Можно оказать помощь больным шизофренией, осуществляя индивидуальную психотерапию, которая обеспечивает позитивное воздействие на характер взаимоотношений больного с другими и входит в терапевтический альянс. Взаимосвязь между врачом и больным совершенно другая, чем при лечении неврозов. Вцелом ортодоксальный формальный психоанализ не применим для лечения шизофрении. Установить нужные взаимосвязи с больным зачастую очень трудно; больной шизофренией отчаянно одинок ив то же время сопротивляется сближению и установлению доверия, а чаще всего становится подозрительным, тревожным, враждебным или же, если кто-то делает попытку сблизиться с ним, проявляет обратные намерения. Тщательное соблюдение дистанции и личной независимости, откровенность, терпение, искренность и соблюдение соглашений являются более предпочтительными, чем преждевременные неформальные отношения , и обращение к больному по имени, которое должно означать сочувствие. Чрезмерное выражение своего теплого отношения или заверений в дружбе не должно иметь место иможетрассматриваться как попытки подкупить больного, манипулировать им или использовать его всвоих интересах.
В контексте профессиональных взаимоотношений, однако, существенную роль может играть гибкость, необходимая для установления рабочего союза с больным. Вэто время врач может разделить с больным трапезу, посидеть на полу, пойти погулять с ним, пообедать в ресторане, принять подарки и самому подарить что-то больному, поиграть в настольный теннис, помнить, когда у больного день рождения, позволить больному звонить ему (врачу) влюбое время или просто посидеть сним молча. Главная цель— сделать так, чтобы больной поверил, что врачу можно верить, что врач хочет понять больного и сможет это сделать, а также что врач верит в потенциальные возможности его, как человека (личности), несмотря на то что в данный момент он поражен тяжелым недугом, может быть настроен враждебно или имеет причуды. Манфред Блейлер сказал, что правильное врачебное отношение к больному шизофренией состоит втом, чтобы признать его братом, вместо того чтобы рассматривать его как личность непонятную и отличающуюся от самого врача.
Важной проблемой диагностики и лечения шизофрении является проблема диагностических границ заболевания. Дименсиональная модель шизофрении и успехи современной психофармакотерапии позволяют пересмотреть задачи лечения этого заболевания. На современном этапе можно выделить следующие задачи лечения шизофрении: • терапия шизофрении при неманифестных этапах процесса; • лечение первого психотического эпизода; • купирующая терапия; • стабилизирующая терапия; • лечение постшизофренической депрессии; • противорецидивная терапия; • преодоление резистентности к терапии; • коррекция постпроцессуальных состояний.
Лечение инициальной шизофрении при неманифестных этапах процесса. Лечение инициальной шизофрении требует больших усилий врача для достижения комплайенса из-за непонимания пациентом и его родственниками серьезности заболевания. Практические врачи нередко предпочитают рассматривать выявленные расстройства как явления переходного возраста, невроза или расстройства личности. Недооценка симптоматики приводит к неправильному лечению (психотерапевтическому). В случаях выявления продромальных признаков шизофрении предпочтение следует отдавать фармакотерапии атипичными антипсихотиками (сульпириду, солиану, рисперидону, кветиапину и др.). При этом используют двухцелевую модель курсовой терапии. В отличие от моноцелевой модели, предусматривающей приуроченность начала терапии ко времени полного развертывания позитивных расстройств, двухцелевая исходит из представления о продолжающемся медленном течении шизофрении на неманифестных этапах. Терапия не ограничивается купированием психоза, наряду с этой важной задачей становится и вопрос замедления прогредиентности на непсихотических этапах болезни. Курсовое лечение антипсихотическими средствами, начатое в продромальном периоде и продолженное во время ремиссии, не только замедляет прогредиентную динамику негативных расстройств, но и способствует более успешному проведению купирующей терапии, предотвращая ее или, по крайней мере, «отодвигая» сроки манифестации или очередной экзацербации позитивных расстройств
Лечение первого психотического эпизода – купирующая антипсихотическая терапия Проблема первого психотического эпизода сегодня привлекает все большее внимание исследователей. Известно, что раннее выявление и лечение первых приступов шизофрении уменьшает «биологическую токсичность» процесса, позволяет влиять на нейрокогнитивный дефицит, способствует ускорению наступления ремиссии, уменьшению социальных потерь и социальному восстановлению больных . В ряде исследований показаны преимущества использования атипичных антипсихотиков при первом психотическом эпизоде. Это касается, в первую очередь, его более гармоничного действия на сложные психопатологические образования, редукция которых происходит достаточно равномерно: не только за счет уменьшения выраженности собственно галлюцинаторно-бредовой симптоматики, но и купирования нарушений, отражающих остроту психоза, а также депрессивных переживаний. Наряду с продуктивной обратному развитию подвергается негативная симптоматика, достаточно эффективно восстанавливаются показатели социального функционирования и качество жизни больных. По материалам консенсуса французских экспертов-психиатров и собственному опыту, известно об эффективности солиана при острых психотических эпизодах в дозе 800 мг/сут. Если у больного тяжелая форма бредовых расстройств и тревожного возбуждения, то начальную дозу можно увеличить до 1200 мг/сут, особенно в больничных условиях. Хороший профиль безопасности солиана и его переносимость дают возможность применять начальное назначение препарата в полной адекватной дозе без предшествующего ее подбора. Для амбулаторных больных подходит стратегия с начальной дозой в 400 мг/сут с увеличением до 800 мг/сут, прибавляя по 200 мг в сутки. Терапевтический профиль солиана, воздействуя на негативную и депрессивную симптоматику, позволяет проводить монотерапию при длительном лечении пациента. Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быстрое купирование продуктивной психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессивность, негативизм, галлюцинаторно-бредовые переживания, кататоногебефренные расстройства). Начинается она с лечения приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть существенной или полной редукции психоза. При адекватной нейролептической терапии ее продолжительность может составлять 4-12 недель. Для достижения полного терапевтического контроля за состоянием требуется 6-8 недель. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что атипичные антипсихотические средства (рисперидон, оланзапин, солиан) не уступают по эффективности классическим нейролептикам (галоперидол, зуклопентиксол ацетат). В соответствии с современными представлениями о клинике и терапии шизофрении при выборе купирующего острый психоз средства следует принимать во внимание необходимость долгосрочной терапии. Атипичный антипсихотический препарат солиан показан в качестве приоритетного средства для лечения как острых, так и хронических обострений шизофрении. Этот препарат имеет уникальные свойства и терапевтический профиль с высоким сродством к дофаминовым рецепторам D3 и D2, а также избирательное действие на лимбические структуры головного мозга. Солиан обладает двойным антидофаминергическим эффектом: в высоких дозах он блокирует постсинаптические субпопуляции D3/D2-рецепторов, а в низких избирательно блокирует пресинаптические ауторецепторы, при этом усиливая дофаминергическую передачу . В обзоре H.J. Moller указано, что солиан также эффективен, как галоперидол, в отношении улучшения позитивных симптомов, но его эффективность значительно превышает таковую у галоперидола в ослаблении негативной симптоматики; он обладает приблизительно одинаковой эффективностью в сравнении с рисперидоном при лечении больных шизофренией в стадии обострения. Однако при назначении солиана наблюдаются тенденции: • преобладание положительного воздействия на негативную симптоматику в сравнении с рисперидоном; • несмотря на одинаковый профиль безопасности обоих препаратов при назначении солиана достоверно меньше прибавка массы тела и реже развиваются побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (гипотония, тахикардия, головокружение), чем при использовании рисперидона; • при назначении солиана отмечена большая степень ослабления тревожно-депрессивных проявлений в сравнении с галоперидолом и флупентиксолом. При терапии негативных расстройств важно различать первичную (собственно дефицитарную) негативную симптоматику, связанную с течением шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в картину болезни другими факторами, такими как депрессия, нейролептические паркинсоноподобные побочные эффекты, продуктивные (галлюцинаторно-бредовые) расстройства, явления госпитализма. В отличие от вторичной негативной симптоматики современные фармакотерапевтические возможности коррекции дефекта (первичной негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита) представляются значительно более ограниченными и методически корректно труднодоказуемыми. Единственный препарат, в отношении которого имеются подобные доказательства, – солиан . Стабилизирующая терапия заключается в продолжении приема эффективного антипсихотического средства с момента достижения терапевтической ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания приступа. Продолжительность этого этапа составляет 3-9 месяцев. Лечение шизофрении на этом этапе включает подавление резидуальной продуктивной симптоматики, коррекцию негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовой адаптации, а также борьбу с предрецидивными и ранними рецидивными расстройствами, их быстрое выявление и своевременное усиление антипсихотической терапии. При преобладании в психическом статусе негативных расстройств особое внимание следует уделять коррекции негативной симптоматики, с редукцией которой связано восстановление прежнего уровня психологической, социальной и трудовой адаптации. Считается, что развитие дефицитарной симптоматики напрямую связано с гипофункцией или гибелью дофаминергических нейронов в префронтальных областях коры. С целью коррекции негативной симптоматики применяют препараты с активирующей и антиаутистической направленностью действия, то есть дезингибирующие (сульпирид, карбидин) или атипичные (рисперидон, оланзапин, кветиапин или солиан) антипсихотики. В отличие от других препаратов солиан в небольших дозах также обладает выраженной дезингибирующей активностью . Оптимальной целью противорецидивной терапии является устойчивая ремиссия, которая должна сопровождаться восстановлением социального и физического функционирования. По мнению некоторых авторов, достижение как можно более полной ремиссии при фармакотерапии психических расстройств зависит не только от отсутствия психопатологической симптоматики, но и от уменьшения риска обострений/рецидивов и хронификации, удлинения интермиссий, улучшения физического и социального функционирования, снижения потребления медицинской помощи, улучшения прогноза по оси III (соматическая патология) . Рабочая группа по ремиссиям при шизофрении (The Remission in Schizophrenia Working Group) определяет ремиссию как состояние, при котором у больного отмечается улучшение в отношении ядерных/центральных знаков и симптомов до такой степени, при которой интенсивность оставшихся симптомов настолько мала, что они больше не взаимодействуют значимо с поведением, и ниже степени, используемой для верификации (юстификации) диагноза шизофрении . Критерии ремиссии при шизофрении методологически базируются на факторном анализе в исследовании ее структуры, результат которого привел к установлению трех измерений. I. Негативные симптомы: • бедность речи; • регресс спонтанных движений; • неизменяемая лицевая экспрессия; • бедность экспрессивных жестов; • отсутствие аффективного отклика; • недостаток голосовой модуляции. II. Дезорганизационные симптомы: • неадекватный аффект; • содержательная бедность речи; • тангенциальность; • «сход с рельсов»; • речевой напор; • разбросанность/отвлекаемость (дистрактибильность). III. Психотизм – дисторсия реальности: • галлюцинации; • бредовые идеи. Для оценки ремиссии применяют шкалы: SAPS (оценка позитивных симптомов), SANS (оценка негативных симптомов), SAPS-SANS, PANSS (оценки 1-7), BPRS (оценки 0/1 – 6/7). Эти критерии ремиссии согласуются с тремя измерениями факторного анализа и пятью критериями шизофрении согласно DSM-IV. Критерии оценки депрессии при шизофрении требуют использования отдельной шкалы – CDSS. Выбор антипсихотического препарата в фазе стабилизации ремиссии определяют переносимостью выбранного препарата на начальном этапе терапии – рекомендуют назначать тот же препарат в той же дозе; в последующем, на этапе сформировавшейся ремиссии, допускается снижение дозировки. В идеале оптимальна та доза антипсихотического препарата, которая, являясь достаточно эффективной в отношении профилактики рецидива и подавления персистирующей резидуальной симптоматики, вызывает при этом минимум побочных реакций. Во всех случаях крайне важны тщательное наблюдение за состоянием пациента и повышение дозировки при первых проявлениях начинающегося рецидива .
Терапия депрессии при шизофрении В ходе эпидемиологических исследований установлено, что доля депрессий в структуре шизофрении уступает лишь галлюцинаторно-параноидным и апатическим симптомокомплексам. Структура депрессий, коморбидных прогредиентному эндогенному процессу, соотносится с параметрами негативной аффективности [20]. Депрессии манифестируют на разных этапах шизофренического процесса [21]. Следует рассматривать следующие варианты: • депрессия как продром шизофрении; • депрессии в клинической картине реактивной шизофрении (J. Berze, 1929); • депрессии в рамках реакции по типу пограничной эротомании с доминированием овладевающих представлений; • депрессии в клинической картине реакций с преобладанием навязчивых представлений «по контрасту»; • постпсихотические депрессии, перекрывающиеся с манифестными проявлениями эндогенного процесса по типу единого психоза; • депрессии на постприступных этапах течения шизофрении – постшизофреническая депрессия (F20.4 МКБ-10) или постшизофреническая депрессия по типу нажитой циклотимии; • нейролептические депрессии. В лечении депрессии при шизофрении нередко назначают как нейролептики, так и антидепрессанты. По данным зарубежных исследователей, их применяют у 20-70% психически больных . Назначение комбинированной терапии антидепрессантами и нейролептиками в большинстве случаев отражает симптоматический подход: наличие в клинической картине депрессивных и психотических симптомов рассматривают как достаточное показание к ее использованию. Этот подход, как правило, наиболее характерен в повседневной врачебной практике, однако результаты целенаправленных исследований с контрольными группами показывают чрезмерную упрощенность такого подхода. Судя по данным исследований, наиболее важную роль играет не наличие депрессивных и психотических симптомов в клинической картине, а характер их взаимоотношений в составе синдрома. Так, при развитии депрессивно-бредовых состояний в рамках аффективного расстройства комбинированное лечение антидепрессантами и нейролептиками высокоэффективно. Напротив, при лечении острых состояний, определяющихся психотическими расстройствами с элементами депрессивных нарушений, которые развиваются в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства, эффективна монотерапия нейролептиками; добавление антидепрессантов может привести к ухудшению состояния больных. Тем не менее, и в рамках шизофрении существуют состояния, при которых антидепрессанты показаны. Существуют данные, которые указывают об эффективности добавления антидепрессантов к нейролептикам при постпсихотических депрессиях. Представления об эффективности антипсихотических препаратов при депрессиях основываются на механизме действия того или иного препарата – взаимодействии с D2- (дофаминергическими) и 5-НТ2А-рецепторами (серотонинергическими). Однако соответствия между клиническим и нейрохимическим подходами в оценке действия психофармакологического препарата не существует, необходимо принимать во внимение и другие нейрорецепторные взаимодействия . Следует отметить, что некоторые из традиционных нейролептиков, такие как тиоридазин, сульпирид и флупентиксол, в субтерапевтических дозах, то есть в недостаточных для наступления собственно антипсихотического эффекта, оказывают антидепрессивное действие. Большие преимущества при лечении шизофренической депрессии дают антипсихотические препараты нового поколения; доказана эффективность таких препаратов, как рисперидон, солиан, оланзапин, кветиапин. В некоторых случаях резистентных депрессий комбинация антидепрессанта из группы СИОЗС и атипичного нейролептика оказывалась более эффективной, чем монотерапия. У 40-60% больных шизофренией с рецидивирующим течением при прекращении терапии в течение 6 месяцев возникает обострение, поэтому большое значение имеет противорецидивная антипсихотическая поддерживающая терапия. Она проводится не менее 2 лет после первого психотического эпизода, не менее 5 – после второго и пожизненно – после третьего приступа шизофрении. В работе D. Naber и соавт. показаны эффективность и безопасность солиана при длительном лечении больных шизофренией . С точки зрения механизма действия солиана и его клинического профиля представляется логичным изменение дозы по мере редукции симптомов. В частности, уместно снижать дозу препарата на 200 мг через каждые 2-3 месяца больным, у которых позитивные симптомы больше не проявляются. В большинстве случаев при начальной смешанной симптоматике 400 мг/сут является дозой, наиболее часто применяемой во время поддерживающей терапии. Дозу у пациентов с негативными симптомами следует уменьшить до более низкого уровня – 100 мг/сут. У многих пациентов солиан обычно применяют в качестве монотерапии без сочетания с противопаркинсоническими препаратами и антидепрессантами.
Преодоление резистентности к терапии Несмотря на успехи психофармакотерапии, достигнутые в последние годы, появление большого числа новых антипсихотических средств, проблема лечения больных эндогенными психозами полностью еще не решена Принято различать истинную резистентность, обусловленную клиническими факторами, и вторичную, связанную с адаптацией к психотропным средствам при длительном их применении. Особую группу составляют больные с так называемой отрицательной резистентностью, у которых терапевтического эффекта нельзя добиться из-за повышенной чувствительности или интолерантности (непереносимости) психофармакотерапии . Эффективность лечения шизофрении, в том числе преодоление побочных эффектов и резистентности к терапии, в значительной степени связывается с проблемой комплайенса – следованием пациента рекомендациям врача (И.П. Лапин). Комплайенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов. Идентифицировано более 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплайенс . Переносимость препарата принято считать главным параметром, связанным с медикацией. Комплайенс снижает такие побочные эффекты нейролептиков, как экстрапирамидные синдромы, нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция, увеличение массы тела. Феномен комплайенса имеет и глубинно-психологическую составляющую. Высокий эффект, достигаемый при лечении атипичными антипсихотиками и сопровождающийся стабильным переходом из психоза в реальный мир, иногда обозначают как «пробуждение», которое повышает требования к личности пациента и приводит к неосознанному «бегству в болезнь», что парадоксально ухудшает комплайенс. Факты свидетельствуют, что с внедрением в практику атипичных антипсихотиков соблюдение режима терапии существенно не улучшилось. Однако по-прежнему основным направлением оптимизации комплайенса считается использование антипсихотических препаратов с улучшенным профилем терапевтической эффективности и побочных эффектов. Коррекция комплайенса – важный компонент ведения больного.
Долгосрочные последствия шизофрении для здоровья Данные исследований свидетельствуют, что соматические нарушения, такие как метаболический синдром, по-видимому, являются серьезными сопутствующими состояниями у больных шизофренией. Метаболический синдром оказывает значительное влияние на долгосрочные показатели состояния здоровья больных, способствует увеличению риска развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, увеличению показателей заболеваемости и смертности. Остается недостаточно ясным, нужно ли считать эти нарушения неотъемлемой частью психического заболевания или следствием лечения атипичными антипсихотиками. В результате проведенного метаанализа было показано, что солиан вызывает увеличение веса в меньшей степени, чем другие антипсихотики Повышенный риск развития метаболического синдрома и его отдельных компонентов заставляет уделять ему все большее внимание при оказании медицинской помощи психически больным, особенно в ходе лечения определенными атипичными антипсихотическими препаратами, которые могут приводить к дальнейшему увеличению этого риска Гиперпролактинемия относится к клинически важным побочным эффектам антипсихотиков. При использовании препаратов этого класса уровни пролактина в плазме крови повышаются в 10 раз и более. Нежелательные явления наиболее часто регистрируются у детей и подростков, принимающих рисперидон [33]. Терапия мощными антагонистами D2-рецепторов может приводить к развитию опухолей гипофиза, гиперпролактинемии и галакторее. При лечении шизофрении следует не только оптимизировать психофармакотерапию и мониторинг соматического состояния пациентов, но и шире использовать общебиологическую терапию, оказывающую воздействие на общую и специфическую иммунологическую реактивность организма, а также нефармакологические методы терапии и психотерпию. Формирование резидуальных состояний означает смену стереотипа развития болезни с затуханием деструктивных тенденций и переходом к эволюции, сопоставимой с динамикой расстройств личности . При терапии резидуальных состояний лечение преследует другие цели, в частности корригирующая терапия. Необходимость в перманентной курсовой терапии в этих случаях отпадает, а купирующая терапия проводится лишь в случаях остро протекающих психогенных реакций или фазовых состояний.
