КЛАСИФІКАЦІЯ РАКУ ШЛУНКА

(код МКХ-О С16) за системою ТNМ (5-е видання, 1997 рік)

Класифікація стадій здійснюється на основі клінічних, рентгенологічних, ендоскопічних і операційних даних. Виділяють чотири анатомічних відділи шлунка: 1) кардію (С16.0); 2) дно (С16.1); 3) тіло (С16.2); 4) антральний (С16.3); 5) пілоричний (С16.4).

TNM класифікація

Т– Первинна пухлина

Тx Не досить даних для оцінки первинної пухлини

Т0 Первинна пухлина не визначається

Тіs Сагсіnоmа іn sіtu: внутрішньоепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани

Т1 Пухлина інфільтрує базальну мембрану та підслизовий шар

Т2 Пухлина інфільтрує м’язовий та субсерозний шар

ТЗ Пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральну очеревину) без інвазії в сусідні структури

Т4 Пухлина поширюється на сусідні структури

N – Регіонарні лімфатичні вузли

Nx Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів

N0 Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 Наявні метастази в 1-6 регіонарних лімфатичних вузлах

N2 Наявні метастази в 7-15 регіонарних лімфатичних вузлах

N3 Наявні метастази у більше, ніж 15 регіонарних лімфатичних вузлах

М – Віддалені метастази

Мx Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0 Віддалені метастази не визначаються

М1 Наявні віддалені метастази

Клініка.Розрізняють ранній і маніфестний рак шлунка. Ранній рак шлунка виявляється під час профілактичних оглядів осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Рак шлунка, що проявляється симптомами, – це головним чином розвинутий рак (ІІ-Ш стадії). Але навіть при такій стадії поширення пухлини немає характерних, патогномонічних симптомів. І взагалі, часто симптоматика захворювання бідна. Прояви пов'язані з локалізацією пухлини в шлунку, ступенем її поширення, формою росту та ін.

Болі в епігастрії можуть бути періодичними або постійними. Періодичні болі бувають при локалізації пухлини в пілоричному відділі і пов’язані із перистальтичним розширенням шлунка при стенозі пілоруса. Постійні болі свідчать про поширення пухлини на всі стінки шлунка або на суміжні органи (Т4). Вони можуть зумовлюватися перигастритом. При локалізації пухлини в дні шлунка без проростання в суміжні структури болів взагалі може не бути. При малих пухлинах (до 3 см) больовий синдром спостерігається в 35%, а при більших — у 60...95% випадків.

Диспептичний синдром (почуття переповнення в епігастрії, відрижки) також зв'язаний з локалізацією пухлини в пілоричному відділі і зумовлений стенозом виходу зі шлунка. Слід зауважити, що відрижки при раку шлунка подібні, як і при інших захворюваннях (відрижки їжею, повітрям, кислим, гірким тощо).

Дисфагія (порушення проходження їжі при ковтанні) – частий симптом раку кардіального відділу шлунка, також зумовлений стенозом кардіального відділу пухлиною. Інколи це перший симптом раку кардії, але не ранній.

Зниження апетиту залежить від ураження залоз, що продукують соляну кислоту, розміщених у тілі й на дні шлунка. Тому цей симптом спостерігається при локалізації пухлини в тілі та дні шлунка. При цій же локалізації пухлини може спостерігатися анемія внаслідок втрати здатності утворювати антианемічний фактор Кастля.

Якщо врахувати, що ураження раком тіла і дна шлунка трапляється в 25...30% випадків, то зрозуміло, що ці симптоми (зниження апетиту, анемія) зустрічаються у хворих на рак шлунка не так часто, як було прийнято думати, а вірніше — в початкових стадіях хвороби зустрічаються доволі рідко.

Втрата маси тіла – найчастіший симптом, він спостерігається при локалізації пухлини в будь-якому відділі шлунка. Його зумовлюють дисфагія, стеноз виходу зі шлунка, а також порушення травлення внаслідок ураження секреторних залоз.

Об'єктивне місцеве дослідження хворого починається із зовнішнього огляду і пальпації живота. Виявлення пухлини при пальпації залежить від розмірів пухлини (у ранніх стадіях пухлина не пальпується), форми росту (пальпуються екзофітні пухлини, інфільтративні не пальпуються), локалізації (краще пальпуються пухлини антрального відділу). Обов'язковий огляд надключичних ділянок (метастаз Вірхова), пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера), вагінальне дослідження (метастаз Крукенберга), огляд пупка з метою виявлення віддалених метастазів. Збільшення печінки, пальпація горбистого краю, окремих вузлів може свідчити про метастази в печінку. Наявність асциту часто є ознакою дисемінації процесу. При стенозі може виявлятися видима перистальтика шлунка, "шум плескоту рідини" в епігастрії.

Таким чином, багатша симтоматика виявляється при раку нижньої та верхньої третини шлунка, бідніша – при раку тіла шлунка, а рак дна шлунка протікає безсимптомно.

Діагностика. Необхідний комплексний підхід до діагностики раку шлунка. Важливу роль відіграє тривалість шлункового анамнезу. Анамнез при раку шлунка короткий, триває, як правило, кілька місяців (3...6 місяців) і рідко коли може бути понад рік. Інші захворювання шлунка (виразкова хвороба, хронічний гастрит) характеризуються тривалим анамнезом (багато років).

Зі спеціальних методів діагностики основними є рентгенологічний та ендоскопічний.

Рак антрального відділу шлунка

Рентгенологічна картина захворювання залежить від локалізації пухлини, форми росту, стадії. Рентгенологічно не можна виявити малі пухлини (до 2 см), важко виявити пухлини інфільтративної форми росту.

Добре виявляються пухлини антрального відділу (звуження виходу зі шлунка). Якщо при екзофітній пухлині легко визначається дефект наповнення, то при інфільтративних пухлинах рентгенологічна симптоматика менш чітка (обрив складок слизової, відсутність складок, ригідність стінки шлунка, відсутність перистальтики). Дещо легше діагностувати рак із виразки і рак із поліпа. При раку кардії рентгенологічно визначається "симптом розбризкування", інколи додаткова тінь на тлі газового міхура.

Суттєву допомогу при рентгенологічному обстеженні надає дослідження пневморельєфу при подвійному контрастуванні та потрійне контрастування (пневмоперитонеум).

Найінформативнішим для діагнозу є ендоскопічне дослідження (фіброгастроскопія),

хоча абсолютизувати цей метод також не можна. Інколи при інфільтративних формах пухлин під час ендоскопії також виникають труднощі у встановленні діагнозу. Під час ендоскопії завжди слід робити біопсію для морфологічного підтвердження діагнозу. Визначення форми росту пухлини та її гістологічної структури при ендоскопії має також важливе значення для лікувальної тактики та прогнозу захворювання. За допомогою рентгенологічного та ендоскопічного методів діагностики можна встановити правильний діагноз 98% хворих.

Лапароскопія дає змогу оцінити ступінь поширення пухлинного процесу (дисемінація по очеревині, метастази в печінку тощо) і застосовується у випадках, коли є підозра на поширення захворювання.

За останні роки діагностичні методи поповнились комп'ютерною томографією, ультразвуковою діагностикою і визначенням пухлинних маркерів. Комп'ютерна томографія і ультразвукова діагностика небагато додають до класичних методів щодо діагностики первинної пухлини шлунка. Але для виявлення і локалізації віддалених метастазів ці методи незамінні. Застосування їх дає змогу впевненіше висловитися про операбельність раку шлунка. Метастази в печінку можуть виявлятися як за допомогою комп’ютерної томографії чи ультразвукового дослідження, так і радіонуклідним скануванням.

Застосування сироваткових пухлинних маркерів має обмежену цінність у ранній діагностиці раку. Рівень раковоембріонального антигена (РЕА), як і деяких інших пухлинно-асоціативних антигенів, що визначаються за допомогою моноклональних антитіл (наприклад, СА-19-9), нерідко підвищується в крові хворих на рак шлунка. Але ці маркери бувають підвищеними і під час запальних захворювань підшлункової залози, печінки, сальника. Цінність цих методів зростає при серійному (багаторазовому) дослідженні та зіставленні результатів з показами інших методів.

Рання діагностика раку шлунка. Наведена клінічна симптоматика належить до так званого маніфестного раку шлунка (головним чином пухлини шлунка П-ПІ, а нерідко й IV стадії).

До раннього раку зараховують пухлини І стадії: мікроінвазивний і преінвазивний (внутрішньоепітеліальний) рак. Практично ранній рак шлунка - це невеликі (до 3 см у діаметрі) поверхневі (в межах слизової і підслизової оболонок) пухлини без метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. Сучасні методи діагностики дають змогу виявити такі пухлини.

Зрозуміло, що захворювання в цих стадіях виявляється тільки окремими незначною мірою вираженими симптомами і здебільшого протікає без клінічної симптоматики.

Тому ранній діагноз раку шлунка можна визначити шляхом профілактичних оглядів. Оскільки провести профілактичні огляди всього населення старшого віку із застосуванням спеціальних методів обстеження (ендоскопії, морфологічних досліджень тощо) на практиці неможливо, для ранньої діагностики раку шлунка необхідно здійснювати огляди осіб, що належать до групи ризику захворювання на рак шлунка. Групи ризику, як уже зазначалося, формуються з урахуванням, крім місцевих передракових захворювань шлунка (дисрегенераторні гастрити, поліпоз та ін.), ще й інших факторів (вік, професія тощо). Особам, що належать до групи ризику, щорічно слід проводити ендоскопічні дослідження (фіброгастроскопію) з морфологічним дослідженням слизової шлунка. Іноді під час морфологічного дослідження поліпів, вогнищ проліферації при гастритах можна виявити рак іn situ (преінвазивний рак).

До груп ризику належать насамперед особи віком понад 50 років. І найефективнішим був би огляд (ендоскопічно) всіх осіб, яким виповнилося 50 років, але це здійснити важко. Тому розроблені різні методики формування груп ризику, серед яких заслуговує на увагу анкетний метод, при якому спочатку на основі даних анамнезу відбирається група осіб для поглибленого обстеження.

Зрозуміло, що виявлені передракові захворювання шлунка слід лікувати. Дрібні поліпи шлунка (до 1 см) на вузькій ніжці можна видаляти ендоскопічно з подальшим морфологічним дослідженням. Більші поліпи вимагають оперативного втручання. Виразки шлунка багатьма піддаються сумніву як передракове захворювання, однак виразки в осіб старшого віку (понад 50 років), особливо розміщені в тілі шлунка і кардіальному відділі, підозрілі на рак, і до них слід застосовувати хірургічне лікування. Часто такі виразки з самого початку є звиразкованим раком.

Лікування.Радикальне лікування раку шлунка - хірургічна операція. Найчастіше застосовуються три типи операцій - субтотальна резекція шлунка, гастректомія і проксимальна резекція шлунка.

Діагноз раку шлунка І-ША стадій є абсолютним показом для оперативного лікування.

У підготовці хворого до операції, крім хірурга, повинні брати участь інші спеціалісти, зокрема терапевт і анестезіолог, що сприяє успіху операції і зменшенню числа невдач. Підготовка до операції передбачає лікування супутніх захворювань (дихальної, серцево- судинної систем, нирок, діабету та ін), а частіше ускладнень, зумовлених пухлиною шлунка. Вимагають підготовки хворі з декомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунка, анемією, гіпопротеїнемією, порушенням водно-сольового балансу, особливо з дефіцитом калію та порушенням лужних резервів. Відповідна корекція здійснюється переливанням необхідної кількості сольових розчинів та амінокислот, а при наявності стенозу виходу зі шлунка поєднується з промиванням шлунка. Така підготовка повинна проводитися енергійно з моменту, коли хворий потрапляє в стаціонар, і не довше п’яти-семи днів.

Складнішою є підготовка хворих з гіпопротеїнеміями й анеміями. Хворі з гострими кровотечами повинні бути оперовані в ургентному порядку. Анемії, спричинені хронічними кровотечами, а також гіпопротеїнемії часто не піддаються корекції, і в такому разі переливання крові, амінокислот, альбуміну, жирових емульсій і електролітів дає лише частковий ефект, тому таку підготовку не слід затягувати більше, ніж на десять днів. Треба виходити з того, що при успішній операції в таких хворих правильне ведення післяопераційного періоду дає змогу успішніше коригувати названі порушення.

Об'єм операції повинен бути індивідуалізований залежно від локалізації пухлини, стадії, форми росту. При раку антрального відділу шлунка І-ПІ стадій екзофітної форми росту роблять субтотальну резекцію шлунка.

Тільки у хворих з довгою малою кривиною шлунка при І стадії показано резекцію 2/3 шлунка, але з дотриманням правил оперування в онкології (завжди видаляються великий та малий сальники, лімфатичні вузли за ходом судин, здійснюється резекція органа не менш, ніж 7 см від пухлини). При ендофітних пухлинах антрального відділу шлунка показана гастректомія і тільки іноді при І і II стадіях, диференційованих аденокарциномах – субтотальна резекція.

Гастректомію робляться також при пухлинах у середньому відділі шлунка незалежно від морфологічної структури і форми росту. Тільки іноді при І стадії диференційованого раку і сприятливих умовах допустима субтотальна резекція з максимальним видаленням шлунка по малій кривині.

При екзофітному раку проксимального відділу шлунка І стадії здійснюється проксимальна резекція шлунка, а при пухлинах І-Ш стадій та при інфільтративній формі росту – гастректомія.

Комбіновані резекції шлунка та гастректомії (з видаленням селезінки, хвоста підшлункової залози, ободової кишки) показані при екзофітних пухлинах із проростанням у суміжні органи і малоефективні при інфільтративних пухлинах недиференційованої структури. Розширені резекції і гастректомії передбачають поширення операції на додаткові зони регіонарного метастазування. Прийнято розрізняти чотири ступені радикалізму лімфаденектомії при операціях з приводу рака шлунка – R1, R2, RЗ, R4. При кожному виді операції можливий різний радикалізм лімфаденектомії: при дистальній субтотальній резекції з видаленням перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних лімфатичних вузлів (N1) радикалізм R1, при видаленні, крім названих, ще вузлів вздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій (N2) – радикалізм R2, а видалення усіх груп вузлів (крім мезентеріальних та парааортальних – N3) – RЗ. При проксимальній субтотальній резекції видалення лімфатичних паракардіальних та перигастральних вузлів – R1, додаткове видалення вузлів вздовж стовбура лівої шлункової та загальної печінкової артерій – R2, видалення усіх груп лімфатичних вузлів – RЗ. При гастректомії видалення паракардіальних, перигастральних, супрапілоричних і субпілоричних вузлів – R1, видалення крім цього лімфатичних вузлів вздовж лівої шлункової та загальної печінкової артерій – R2, видалення усіх груп лімфатичних вузлів – R3. При поширеному раку шлунка необхідні операції радикалізму R3 з розширеними лімфаденектоміями, оскільки вони зменшують частоту лімфогенних рецидивів рака шлунка. Слід врахувати, що при поширеному раку шлунка (Ш стадії) пораження лімфатичних вузлів типу N3 зустрічається у 50% випадків, тому резекції і гастректомії з видаленням тільки лімфовузлів І та П етапів (N1, N2) у таких випадках не можна вважати радикальними. Радикалізм при R4 – супрарозширена лімфаденектомія з видаленням 15 і 16 груп лімфатичних вузлів. Паліативні резекції і гастректомії передбачають видалення шлунка з залишенням метастазів раку, які не можна видалити. Такі операції продовжують життя хворим і повинні здійснюватися при поодиноких метастазах у печінку або заочеревинні лімфатичні вузли. Вони доцільні при екзофітних пухлинах диференційованої структури і майже неефективні при недиференційованих пухлинах. Симптоматичні операції ліквідують головні симптоми, зумовлені пухлиною (блювоти, дисфагію, кровотечі тощо). До таких операцій належать гастроентероанастомози, гастростоми, єюностоми, перев’язки судин під час кровотечі із пухлини.

Післяопераційний період характеризується порушенням обміну речовин внаслідок голодування та інтоксикації, зумовлених пухлинним процесом і операційною травмою. Ці розлади метаболізму у хворих можна значно зменшити адекватним парентеральним харчуванням. З цією метою застосовується 10% діалізований розчин гідролізату казеїну, розчини амінокислот. Як енергетичний продукт вводяться жирові емульсії.

Парентеральне харчування застосовується на тлі введення регуляторів обміну речовин (комплекс вітамінів групи В, С, інсулін, анаболічні стероїди). При анемії показані переливання крові та її компонентів, введення препаратів заліза.

Незважаючи на численні тривалі дослідження, дотепер не знайдено такого протоколу цитостатичного лікування, який дозволив би поліпшити тривалі результати лікування (тобто виживання) після радикального оперативного втручання. Надії покладалися на комбінації 5-фторурацилу з антрациклінами (доксорубіцин) та мітоміцином (FАМ). Але великі дослідження в США та Західній Європі не встановили ефективності цієї комбінації в якості ад'ювантної хіміотерапії. Дослідження в цій галузі тривають.

Паліативна хіміотерапія при неоперабельних формах раку шлунка проводиться різними комбінаціями, серед яких найефективніші такі: ЕАР (етопозид + доксорубіцин + цисплатин), FАР/FР (5-фторурацил + цисплатин ± доксорубіцин), FАМТХ (5-фторурацил + доксорубіцин + метотрексат у високих дозах). Запровадження цих комбінацій дозволило досягти вищого безпосереднього ефекту, ніж це було раніше при монохіміотерашї чи призначенні згаданого режиму FАМ. Хоч, треба зазначити, це мало вплинуло на тривалість життя хворих.

Нині активно досліджується ефективність неоад’ювантної хіміотерапії, яка проводиться комбінаціями ЕАР, FАР, FАМТХ перед оперативним втручанням. Це дозволяє іноді "знизити" стадію захворювання, перетворити місцево неоперабельні процеси в операбельні.

Рак шлунка відноситься до радіорезистентних пухлин. Променеве лікування показане з метою стабілізації процесу та для зняття больового синдрому при метастазах в кістки.

Відновне лікування.Кінцевим етапом комбінованого лікування хворих на рак шлунка є відновне лікування. У частини хворих після радикальних операцій залишаються розлади, зумовлені основним захворюванням або великим обсягом операції: дефіцит маси тіла, демпінг-синдром, езофагіт, гастрит кукси, анемія, різноманітні психогенні реакції.

Зниження маси тіла може бути незначним (втрата початкової маси тіла до 10%), помірним (від 10 до 20%) і значним (понад 20%).

Демпінг-синдром буває легким, середньої важкості і важким. При легкому демпінг-синдромі хворі скаржаться на незначну слабість і пітливість, особливо після приймання солодкої їжі, що іноді змушує хворих лягати в ліжко. При демпінг-синдромі середньої важкості бувають приступи загальної слабості після приймання солодкої та жирної їжі, що супроводжуються тахікардією (100... 120 ударів на хвилину), пітливістю і змушують хворих лягати в ліжко за 20...30 хвилин. Важкий демпінг-синдром характеризується приступами різкої слабості після кожного приймання їжі, супроводжується пітливістю, нудотами, серцебиттям (тахікардія 120 ударів за хвилину і більше). Хворі вимушені перебувати в ліжку більше години. Важкий демпінг-синдром трапляється рідко і, як правило, зумовлений похибками оперативної техніки.

Частіше у хворих, особливо після гастректомії, спостерігається езофагіт, пов'язаний із закиданням жовчі та кишкового вмісту в стравохід. Хворі при цьому відчувають печію, біль під час ковтання їжі, іноді дисфагію.

Гастрит кукси супроводжується періодичними болями в епігастральній ділянці, особливо після приймання їжі, відрижкою, зниженням апетиту.

Анацидний і гіпоацидний стан властивий всім хворим після субтотальної резекції і всім – після гастректомії.

Досить часто у хворих спостерігається анемія, зумовлена, з одного боку, пухлиною шлунка, а з іншого – порушенням функції кукси шлунка після операції.

Коліт спостерігається після гастректомії (гастрогенний коліт) і пов'язаний із порушенням травлення, а також із розладом функції травних залоз. Хворі при цьому скаржаться на проноси, наявність слизу в калі.

Реабілітацію хворих слід починати з вибору раціонального методу операції з застосуванням функціонально кращих, більш фізіологічних анастомозів. Протягом останніх років для реабілітації хворих, радикально лікованих від раку шлунка, застосовується санаторно-курортне лікування.

Відновне лікування в санаторно-курортних умовах передбачає санаторний режим, індивідуалізовану дієтотерапію, медикаментозну терапію, курортні фактори, лікувальну фізкультуру. Дієта, що стимулює секрецію, містить сокогінні речовини (N 2). Приймання їжі регулярне – п'ять разів на добу. Поступово дієтичний асортимент розширюється; призначається дієта N 15. Залежно від виду післярезекційних ускладнень дієта індивідуалізується. При анацидних станах їжа повинна містити екстрактивні речовини. При демпінг-синдромі необхідне висококалорійне харчування дрібними порціями. їжа повинна бути повноцінною, містити клітковину з виключенням стимуляторів виділення жовчі, обмеженням жирів. При езофагіті виключаються стимулятори виділення жовчі, призначаються протерті страви (дієта N1). Відповідна дієта застосовується при ентероколіті (N 4), супутніх захворюваннях печінки, підшлункової залози (N 5а).

Із курортних факторів основним є лікування мінеральними водами (моршинська Б-1 і Б-2, єсентуки N 15, боржом та ін.). Мінеральна вода стимулює шлункову секрецію, позитивно впливає на моторику шлунка та кишок, функціональний стан інших органів системи травлення, нормалізує обмінні процеси. Мінеральну воду, як і при гастритах з секреторною недостатністю, слід пити теплою, по 100-150 мл тричі на день за 15..30 хвилин перед їдою.

Поиск по сайту: