Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

М – Віддалені метастази. МХ Не досить даних для визначення віддалених метастазів



МХ Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0 Віддалені метастази не визначаються

М1 Наявні віддалені метастази

Клініка.Рак яєчників не має специфічних клінічних симптомів на ранніх стадіях. При поширених раках яєчників можуть спостерігатися синдроми стиснення порожнинних органів (кишкова непрохідність), асцит. При текомах, фібромах у 40% випадків, інколи при аденокарциномах розвивається картина полісерозиту – синдром Мейгса, що має значення для вибору тактики лікування.

Гормонопродукуючі пухлини діляться на фемінізуючі та маскулінізуючі пухлини.

Клінічні симптоми фемінізуючих пухлин залежать від віку хворої, в якому вони себе проявляють: у дівчаток спостерігається передчасне статеве дозрівання; у зрілому віці – гіперплазія ендометрія з менорагіями; в менопаузі – метрорагії. Фемінізуючі пухлини за перебігом менш злоякісні, ніж інші оваріальні раки, але виникають "пізні" рецидиви.

Маскулінізуючі пухлини аренобластоми (андробластома) проявляються ознаками дефемінізації (здовження міжменструальних інтервалів, вторинна аменорея, атрофія грудних залоз), а відтак і маскулінізації (гірсутизм, збільшення клітора, зміна голосу, гіпертрихоз, акне).

Діагностика. Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику раку яєчників. Навіть у тих випадках, коли хворі звертаються до лікаря протягом першого місяця після виникнення симптомів, захворювання в 70% випадків діагностується на Ш-ІV стадії хвороби.

Основним джерелом залишається гінекологічний огляд хворої з обов'язковим абдомінально-ректальним дослідженням. Малі і середні пухлини локалізуються звичайно в тазу, позаду від матки; великі пухлини – спереду від матки; інтралігаментарні відтискають матку вбік і догори. Пальпація і перкусія дають змогу оцінити стан печінки, сальника, наявність асциту.

Трансабдомінальне (а особливо трансвагінальне) ультразвукове обстеження стало обов'язковим скринінговим методом інструментального обстеження в комплексній діагностиці яєчникових неоплазм. Саме УЗД-картина часто визначає тактику лікування.

Доволі інформативним є визначення сироваткового рівня пухлинноасоційованих антигенів у сироватці крові імуноферментним методом або при радіоімунному аналізі. Специфічним для епітеліальних пухлин яєчників є підвищення рівня СА-125 (ракового вуглеводного антигена) понад 35 ОД/мл. Підвищені рівні α-фетопротеїну та β-хоріонічного гонадотропіну, лактатдегідрогенази визначаються при герміногенних пухлинах яєчника: дисгерміномах, тератобластомах, хоріоепітеліомі.

Хоча в діагностиці раку яєчників неінвазивним сонографічним методам віддається перевага, для диференціації природи асциту можуть бути застосовані лапароскопія та кульдоскопія. При лапароскопії слід уникати пункційної біопсії пухлини яєчника з нерозірваною капсулою, що сприяє поширенню ракових клітин.

У вирішенні диференціально-діагностичних питань важливу роль відіграють інші ендоскопічні дослідження: фіброгастроскопія, колоноскопія. Використовуються рентгенологічні методи дослідження: флебографія, екскреторна урографія, іригоскопія, рентгеноскопія грудної клітки і шлунково-кишкового каналу. Лімфографія, особливо пряма, інформує про стан можливого метастазування в лімфатичні вузли. Комп'ютерна томографія також дає інформацію про стан заочеревинних лімфатичних вузлів, ураження паренхіми печінки.

Лікування.Лікування раннього раку яєчників має певні особливості. На відміну від раків інших гінекологічних локалізацій, поширення раку яєчників визначається лише при хірургічному втручанні і необхідне для визначення стратегії післяопераційного лікування.

 

Майже третина хворих з І стадією раку яєчників має мікроскопічне поширення за межі яєчника.

При раках, обмежених одним яєчником з непошкодженою капсулою, в 30% випадків наявні ракові клітини в перитонеальних змивах, в 15% вони виявляються на поверхні діафрагми, в 10% наявні метастази в парааортальних лімфатичних вузлах. Ось чому сучасне лікування раку яєчників неможливе без виконання процедури хірургічного стадіювання. Остання включає як обов'язкові:

1. перитонеальні змиви (цитологічне вивчення змивів, зібраних відразу після лапаротомії з очеревини дугласового простору, латеральних каналів, поверхні великого сальника, печінки, нижньої поверхні діафрагми справа і зліва);

2. пальпаторний контроль усіх перитонеальних поверхонь;

3. біопсія всіх підозрілих на метастази ділянок;

4. інфраколярна оментектомія;

5. біопсія зростів, що прилягають до пухлини;

як додаткові:

6. рандомізовані біопсії з ретровезикальної очеревини та очеревини дугласового простору;

7. біопсії з очеревини латеральних каналів;

8. біопсії здухвинних та парааортальних лімфатичних вузлів.

Маткова серозна оболонка та ендометрій є найчастішим місцем прихованого метастазування раку яєчників. Частота прихованого ураження протилежного яєчника складає 10..40%. Саме тому оптимальним обсягом оперативного втручання для раку яєчників І стадії є пангістеректомія з бісальпінгоофоректомією, оментектомією. Лише молодим пацієнткам, що прагнуть зберегти дітородну функцію та мають високодиференційований рак яєчників ІА стадії, підтверджений процедурою хірургічного стадіювання, при відсутності змін з боку другого яєчника та інших патологічних змін у тазу може бути виконана органозберігаюча операція — однобічна аднексектомія. Хвора після цього підлягає ретельному спостереженню. Крім того, від неї слід отримати згоду на можливе видалення залишеного яєчника після закінчення планування сім'ї.

Високодиференційовані раки яєчників з цитологічно підтвердженою ІА або ІВ стадіями не вимагають ад'ювантної хіміотерапії.

ІС стадія раку яєчників будь-якого ступеня диференціації, помірно- і низькодиференційовані раки яєчників І стадії вимагають монохіміотерапії цисплатином або одним з алкілуючих агентів.

З ад'ювантною метою може бути використане інтраперитонеальне введення радіактивного фосфору 32Р. Однак цей підхід не набув великого поширення.

Підходи до хірургічного лікування поширеного раку яєчників відрізняються від основних засад хірургічного лікування раків інших локалізацій. Останні грунтуються на принципах абластики та антибластики і практично забезпечуються дотриманням зональності та футлярності в ході оперативного втручання.

Метою хірургічного втручання при П-ІV стадіях раку яєчників є максимально можливе видалення пухлинних мас, навіть при неможливості видалення всієї пухлини, тобто так звана максимальна циторедукція. Найчастіше обсяг циторедуктивних операцій включає пангістеректомію з бісальпінгоофоректомією, оментектомію, видалення імплантатів раку по парієтальній та вісцеральній очеревині, яке нераз супроводжується резекцією кишки, запланованою травмою сечоводів. Оптимальною циторедукцією вважається таке оперативне втручання, при якому діаметр залишкових вогнищ раку не перевищує 1 см. Циторедукція створює умови для подальшої хіміотерапії, дозволяючи подолати ряд фармакологічних та кінетичних бар'єрів. Саме циторедуктивна хірургія в комбінації з хіміотерапією похідними платини дали змогу досягти відчутного успіху в лікуванні поширеного раку яєчників.

Хіміотерапія найчастіше проводиться після ініціального хірургічного втручання. Але нераз 3...4 цикли передопераційної системно-внутрішньочеревної хіміотерапії збільшують операбельність процесу, особливо при асцитних формах раку яєчників. Найефективнішими для раку яєчників вважаються комбінації паклітакселу з похідними платини, а також цисплатину або карбоплатину з циклофосфамідом. Включення додаткових препаратів у схеми хіміотерапевтичного лікування не сприяє збільшенню тривалості життя хворих. Лікування проводиться протягом 6 циклів при оптимальній циторедукції. При неоптимальній циторедукції після хіміотерапії виконується повторна спроба зменшити обсяг пухлинних мас. Необхідність повторних операцій зумовлена тим, що пухлинні вогнища, які залишаються після хіміотерапії, є резистентними до застосованих хіміопрепаратів. Видалення їх доцільне для поліпшення ефективності подальших циклів хіміотерапії і навіть з паліативною метою – як профілактика кишкової непрохідності. Отже, хворі на рак яєчників оперуються у середньому 2-3 рази з обов’язковим проведенням хіміотерапії між операціями.

Променева терапія. Променеве лікування проводиться при наявності солітарного метастазу або рецидиву, які локалізуються в дугласовому просторі або параметрі. Особливо, коли можливості хірургічного та хіміотерапевтичного лікування вичерпано. У випадках метастазів у брижу чи інші органи проводять тотальне опромінення черевної порожнини методом "смуг". Позитивний результат досягається при незрілих тератомах, дисгерміномах. При дисгерміномах застосовують променеву терапію з ад’ювантною метою після оперативного втручання. Опромінюють ложе видаленої пухлини та зони регіонарного метастазування. Злоякісні серозні і муцинозні пухлини нечутливі до опромінення, текоми і гранульозоклітинні раки мають низьку чутливість.

Прогноз. Результати лікування хворих на рак яєчників залежать від багатьох факторів: стадії хвороби, типу пухлини, її гістогенезу, ступеня диференції, від проведеного лікування, оптимальності циторедукції, інтенсивності доз застосованої хіміотерапії та терельності диспансерного спостереження. П’ятирічне виживання хворих становить 30 %, що відповідає відсотку процесів, діагностованих на І і ІІ стадії захворювання. Ці дані підтверджують значення ранньої діагностики раку яєчників.

Можливість подальшої працездатності оцінює трудова експертиза, враховуючи колишню професію, загальний стан хворої, ускладнення після лікування і необхідність подальшого лікування для закріплення стабільності досягнутого ефекту.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.