; прочие деперсонализационные нарушения мозаичны, изменчивы, неравномерны по выраженности. Относительно меньшей актуальностью, но устойчивостью и разнообразием проявлений, с особым акцентом на переживаниях расшатанной волевой активности, отличается депрессивная деперсонализация в структуре апатической депрессии.
При усложнении структуры депрессии отмеченные явления депрессивной деперсонализации могут утрачивать конкретность и непосредственность переживания и обретать отвлеченно-рассудочный или обобщенно-метафорический характер. Такие идеаторно опосредованные деперсонализационные явления обычно теряют связь с характером и выраженностью аффекта. При развитии некоторых психотических форм депрессии прослеживается трансформация деперсонализационных переживаний в нигилистический бред отсутствия чувств, мыслей, «духовной гибели», необратимого исчезновения всех человеческих качеств.
Важное значение в диагностике депрессий могут иметь нарушения сна и расстройства влечений. При тоскливой депрессии часто звучат жалобы на укорочение длительности сна, раннее пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы. При наличии
тревоги затрудненное засыпание, бессонница сочетаются с частыми пробуждениями среди ночи. У больных с апатией скорее можно говорить о повышенной сонливости, нередко при поверхностном ночном сне.
Снижение влечений (пищевого, сексуального и пр.), характерное для депрессивного синдрома, наиболее выражено при тоскливой и апатической депрессиях. Утрате аппетита иногда сопутствует отвращение к виду, запаху пищи, больные начинают отказываться от еды. Характерно для депрессий снижение полового влечения. Однако при тревоге, напротив, может иметь место повышение влечений (повышенная жажда, аппетит и т. д.).
Особо следует отметить появление суицидальных мыслей, доходящих в выраженных случаях до непреодолимого стремления к самоубийству и самоповреждениям. Суицидальные мысли могут иметь разную степень оформленности, стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии, ее глубины, этапа течения, а также особенностей ситуации. На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суицидальные попытки, обусловленные витальным характером переживаний. Однако чаще всего суицидальные тенденции появляются при относительно неглубоких депрессиях без идеаторного и моторного торможения, со значительной выраженностью переживаний малоценности, идей самообвинения, явлений депрессивной деперсонализации. Нередко их развитию сопутствует неблагоприятная ситуация, потеря психотерапевтического контакта с врачом или близкими людьми.
Характер депрессии отражается на особенностях поведения больных. При преобладании тоскливого аффекта больные отгорожены и замкнуты, намеренно избегают контактов с окружающими. Каждый моторный акт требует больших усилий, неприятен, тягостен. Больные подчеркивают не отсутствие стремления к деятельности, а невозможность выполнения даже элементарных видов работы.
При доминирующем тревожном аффекте в легких случаях отмечается повышенное стремление к общению с окружающими, назойливость, частые обращения к врачу с одними и теми же вопросами, желание чем-либо занять себя, отвлечься. При нарастании тревоги контакт с окружающими утрачивается, больные находятся в постоянном движении, однако моторная активность не приносит облегчения. Целенаправленная деятельность, требующая концентрации внимания, становится невозможной.
При преобладании апатии поведение пассивное, созерцательное. Больные равнодушно наблюдают за окружающими, в контакт не вступают. Затруднений в совершении движений нет.
Таким образом, формирование депрессивного синдрома по внутренним закономерностям в значительной степени обусловливается ведущим эффектом, в соответствии с которыми строится триада и другие психопатологические симптомы, что вкупе и определяет тип депрессивного состояния. Используя характерные психопатологические симптомы (структура аффекта, триады, соматопсихических ощущений, идей малоценности, самообвинения, ипохондрических образований в качестве дифференциации депрессивных состояний, можно не только выделть 3 основные типа депрессии (тоскливую, тревожную и апатическую), но и определить степень включения различных компонентов аффективного звена в структуру синдрома, что имеет важноезначение в подборе терапевтических средств.