ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ПРОТОКОЛІ

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ДЕПРЕСІЯ

(ЛЕГКИЙ, ПОМІРНИЙ, ТЯЖКИЙ ДЕПРЕСИВНІ ЕПІЗОДИ

БЕЗ СОМАТИЧНОГО СИНДРОМУ або

З СОМАТИЧНИМ СИНДРОМОМ,

рекурентний ДЕПРЕСИВНий РОЗЛАД, дистимія)

ВСТУП

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Депресія (легкий, помірний, тяжкий депресивні епізоди без соматичного синдрому або з соматичним синдромом, рекурентний депресивний розлад, дистимія)», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики та лікування депресії в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. Вперше регламентуються підходи щодо проведення діагностики та лікування депресії на етапі первинної медичної допомоги в Україні. УКПМД розроблений на основі клінічної настанови «Депресія. Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах».

За формою, структурою та методичним підходам щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам «Методики розробки та провадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої Наказом МОЗ України № 751 від 28 вересня 2012 року, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 за № 2001/22313.

Основною метою УКПМД є створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги хворим з депресивними розладами (ДР).

УКПМД розглядає питання медичної допомоги пацієнтам з депресією (діагноз за МКХ-10 – F32. - Депресивний епізод, F33 - Рекурентні депресивні розлади, F34.1 - Дистимія).

Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених в клінічних настановах (КН) – третинних джерелах, а саме:

1. SIGN 114 – Non-pharmaceutical management of depression in adults: A national clinical guideline, 2010.

2. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy, 2009.

3. NICE CG 90 – Depression in adults, 2010.

Варто зауважити, що більшість положень щодо лікування депресії, які включені в клінічні настанови, мають низький рівень доказовості. Це значною мірою обумовлено методологією проведення рандомізованих клінічних досліджень, зокрема, щодо психологічних втручань.

Положення УКПМД, які відповідають вимогам доказової медицини, виключають інші прийнятні методи досягнення кінцевого результату, а їх дотримання не є гарантією успіху у всіх клінічних випадках. Кінцеве рішення щодо вибору конкретної клінічної процедури або плану лікування повинен приймати лікуючий лікар з урахуванням отриманих клінічних даних про пацієнта, а також існуючих діагностичних і лікувальних можливостей.

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей (лікарі загальної практики-сімейної медицини, психіатри, психотерапевти, лікарі-психологи).

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ У ПРОТОКОЛІ

І. Паспортна частина

Діагноз

Легкий депресивний епізод.

Помірний депресивний епізод.

Тяжкий депресивний епізод

Рекурентний депресивний розлад

Дистимія

1.2 Коди стану або захворювання (МКХ-10): F32, F33, F34.1

1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):Протокол призначений для лікарів за фахом «загальна практика – сімейна медицина», терапевтів, кардіологів, неврологів, лікарів-психіатрів, лікарів-психотерапевтів, лікарів-психологів.

1.4 Мета протоколу.

1. Впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам з ДР в Україні; забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з депресивними розладами на основі даних доказової медицини; встановлення єдиних вимог щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих з даним видом патології відповідно до КН, що розроблені за принципами доказової медицини з урахування вітчизняних особливостей організації медичної допомоги, традицій клінічної практики та економічної ситуації в країні.

2. Обґрунтування оснащення ЗОЗ для надання первинної, вторинної та третинної медичної допомоги хворим на депресивні розлади (наявність обладнання та інших ресурсів).

3. Відновлення якості життя хворих на депресивний епізод/розлад, попередження рецидивів патології.

1.5 Дата складання протоколу – січень, 2014 р.

1.6 Дата перегляду протоколу – січень, 2017 р.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

За даними літератури поширеність розладів депресивного спектру у країнах Європи і США становить на даний час близько 5-10%. Їх поширеність протягом життя становить 16%, протягом 12 місяців – близько 7% (Ebmeier et al., 2006; Kessler et al., 2003). В загальній медичній практиці частота депресій сягає 22-33% і перевершує таке поширене захворювання, як артеріальна гіпертензія.

Депресивні розлади є причиною найбільшої кількості років непрацездатності (РН) (Всесвітня Організація Охорони Здоров'я, 2002). Від 45 до 60% випадків самогубств відбувається в депресивному стані.

За даними обстеження 37 000 дорослих в 10 країнах Америки, Європи, Азії, проведеним Міжнародним Консорціумом Психіатричної Епідеміології (ICPE) з використанням WНО-CIDI (Комбіноване Діагностичне Інтерв'ю Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (Robins et al., 1988; Wittchen, 1994) захворювання частіше розпочинається у віці від 20 до 30 років (Ebmeier et al., 2006). Жінки хворіють на депресію вдвічі частіше, ніж чоловіки (відповідно, 20-26% та 8-12%), проте ці дані можуть бути обумовлені тим, що чоловіки менше звертаються за медичною допомогою.

У зв'язку із тенденцією до старіння населення розвинених країн, значною поширеністю (36-50%) і схильністю до затяжного, атипового перебігу депресій у людей похилого віку останні набувають особливого значення.

За результатами дослідження, яке проводилося серед 60 тисяч працюючих осіб, найчастіше на депресію страждають ті, хто доглядає за літніми і хворими людьми, та няні, що доглядають за маленькими дітьми (11,3%), на другому місці – працівники громадського харчування (10,3%), третє місце займають лікарі (9,6%). Найменше до депресії схильні люди творчих професій - вчені, архітектори та інженери (4,3%). Серед безробітних цей показник склав 12,7%.

Середня тривалість депресивного епізоду становила 16 тижнів, близько 90% пацієнтів страждало депресією середньої тяжкості і тяжкими формами, що викликало виражене зниження функціонування (Kessler et al., 2003).

Майже 80% хворих на депресію лікуються у лікарів загальної практики з приводу інших захворювань. Серед пацієнтів, що звертаються за медичною допомогою на етапі первинної ланки, 17% мають ДР, який часто поєднується з соматичною патологією. Депресія зустрічається у 20% хворих на ішемічну хворобу серця, у 30-50% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, та 30-60% пацієнтів, що перенесли мозковий інсульт.

За останні 40 років було проведено понад 60 проспективних досліджень, у яких вивчали зв'язок між депресією та прогнозом у пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Встановлено, що рівень смертності хворих, які мають в анамнезі інфаркт міокарда і страждають на депресію, в 3-6 разів вищий, ніж у хворих, які не мають депресії. Саме тому Американська асоціація серця розробила та запровадила в 2008 році настанови «Депресія і ішемічна хвороба серця: рекомендації для скринінгу і лікування». Значна поширеність ДР характерне і для хворих з патологією шлунково-кишкового тракту, зокрема, у пацієнтів з функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, такими, як функціональна диспепсія, функціональні біліарні розлади, синдром подразненого кишечнику. Депресію діагностують у 38% пацієнтів онкологічного профілю, у 39% хворих на паркінсонізм. Враховуючи значимість діагностики і лікування депресії у пацієнтів з хронічними захворюваннями, NICE (National Institute of Care Excellence) в 2011 році розробив клінічні настанови «Депресія у дорослих з хронічними фізичними проблеми зі здоров'ям: лікування та управління».

Лише 50% пацієнтів отримують спеціальне лікування залежно від тяжкості захворювання та статі, при цьому воно адекватне лише у 25% випадків (Hamalainen et al., 2004; Kessler et al., 2003). Важливо враховувати, що у 60% випадків, як правило, при недостатній або неадекватній терапії у пацієнтів спостерігаються повторні депресивні епізоди. При першому епізоді депресії ймовірність рецидиву становить 50%, при другому – 70 %, при третьому - 90 %.

Таким чином лікарям та іншим працівникам медичних служб необхідні знання про діагностику та лікування депресивних розладів.

В Україні останніми десятиріччями також спостерігається зростання випадків непсихотичних психічних розладів, зокрема депресивних. Так, за 1973–2000 рр. кількість зареєстрованих випадків у перерахунку на кількість населення зросла з 2,3 до 3,8 %. За даними МОЗ України, з 2008 р. по 2012 р. поширеність депресивних розладів зросла з 65,37 до 73,6 осіб на 100 тис. населення, а захворюваність – з 8,74 до 9,06 на 100 тис. населення.

В сучасних умовах, враховуючи широке розповсюдження ДР, особливо, серед пацієнтів, що мають хронічні захворювання з тривалим перебігом, та появу нових, більш безпечних антидепресантів, діагностика і лікування легких та помірно виражених депресій в більшості країн Європи та Північної Америки проводиться лікарями первинної ланки (лікарями загальної практики-СМ, терапевтами) і лікарями-спеціалістами (неврологами, кардіологами, гастроентерологами), а не лікарями-психіатрами. За даними статистики, 80% антидепресантів в країнах Західної Європи, США і Канади призначається не психіатрами. Всесвітня психіатрична асоціація і Міжнародний комітет по профілактиці і терапії депресії запровадили освітню програму по діагностиці і лікуванню депресивних розладів, яка була реалізована в багатьох регіонах. В 2002 році матеріали були опубліковані в Україні. Впродовж останніх десяти років кількість наукових публікацій з цієї проблеми в Україні зростає, проте практичне впровадження залишається недостатнім, загальнодержавної програми підготовки лікарів з питання діагностики і лікування ДР ще немає.

У відповідності до статті 27 Закону України «Про психіатричну допомогу», питання встановлення діагнозу психічного захворювання та надання психіатричної допомоги в примусовому порядку відносяться виключно до компетенції лікаря психіатра або комісії лікарів-психіатрів. Проте законом не виключається участь лікарів інших спеціальностей в наданні психіатричної допомоги. Для ефективного впровадження УКПМД «Депресія» в практику надання медичної допомоги у лікувальних закладах України, існує потреба в створенні системи заходів щодо підвищення поінформованості лікарів первинної ланки з питань діагностики та лікування депресії (в т.ч., коморбідної). Програма підготовки має включати основні питання:

· засвоєння практичних методів розпізнавання та діагностики ДР та станів, які потребують невідкладної спеціалізованої психіатричної допомоги;

· формування навичок адекватного спілкування з такими хворими;

· ознайомлення з сучасними безпечними фармакологічними препаратами та особливостями їх використання лікарями первинної ланки медичної допомоги.

Проведення таких занять доцільно організувати в усіх лікувальних закладах на етапі розробки і впровадження Локального протоколу медичної допомоги «Депресія» (Навчальна програма циклу тематичного удосконалення – додаток 5).

Організація надання медичної допомоги хворим з ДР на етапі первинної допомоги включає наступні заходи:

1. Лікарі загальної практики – сімейної медицини (ЛЗП-СМ) (дільничні терапевти) мають проводити активне виявлення ДР серед пацієнтів групи ризику, а саме:

- у пацієнтів з наявністю епізодів депресії в анамнезі

- у пацієнтів з захворюваннями, що мають хронічний перебіг та призводять до порушення функцій та/або інвалідності

- у пацієнтів з психічними захворюваннями або з обтяженим сімейним анамнезом щодо психічних захворювань

- у пацієнтів, що мають високий рівень психоемоційного навантаження, після втрати близької людини; втрати роботи тощо

- при наявності соціальної ізоляції, відсутності міжособистісних підтримуючих стосунків у сім’ї тощо.

2. Для скринінгу депресії у пацієнтів групи ризику використовують Опитувальник здоров’я пацієнта PHQ – 2 (Patient Health Questionnaire, рівень доказовості В). При позитивній відповіді хоча б на одне запитання PHQ – 2, проводять подальше опитування з використанням опитувальника PHQ – 9, який дозволяє поставити діагноз ДР та визначити його важкість (див. «Діагностика», додаток 1).

3. У пацієнтів з ДР проводиться аналіз суїцидальних намірів – за допомогою запитання «Чи часто упродовж останнього місяця Вас турбували думки про здійснення самогубства ?».

4. На первинній ланці призначається лікування пацієнтам з вперше виявленим ДР легкого, помірного та середнього ступеня. Пацієнти з ВДР та пацієнти з високим ризиком суїциду направляються для подальшого надання медичної допомоги на рівень вторинної ланки.

5. Обов’язковим компонентом медичної допомоги є надання пацієнту з ДР в доступній для нього формі інформації про стан його здоров’я, перебіг захворювання, рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування в усній та письмовій формі (див. «Лікування»). Бажано надати пацієнту «Інформаційний лист для пацієнта про депресію» (додаток ..).

6. Лікування ДР на етапі первинної ланки включає психотерапію, призначення антидепресантів (АД) та їх комбінацію

7. Послідовність вибору терапії («stepped care» - «покрокова допомога») на етапі первинної медичної допомоги – це діапазон втручань: від ретельного моніторингу легких епізодів та керованої лікарем самодопомоги, короткострокового психокорекційного, психотерапевтичного втручання (за наявності відповідних можливостей) до медикаментозного лікування та, за необхідності, направлення у ЗОЗ вищого рівня надання медичної допомоги.

8. На первинній ланці антидепресантом вибору є препарати з групи інгібіторів зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) – їх ефективність аналогічна ефективності трициклічних АД (ТЦА), вірогідність припинення прийому внаслідок розвитку побічної дії є більш низькою (рівень доказовості А). СІЗЗС мають задовільний рівень безпеки.

9. На вторинну ланку медичної допомоги до психіатра направляються пацієнти з депресією при необхідності проведення додаткових обстежень та/або для остаточного встановлення діагнозу (при підозрі на психічне захворювання), хворі з тяжкою депресією, а також хворі з легкою і помірною депресією для погодження оптимального лікування, зокрема, при неефективності терапії, призначеної ЛЗП-СМ (дільничним терапевтом).

10. Пацієнти з депресією та високим ризиком суїциду направляються в спеціалізований стаціонар терміново.

Для забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з депресією у кожному закладі охорони здоров'я доцільно розробляти та впроваджувати ЛПМД, у якому визначено клінічний маршрут (КМ) пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між закладами охорони здоров’я, які надають первинну, спеціалізовану та високоспеціалізовану медичну допомогу, може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров’я в регіоні.

Важливо окреслити ще одне проблемне питання щодо впровадження положень доказової медицини в лікування пацієнтів з депресією – недоступність психотерапевтичної допомоги для більшості населення України. Психотерапія розглядається як основний метод лікування легкої депресії, а також використовується в комплексі лікування і реабілітації хворих з помірною і тяжкою депресією.

ІІІ. Основна частина

Поиск по сайту: