ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Пухлинишийки матки

Епідеміологія.Перші згадки про рак шийки матки знайдеш в давньоєгипетських папірусах і датуються 1700 роком до н. е. На сьогоднішній день це захворювання є третім за частотою гінекологічним раком, поширеність якого в світі різна.

Висока захворюваність на рак шийки матки спостерігається в Бразилії (45,2), Індії (24,0), Англії (15,7). Значно нижча серед білого населення в СПІА (8,9) та Ізраїлі (4,2 на 100.000 жіночого населення). В Україні наприкінці 90-х років XX століття захворюваність складала 17... 18 випадків на 100.000 жіночого населення.

Серед численних епідеміологічних факторів ризику, пов'язаних з виникненням інвазивного раку шийки матки, найсуттєвішими виявилися: 1) кількість статевих партнерів у жінки протягом життя; 2) вік, в якому розпочато статеве життя; 3) сексуальна поведінка статевого партнера - кількість його додаткових зв'язків; 4) наявність імунодепресії, 5) паління тютюну. Таким чином, є обгрунтовані підстави розглядати рак шийки матки як хворобу, що передається статевим шляхом.

Етіологія. Накопичено переконливі докази про зв'язок інвазивного рака шийки матки із вірусом папіломи людини (НPV) як етіологічного фактору цервікальної неоплазії.

Серед них виділяють наступні:

• понад 1000 тканинних зразків плоскоклітинного раку шийки матки, отриманих із різноманітних країн світу протестовані в одній лабораторії. Майже всі вони містили НРV;

• усі ракові лінії, що виведені з плоскоклітинного раку шийки матки і підтримуються в культурі, інфіковані НРV;

• у 90% передракові вогнища - цервікальна інтраепітеліальна неоплазія III ступеня-містять вірус НРV.

•

Припущення, що НРV може бути кандидатом на роль етіологічного фактору неоплазій вульви, вагіни, шийки матки, висловлювалося ще в середині 70-х років. Нині ідентифіковано понад 70 різних типів НРV вірусів, які відрізняються за структурою та способом персистенції в клітинах господаря. НРV інфікують епітеліальні клітини шкіри та слизових, викликаючи ]х проліферацію, утворення бородавок та папілом та порушення диференціації. Понад 20 типів персистує в аногенітальній зоні.

Різні класи НРV вірусів відрізняються не тільки біохімічно. Вони викликають клінічно різні патологічні процеси. Віруси 6, 11 типів частіше зумовлюють появу гострокінцевих кондилом – соndilomа асuminatа. Паразитування НРV вірусів 16,18,31,35 типів в епітелії слизових нижнього генітального тракту призводить до появи так званих "плоских кондилом", тобто ацетобілих плям, для візуалізації яких необхідна обробка тканини 3% оцтовою кислотою. Ацетобілі плями є проявом цервікальної інтраепітеліальної неоплазії. Такі утвори рідко регресують та безпосередньо пов'язані із виникненням інвазивного раку шийки матки.

Гістологічно для неоплазій, індукованих 6,11 типами НРV, характерна поліплоїдія з нормальними мітозами, висока ступінь койлоцитів та поверхневе дозрівання епітелію, характерна здатність до регресії. Навпаки, неоплазії, індуковані НРV 16,18,31,35 типами надзвичайно рідко регресують спонтанно, мають високий рівень персистенції та прогресії. У них часто спостерігаються патологічні мітози з грубими, глибчастими хромосомами. Вираженим є ядерний поліморфізм. При дослідження життєвого циклу вірусів встановлено, що НРV 6,11 типів персистують в цитоплазмі клітини, тобто є епісомальнyими. Вони не інкорпоруються в геном людини. НРV 16,18,31,35 серотипів часто інтегровані в геном господаря. З'ясовано, що результатом такої інтеграції є блокада функції тумор-супресорного гену Р53, порушення диференціації та онкогенна трансформація епітеліальних клітин шийки матки, піхви, вульви.

Яке практичне значення мають ці дані? Ризик мати рак у жінки з дисплазією, зумовленою НРV 6,11 типів є меншим, ніж з НРV 16,18,31 типів. Остання група пацієнток має найбільший ризик розвитку раку шийки матки.

Передракові стани шийки матки або цервікальна інтраепітеліальна неоплазія. Результати широкомасштабних досліджень механізмів розвитку інвазивного раку шийки матки свідчать про те, що цей процес відбувається дуже поступово і захоплює 10-12 років. Йому передують поступові порушення росту, диференціації епітелію шийки матки, що має назву дисплазії або цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (СIN).

Інтраепітеліальна неоплазія шийки матки поділяється на І, II та ПІ ступені залежно від глибини порушення диференціації епітелію, яка проявляється в порушенні формування нормальної структури багатошарового плоского епітелію.

При нормальній диференціації сквамозного епітелію при переході від базального, парабазального до зернистого, поверхневого шарів відбувається зниження його проліферативного потенціалу, сплощення клітини, зменшення розмірів ядра, збільшення об'єму цитоплазми, формування виражених клітинних шарів. При порушенні диференціації, тобто при наявності інтраепітеліальної неоплазії, ці зміни відсутні.

Інтраепітеліальною неоплазією І ступеня (СIN 1) вважається такий стан, коли патологічні зміни захоплюють лише третину (нижню третину, що прилягає до базального, парабазального шарів) всієї товщі епітеліального покриву вагінальної частини шийки матки (еквівалентний термін – легка дисплазія). СIN 1 у високому проценті випадків регресує навіть при консервативному лікуванні.

СIN 2 – патологічні зміни, відсутність формування шарів захоплюють 2/3 епітелію (еквівалентний термін – помірна дисплазія, іноді важка).

СIN 3 – патологічні зміни захоплюють усю товщу епітелію, немає розподілу на шари, часті патологічні мітози, ядерний поліморфізм (еквівалентний термін — рак іn situ).

У всіх випадках цервікальної інтраепітеліальної неоплазії базальна мембрана не пошкоджена, інвазія в підлеглу строму відсутня.

Серією досліджень встановлений час, необхідний для переходу нормального епітелію в інтраепітеліальний рак, – приблизно 4,5 року. Цей термін став обгрунтуванням інтервалу цитологічних скринінгових обстежень, який, згідно з рекомендаціями ВООЗ, становить 3 роки. Інтраепітеліальна неоплазія може зумовлюватися бактеріальними, вірусними факторами. Найчастішою причиною СIN Ш є папіломавірусна інфекція. Присутність вірусної ДНК в клітинах може бути встановлена за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Цитологічною ознакою вірусної контамінації в епітеліальних клітинах є койлоцитоз – незабарвлена перинуклеарна зона навколо атипового ядра. Докладніше методи діагностики СIN будуть розглянуті нижче.

Патологічна анатомія.Гістологічна класифікація пухлин шийки матки (ВООЗ, 1975 р.):

І. Епітеліальні пухлини і пов'язані з ними пошкодження.

А. Доброякісні пухлини.

1. Плоскоклітинна (епідермоїдна) папілома.

В. Дисплазії та саnсег іn situ.

1. Дисплазія (легка, помірна, важка).

2.Саnсег іn situ.

3. Саnсег іn situ з підозрою на стромальну інвазію.

С. Злоякісні пухлини.

1.Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак:

а) рак з ороговінням;

b) крупноклітинний рак без ороговіння;

с) дрібноклітинний рак без ороговіння.

2. Аденокарцинома ендоцервіксу.

3. Ендометріоїдна аденокарцинома.

4.Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома.

5. Аденоїдно-кістозний рак.

6. Залозисто-плоскоклітинний рак (диморфний).

7. Недиференпійований рак.

ІІ. Неепітеліальні пухлини.

1. Лейоміома (фіброміома).

2.Ембріональна рабдоміосаркома (ботріоїдна саркома).

Із загального числа хворих на інвазивний рак шийки матки, аденокарцинома трапляється в 11%, низькодиференційований рак – 10-12%. Плоскоклітинний рак шийки матки, за даними різних авторів, трапляється у 65...95% хворих і ділиться умовно на дві форми: роговіючий і нероговіючий. Джерелом виникнення є сквамозний епітелій.

Аденокарциноми трапляються рідше (20%), локалізуються переважно в цервікальному каналі і диференціюються за трьома ступенями зрілості. Клінічний перебіг менш сприятливий, особливо при низькодиференційованій пухлині. Джерелом виникнення аденокарциноми є циліндричний епітелій. Рідше спостерігаються змішані форми, в яких поєднуються структури залозистого і плоскоклітинного раку, диморфного і мукоепідермоїдного. Казуїстичним різновидом аденокарциноми є аденокістозний рак шийки матки з несприятливим прогнозом.

Світлоклітинні аденокарциноми збудовані з атипових залоз, клітини яких видовжені, зі світлою цитоплазмою, овальними ядрами. Вони називаються мезонефромами; трапляються значно рідше.

Рідко трапляються злоякісні меланоми, хоріоепітеліоми, саркоми різної будови (лейоміосаркоми, фібросаркоми, саркоми судинного походження, ботріоїдна саркома).

Поиск по сайту: