М – Віддалені метастази

МХ Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0 Віддалені метастази не визначаються

М1 Наявні віддалені метастази

Регіонарні лімфатичні вузли.Для шийки матки регіонарними вважаються лімфатичні вузли, розміщені навколо шийки матки – параметріальні, затульні, загальні, внутрішні, зовнішні, загальні клубові, пресакральні і сакральні.

Клініка.Початковий преінвазивний та мікроінвазивний рак шийки матки, перебігають безсимптомно. Під час огляду можуть бути виявлені зміни, характерні для атипової зони трансформації . В інших випадках слизова шийки матки візуально може бути незміненою. Ось чому вчасна діагностика СIN неможлива без активного пошуку патологічних змін епітелію за допомогою цитологічного дослідження, прямої візуального огляду шийки матки після обробки її 3% оцтовою кислотою та кольпоскопії.

Для розповсюдженого інвазивного раку шийки матки характерними є скарги на кровотечі , уплави, болі. Кровотечі можуть бути різної інтенсивності. Характерні для початкового раку шийки матки т. зв. "контактні" кровотечі, які з'являються після статевого акту. При розпаді пухлин можуть бути профузні кровотечі.

Уплави бувають водянисті, сукровичні, нагадують м'ясні помиї, мають неприємний запах (канцероматозний іхор). Гнійні виділення не характерні для раку шийки матки.

Болі в попереку, крижах, внизу живота, стегні (частіше лівому) свідчать про втягнення в процес лімфатичних вузлів і клітковини тазу з утворенням інфільтратів, які стискають магістральні нерви і сплетіння тазу, призводять до виникнення гідро- і піонефрозів, атонії кишок, закрепів. Загальний стан хворих з І, П, а часто і Ш стадією раку шийки матки не зазнає суттєвих змін. Загальна інтоксикація виявляється лише в пізніх стадіях процесу.

Шляхи поширення. Поширення ракового процесу відбувається переважно лімфогенно і клітковиною малого тазу, значно рідше - гематогенно.

Клінічно розрізняються т. зв. екзофітна, ендофітна і змішані форми росту раку шийки матки.

При екзофітній формі раку шийки матки пухлина у вигляді цвітної капусти, з широкою основою, як правило, виходить з гіпертрофованої шийки матки, де надмірно розвинута сполучнотканинна основа, тому над процесами розпаду домінують процеси проліферації.

При ендофітній формі ракова пухлина проростає в товщу шийки матки; інфільтрує її, домінують процеси розпаду. Надзвичайно складним для діагностики є рак цервікального каналу. Навіть на стадії інвазивного росту спочатку вагінальна частина шийки матки залишається не зміненою. З ростом пухлини шийка матки збільшується, стає бочкоподібною, з'являється кратероподібна виразка, ациклічні кровотечі.

Діагностика.У зв'язку з безсимптомністю перебігу СIN та початкового інвазивного раку для вчасної діагностики необхідне виконання такого діагностичного алгоритму: цитологічне обстеження, пряме візуальне обстеження з використанням 3% оцтової кислоти , кольпоскопія, при потребі прицільна біопсія, кюретаж цервікального каналу.

Всім без винятку жінкам має виконуватися скринінгове цитологічне дослідження мазків цервікального епітелію, починаючи від початку статевого життя щороку. При отриманні повторних негативних результатів – один раз на 3 роки.

Цитологічний метод відносно дешевий, технічно простий, ефективний для діагностики не тільки і не стільки інвазивного раку, як СIN. Мазок-ексфоліат береться окремо з екто- та ендоцервіксу за допомогою спеціальних щіточок або шпателів. Раковий процес найчастіше виникає на місці стику багатошарового плоского епітелію з циліндричним, тобто в зоні переходу. Тому саме з цієї ділянки важливо отримати клітинний матеріал. Водночас треба пам'ятати, що локалізація зони переходу протягом життя міняється. В репродуктивному періоді вона розташована на границі нижньої та середньої третин цервікального каналу. У вагітних вона локалізується на ектоцервіксі. В менопаузальному періоді може локалізуватися вище середини цервікального каналу.

Мазки, що отримані від жінок репродуктивного віку і не мають циліндричного епітелію, вважаються неінформативними. Характеристика цитологічного висновку за Папаніколау передбачає розподіл мазків на п'ять типів: І – нормальний цервікальний епітелій здорової жінки ; П – елементи запалення, легка атипія; Ш – дисплазія ; IV – підозра на рак ; V – рак переконливо. Водночас слід наголосити, що цитологічне вивчення мазків за Папаніколау є скринінговим дослідженням і на підставі його результатів не можна встановити остаточний діагноз. Кількість псевдонегативних результатів у різних лабораторіях коливається від 10 до 25%. Жінки, в мазках яких виявлено Ш - V класи, вимагають подальшого комплексного дообстеження, яке включає кольпоскопію, прицільну біопсію, кюретаж цервікального каналу.

Кольпоскопія. Метод полягає в огляді шийки матки при 8...32-кратному збільшенні при наявності скерованого джерела світла. Огляд шийки, не обробленої попередньо хімічними середниками, називається простою кольпоскопією. Інформативність методу зростає після обробки шийки матки 3% оцтовою кислотою, розчином Люголя. Оцтова кислота сприяє коагуляції слизу, що секретує призматичний і метаплазований епітелій, дає змогу краще його візуалізувати, виявити реакцію вазомоторів (при злоякісних процесах судини не скорочуються), виявити наявність ацетобілих плям на поверхні сквамозного епітелія. Розчин Люголя забарвлює незмінений багатошаровий плоский епітелій, призматичний епітелій, метаплазований, реагуючи з внутрішньоклітинним глікогеном. Клітини у вогнищах дисплазії і раку, в яких порушено синтез глікогену внаслідок недиференціації, не забарвлюються. Для опису кольпоскопічної картини може бути використана будь-яка з існуючих у світі класифікацій. Всі вони так чи інакше описують: 1) незмінену слизову оболонку шийки матки; 2) доброякісні ураження; 3) простий, початково –атиповий епітелій; 4) підвищено – атиповий епітелій; 5) рак шийки матки. У нашій країні набула поширення класифікація, згідно з якою кольпоскопічними ознаками дисплазії шийки матки вважаються: проста лейкоплакія, поля дисплазії багатошарового плоского епітелію, папілярна основа дисплазії, передпухлинна зона трансформації.

Для преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки характерні такі кольпоскопові ознаки: груба проліферуюча лейкоплакія, атипові поля дисплазії епітелію, атипова папілярна зона дисплазії, атипова зона трансформації, атипова васкуляризація.

Кольпоскопія дає змогу уточнити локалізацію процесу , точно вибрати місце забору матеріалу для гістологічного дослідження.

Найінформативнішим, а часом остаточним діагностичним заходом є конічна біопсія (конізація). Покази для конічної біопсії наступні:

• невідповідність візуальної кольпоскопічної картини та даних цитології чи гістології (якщо останні свідчать про СIN);

• невідповідність даних цитологічного та гістологічного досліджень;

• підозра на мікроінвазію (інвазію) в біопсійному матеріалі – для визначення глибини стромальної інвазії та залучення в процес лімфатичних судин;

• СIN в матеріалі з цервікального каналу;

• аденокарцинома шийки матки в біопсійному матеріалі.

Конусовидна біопсія може бути використана не тільки з діагностичною, а й з лікувальною метою, якщо вона виконана в межах здорових тканин, при наявності чистого краю резекції конуса при СIN та мікроінвазивних раках.

Бімануальне вагінальне дослідження, неінформативне при преінвазивному та початково-інвазивному раку є надзвичайно важливим при інвазивних стадіях рака шийки матки. Воно включає пальпацію вапни, визначення рухомості матки, стану додатків, параметральної, паравезикальної та параректальної клітковини. Основна мета його – виявлення розповсюдження раку на піхву та параметри. Обов'язковим елементом огляду хворої з підозрою на рак шийки матки є дослідження через пряму кишку (ректовагінальне та ректочеревне). Воно дає змогу визначити стан крижово-маткових зв'язок, ступінь інфільтрації параметрія, стан прямої кишки (фіксація кишки до пухлини, інфільтрація стінок, рухомість слизової оболонки). У хворих з II та III стадіями процесу пальпуються відповідні інфільтрати в параметріях.

Наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли можна визначити за допомогою лімфографії.

Урологічне обстеження дає змогу уточнити стан сечового міхура, сечоводів та нирок, які можуть бути втягнені в процес раку шийки матки.

Ультразвукове дослідження визначає ступінь поширення раку шийки матки; при раку ендоцервіксу транвагінальне ультразвукове сканування допомагає з'ясувати чи не виходить процес з тіла матки. Ультразвукове дослідження визначає стан внутрішніх органів та регіонарних лімфатичних вузлів.

Комп'ютерна томографія має особливе значення для виявлення прогресії раку шийки матки. Необхідним є загальне обстеження (легенів, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту) хворої.

Лікування.До ефективних методів лікування дисплазій шийки матки належать електроексцизія або конусовидна діатермоексцизія, цілеспрямована лазерна і кріогенна деструкція вогнища.

При преінвазивному раку шийки матки (Тіs) з колькоскопічною картиною проліферуючої лейкоплакії, полями дисплазії, папілярною зоною атипового епітелію (гістологічно плоскоклітинний рак з ороговінням) доцільна діатермоконізація.

При тій самій стадії Тіs у хворих з наявністю обмеженого залозистого раку, з локалізацією в зоні цервікального каналу показана проста екстирпація матки.

При преклінічному інвазивному раку шийки матки Т1 а при наявності певних умов допустимі органозберігаючі операції: ножева або електрохірургічна конізація. До факторів, що зумовлюють органозберігаючий обсяг хірургічного втручання, належать такі: 1) стромальна інвазія до 3 мм – Т1а1

; 2) відсутність інвазії лімфатичних судин; 3) відсутність пухлини по лінії резекції конуса;

При інвазії глибиною до 5 мм (Т1а2) у зв'язку з ризиком наявності регіонарних метастазів (у 10% хворих) методом вибору сьогодні вважається розширена екстирпація матки з верхньою третиною піхви за Вертгаймом.

При інвазії понад 5 мм (стадія Ш) показана операція Вертгайма. Якщо ж вік і супутні захворювання визначають протипокази до операції, то може бути застосована сполучно-променева терапія. Слід зазначити, що ефективність обох методів майже однакова. На користь хірургічного лікування свідчить наявність таких факторів: 1) молодий і середній вік хворих (до 50 років); 2) супутні фіброміоми матки, пухлини додатків або запальні процеси в них; 3) резистентність пухлини до променевої терапії; 3) бочкоподібна шийка матки – аденокарцинома цервікального каналу; 4) при метастазах раку в регіонарні лімфатичні вузли; 5) поєднання раку з вагітністю. Основною перевагою хірургічного лікування є можливість зберегти яєчники.

При великих екзофітних пухлинах (ТІb) і всіх випадках Т2а доцільна доопераційна внутрішньопорожнинна променева терапія. Передопераційна внутріартеріальна хіміотерапія може значно підвищити операбельність пухлинного процесу в II стадії.

Післяопераційне дистанційне опромінення доцільне в усіх випадках з метастазами у віддалених лімфатичних вузлах, а також при інвазії пухлини понад 1 см.

У ПВ і III стадіях методом вибору є поєднане променеве лікування в повному обсязі, хіміопроменеве лікування, яке може бути доповнене екстраперитонеальною клубовою лімфаденектомією при доведених метастазах у лімфатичних вузлах.

Поєднано-променевий метод передбачає підведення променів до ракової пухлини шийки матки контактним способом (аплікації, внутрішньопорожнинні кольпостати) та дистанційним опроміненням, яке санує параметрій та регіонарні лімфатичні вузли. Для цього використовуються у-терапевтичні апарати, бетатрони і лінійні прискорювачі. Сумарна курсова доза становить 50...60 Гр.

Лікування IV стадії раку шийки матки має паліативний характер та проводиться за індивідуальним планом. При показах застосовується паліативний курс дистанційного опромінення.

Останніми роками при раку шийки матки II-IVА стадій застосовується неоад'ювантна хіміотерапія: комбінації цисплатину та іфосфаміду; цисплатину, вінкристину і блеоміцину тощо.

Прогноз.Основне значення для прогнозу раку шийки матки має стадія захворювання. 5-річне виживання хворих ІВ стадії - 80...85 %, II стадії - 60%, ПІ стадії - 30%, ІVА стадо - 8...15%, ІVВ - 0%. На прогноз впливають також гістологічна структура пухлини та застосований метод лікування. Несприятливими прогностичними ознаками вважаються емболізація раковими клітинами лімфатичних і кровоносних судин строми, метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, двобічне пошкодження параметральної клітковини, наявність анемії та інші.

Відновне лікування.Хворим репродуктивного періоду після променевого лікування або хірургічного з видаленням яєчників рекомендовано призначення гормонозамісної терапії.

Рак ендометрію.

Епідеміологія.Рак ендометрію належить до пухлин, захворюваність на які зростає. Нині це найчастіший рак жіночих геніталій.

Найвищі показники захворюваності зафіксовано серед білого населення СІЛА, Канади, Швейцарії. У США на 100.000 жіночого населення 40 жінок хворіють на рак ендометрія. В Японії захворюваність найнижча. Досить високою є захворюваність в Україні – 20...22 випадки на 100.000 жіночого населення, що означає четверте місце в структурі онкологічної захворюваності.

Серед епідеміологічних факторів, які впливають на зростання захворюваності на рак ендометрію, важливими є: 1) загальне збільшення тривалості життя жіночого населення; 2) широке застосування замісної естрогенотерапії в постменопаузальному періоді.

Кваліфікація лікарів, інформованість пацієнтів зумовлюють доволі ранню діагностику захворювання. Курабельність його відносно висока.

Середній вік хворих на рак ендометрія в США – 59 років, в Україні – 55 років; лише 5% хворих на рак ендометрія молодіш 40 років.

Етіологія.Майже половина раків ендометрію є гормональнозалежними і виникають на грунті гіперпластичних процесів ендометрію. В таких випадках етіологічним фактором виникнення раку ендометрію рівно ж і процесу, що передує йому – гіперплазії, – є персистуюча пролонгована естрогенна стимуляція ендометрію за відсутності прогестинового впливу на нього. Цей механізм функціонує як в пре-, так і в постменопаузі і стосується естрогенів екзогенного та ендогенного походження.

Постійне підвищення концентрації естрогенів у крові спостерігається при гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових розладах, ановуляторних циклах, при фемінізуючих пухлинах яєчників, ожирінні. У менопаузі яєчники та наднирники продукують лише андростендіон, який у жировій тканині перетворюється в естрон. У розповнілих осіб похилого віку утворення естрону з андростендіону спостерігається частіше та інтенсивніше, ніж у молодих та худих. Ось чому підвищена захворюваність на рак ендометрію асоційована з ожирінням, безпліддям, пізньою менопаузою, полікістозом яєчників (синдромом Штейн-Левенталя). До захворювань, асоційованих з раком ендометрію, належать гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння, гіпотироїдизм.

Рак ендометрію майже в кожної четвертої хворої (15...25%) поєднується з фіброміомою матки, а в 8... 10% хворих – з гормоно-продукуючими пухлинами. Але майже в 40% хворих на рак ендометрію ендокринних порушень немає. Пухлина виникає в період менопаузи на тлі атрофованого ендометрію при відсутності фактору гіперестрогенемії. Характерним для цієї вікової категорії є ендофітний ріст пухлини, швидке прогресування, інвазивний ріст, лімфогенне метастазування. Тому деякі дослідники розрізняють два патогенетичні типи раку ендометрію – гормонозалежний та незалежний.

Патологічна анатомія.Морфологічні зміни при раку ендометрія, а також ті, що передують йому, поділяються на такі:

І. Фонові процеси:

1. Гіперплазія ендометрія.

2. Ендометріальні поліпи.

П. Передракові захворювання:

1. Атипова гіперплазія ендометрія .

Ш. Злоякісні новотвори.

1. Аденокарцинома ( ендометріоїдний тип різного ступеня диференціації)

2. Світлоклітинний рак (мезонефроїдна аденокарцинома).

3. Серозний рак

4. Залозисто-плоскоклітинний,

5. Епідермоїдний

6. Недиференційований рак.

7.

Гіперплазія ендометрія поділяється на просту залозисто-кістозну, залозисто-кістозну з атипією, просту аденоматозну і аденоматозну з атипією. Ймовірність переходу в інвазивний рак ендометрія складає для простої залозисто-кістозної – 1%, простої аденоматозної – 3%, залозисто-кістозної з атипією – 8%, аденоматозної з атипією – майже 25%.

Аденокарцинома – найчастіша форма раку ендометрія (80%) – за ступенем злоякісності поділяється на високодиференційовану, рак середнього ступеня і рак низького ступеня зрілості (солідний рак).

Світлоклітинний рак – різновидність залозистого раку, клітини якого світлі, не мають слизу, зате можуть містити глікоген та нагадують слизову оболонку первинної нирки. Серозний папілярний рак по своїй будові нагадує цистаденокарциному яєчників, є одної з найбільш прогностично несприятливих форм рака ендометрію.

Анапластичний рак – симулює саркому, дуже злоякісний, може бути круглоклітинний, веретеноклітинний і поліморфноклітинний.

За формою росту найчастіше трапляються екзофітні пухлини, дещо рідше – ендофітні. Екзофітна пухлина звичайно росте на широкій основі, рідко у формі поліпа та нагадує цвітну капусту, що виповнює просвіт матки. Пухлина ендофітної форми частіше нагадує виразку зі щільною основою. Глибина проростання пухлини в міометрій різна, іноді вона може прорости і в серозну оболонку матки. Поширення пухлини відбувається шляхом проростання наскрізь стінки матки, розростання по всій порожнині аж до внутрішнього вічка цервікального каналу, переходу на цервікальний канал, склепіння піхви та параметрій. Основним шляхом метастазування є лімфатичний, але спостерігаються також гематогенні метастази.

Регіонарні лімфатичні вузли.До регіонарних належать лімфатичні вузли, загальні, внутрішні, зовнішні, загальні клубові.

Поиск по сайту: