 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
Матеріали щодо методичного забезпечення заняття
ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра Внутрішньої медицини № 3з курсом сестринської справи
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ з практичного заняття для студентів
Навчальна дисципліна «Внутрішня медицина»
МОДУЛЬ № 4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини»
Змістовий модуль №2 «Невідкладні стани в пульмонології та алергології»
Тема № 41 «Ведення хворого з тяжкою госпітальною та негоспітальною пневмонією. Ведення хворого з тотальним плевральним випотом та пневмотораксом »
Курс VI Факультет Медичний
Затверджено на методичній нараді кафедри « »________ 200__р. Протокол № ___. Зав. кафедри_____________(П.,І.,Б.) /підпис/
Одеса – 2013 р.
Модуль №4 «Невідкладні стани у клініці внутрішньої медицини» Змістовий модуль№2 «Невідкладні стани в пульмонології та алергології» 1.Тема практичного заняття № 41: «Ведення хворого з тяжкою госпітальною та негоспітальною пневмонією. Ведення хворого з тотальним плевральним випотом та пневмотораксом» - 6 год. 2. Актуальність теми: Пневмонія складає 64% захворюванности в пульмонології та займає друге місце серед причин смертності та перше – серед летальних госпітальних інфекцій. При чому цей показник досягає 61% у пацієнтів працездатного віку, що обумовлює велике медико – соціальне значення пневмоній. Важливо, що в цивілізованих країнах це захворювання відносять до числа захворювань, які контролюються органами охорони здоров’я. Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на не госпітальну (набуту поза лікувальним закладом) та нозокоміальну (набуту в лікувальному закладі). Такий поділ не пов’язаний із тяжкістю перебігу захворювання, а єдиним його критерієм є те оточення, в якому розвинулася пневмонія. 3. Цілі заняття: 3.1. загальні цілі: - ознайомитися з методами клінічної діагностики пневмоній різної етіології, ступені важкості, особливостям її перебігу та проявам перебігу ускладнень, оцінці додаткових методів дослідження, принципам лікування з правильним підбором антибіотиків для конкретного збудника в конкретного хворого, профілактиці захворювання, питанням медико-соціальної експертизи.
3.2. Виховні цілі: - розвинути уявлення о впливі екологічних та соціальних факторів, устрою життя на розвиток захворювань дихальної системи; - сформулювати деонтологічні правила при роботі з хворими на тяжку пневмонію та основи психотерапевтичного підходу до хворих та їх родичів; - розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій при роботі з хворими на пневмонію.
3.3. Конкретні цілі: - знати: - Етіологію та патогенез пневмонії. - Сучасну класифікацію пневмонії. - Клінічні особливості різних видів пневмоній та можливих ускладнень. - Критерії важкості пневмонії та показання до госпіталізації. - Загальні принципи та особливості лікування різних варіантів пневмоній та можливих ускладнень. - Медико-соціальна експертиза пневмоній та її ускладнень. - Клінічна фармакологія антибіотиків.
3.4. На основі теоретичних знань з теми: - оволодіти методиками /вміти/: - Провести обстеження хворого на пневмонію й оцінити ступінь важкості та категорію цієї нозології. - З урахуванням потреб диференційної діагностики скласти план обстеження хворого й оцінити результати додаткових методів дослідження. - Провести диференційний діагноз легеневого інфільтрату. - Обґрунтувати й сформулювати клінічний діагноз. - Призначити індивідуальне лікування хворому, підібрати найбільш ефективний антибіотик або комбінацію в залежності від збудника, категорії та ступеня важкості пневмонії. - Виписати рецепти на призначені медикаменти. - Надати невідкладну допомогу при спонтанному пневмотораксі, набряку легень, легеневій кровотечі, гострій дихальній недостатності, інфекційно-токсичному шоці.
4. . Матеріали до аудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).
5. Графологічна структура теми Пневмонії з тяжким перебігом – це особлива форма захворювання різної етіології, що проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю і/або ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії. Рекомендують виділяти «малі» та «великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії. «Малі» критерії тяжкого перебігу пневмонії: • частота дихання 30 за 1 хв та більше; • порушення свідомості; • SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в артеріальній крові (PaO2) нижче 60 мм рт. ст.; • систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт. ст.; • двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт. «Великі» критерії тяжкого перебігу пневмонії: • потреба в проведенні штучної вентиляції легень (ШВЛ); • швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях – збільшення розмірів інфільтрації більш ніж на 50% упродовж найближчих 2 діб; • септичний шок або необхідність уведення вазопресорних препаратів протягом 4 год та більше; • гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год, або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини понад 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л)/2,14) за відсутності хронічної ниркової недостатності). Про тяжкий перебіг пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох «малих» або одного «великого» критерію, кожен з яких суттєво підвищує ризик настання летального кінця. У таких випадках рекомендується невідкладна госпіталізація хворих до відділення анестезіології та інтенсивної терапії. У пацієнтів, госпіталізованих за медичними показаннями, припускають більш тяжкий перебіг НП, тому терапію доцільно розпочинати з призначення антибіотиків парентерально (внутрішньом’язово, внутрішньовенно). Через 3-4 дні при досягненні позитивного клінічного ефекту (нормалізація температури тіла, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання) можливий перехід до перорального прийому антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії. Госпіталізованим до терапевтичного відділення хворим III групи необхідно проводити комбіновану антибіотикотерапію з використанням захищеного амінопеніциліну (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) парентерально або цефалоспорину II-III покоління (цефуроксиму аксетіл, цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні з макролідом. За відсутності порушень усмоктування в травному тракті макролід застосовують перорально. За неможливості прийому хворим препарату вибору слід призначити фторхінолон III-IV покоління (монотерапія). У пацієнтів цієї групи відсутність ефекту при лікування препаратами вибору може бути пов’язана з тим, що етіопатогенами НП є грамнегативні ентеробактерії, що продукують β-лактамази розширеного спектра дії – інактиватори цих груп антибіотиків. У зв’язку з цим на другому етапі антибіотикотерапію необхідно продовжити фторхінолоном III-IV покоління або ж карбапенемом. У хворих IV групи слід невідкладно розпочати антибактеріальну терапію, оскільки відстрочування призначення антибіотика навіть на 4 год достовірно підвищує ризик смерті таких пацієнтів. Для лікування хворих цієї групи, які не мають факторів ризику інфікування P. aeruginosa, рекомендують внутрішньовенно вводити захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) або цефалоспорин III покоління (цефотаксим, цефтріаксон) у поєднанні з макролідом. Як альтернативну терапію пропонують комбінацію фторхінолону III-IV покоління з β-лактамом. При легіонельозній пневмонії ефективне поєднання макроліда з рифампіцином, а у вигляді альтернативної терапії рекомендують призначати фторхінолон III-IV покоління.
Матеріали щодо методичного забезпечення заняття. 6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тести. Контрольні питання: 1.Дайте визначення терміну пневмонія. 2. Які види пневмонії ви знаєте? 3. Які симптоми є «малими» критеріями тяжкого перебігу пневмонії? 4. Які симптоми є «великими» критеріями тяжкого перебігу пневмонії? 5. Назвіть діагностичні критерії необхідні для визначення пневмонії. 6. На які групи поділяють хворих на пневмонію? 7. Яка антібіотикотерапія показана хворим на пневмонію IV групи? 8.Які види госпітальної пневмонії ви знаєте? 9. Перерахуйте діагностичні критерії госпітальної пневмонії. 10. Які принципи антибактеріальної терапії хворих на госпітальну пневмонію?
Тестові завдання: 1. У хворого С., 40 р., після фізичного навантаження раптово виникла задишка. Різкий біль в грудній клітці справа. Сухий кашель. Об-но: ціаноз, АТ 95/60 мм рт ст, Ps 115/хв, дихання часте, справа - розширення міжреберних проміжків, перкуторно тимпаніт, дихання не проводиться. Зсув меж серця вліво. Ваш діагноз? A. Пневмоторакс. B. Інсульт. C. Тромбоемболія легеневої артерії. D. Інфаркт міокарду. E. Серцева астма. 2. Хворий 34 років, після нападу кашлю відчув колючий біль у лівій половині грудної клітки, запаморочення голови. Об-но: хворий лежить на лівому боці, блідий, акроціаноз, покритий липким потом. ЧД 37/хв. Над лівою половиною грудної клітки тимпанічний перку_торний звук, значно ослаблене везикулярне дихання. АТ 80/60 мм рт. ст, Пульс - 120/хв. Ваш діагноз? A.Спонтанний пневмоторакс. B. Інфаркт легені. C. Тромбоемболія легеневої артерії. D. Емпієма плеври. E. Крупозна пневмонія. 3. Хворий М., 78 років, протягом 10 років страждає цукровим діабетом II типу. Госпіталізований зі скаргами на підвищення температури тіла до 38С, озноб, кашель з видділенням великої кількості слизистогнійного харкотиння з домішкою крові, задишку. Занедужав гостро тиждень назад, діагностована лівостороння нижньочасткова пневмонія. Лікування ампіциліном дало деякий позитивний ефект. Однак на 7-й день хвороби відзначене різке погіршення стану: повторне підвищення температури, озноб, наростання задишки, значне збільшення кількості харкотиння. Що є найбільш імовірною причиною розвиненого стану? А. Розвиток запального інфільтрату в правому легені. В. Формування абсцесу легені. С. Розвиток хронічного легеневого серця. D. Пневмоторакс Е. Тромбоэмболия дрібних гілок легеневої артерії. 4. Визначьте подальшу тактику антибактеріальної терапії в цього хворого: А. Збільшити дозу ампіциліну. В. Призначити цефалоспорини другого покоління в/в у сполученні з аміноглікозидами. С. Призначити аміноглікозиди в/м. D. Призначити пеніцилін в/в у великих дозах. Е. Призначити фторхінолони перорально. 5. При мікробіологічному дослідженні харкотиння хворого виділена Klebsiella pneumoniae. Визначьте тактику антибактеріальної терапії: А. Цефалоспорини другого покоління В. Напівсинтетичні пеніціліни у великих дозах С. Цефалоспорини другого або третього покоління в сполученні з аміноглікозидами. D Фторхінолони. Е. Макроліди. 6. У хворого 35 років під час підйому великого вантажу раптово з'явились сильний біль в грудній клітці справа, сухий кашель, задишка, тахікардія. Об'єктивно: шкіра синя, розширення міжреберних проміжків, зменшення дихальної амплітуди грудної порожнини справа. При перкусії — тимпаніт справа, там же аускультативно — різке ослаблення дихальних шумів. Межа серця зміщена вліво. Пульс 120 за 1 хв., АТ 90/60 мм рт.ст. Найбільш вірогідний попередній діагноз: А. Інфаркт міокарду, ускладнений гострою серцевою недостатністю. В. Ексудативний плеврит. С. Крупозна пневмонія. Д. Спонтанний пневмоторакс. Е. Тромбоемболія легеневої артерії. 7. До лікаря звернувся хворий 29 років, котрий раніше хворів сухим плевритом, бронхітами. Під час стрибка у висоту на спортивному майдані відчув гострий біль у лівому боці, сильну задишку. Об'єктивно: блідий, сині губи, ліва половина грудної клітки відстає, дихання ослаблене, 28 за 1 хв. Пульс — 98 ударів на хв., АТ - 98/50 мм. рт.ст. Який найбільш ймовірний синдром у хворого? А. Синдром серцевої недостатності. В. Синдром легеневої недостатності. С. Синдром бронхоспазму. Д. Синдром спонтанного пневмотораксу. Е. Синдром бронхіальної обструкції. 8. На місці дорожньо-транспортної події був виявлений потерпілий у важкому стані з вираженою задишкою, ціанозом, тахікардією. При перкусії визначался тимпаніт справа, зміщення середостіння вліво. При аускультації – різке послаблення дихання справа. Який найбільш ймовірний попередній діагноз? А. Синдром серцевої недостатності. В. Синдром легеневої недостатності. С. Синдром бронхоспазму. Д. Синдром спонтанного пневмотораксу. Е. Синдром бронхіальної обструкції. 9. У хворої П., 54 р., за 4 доби до госпіталізації діагностовано плевропневмонію, від антибіотикотерапії відмовилась. При поступленні: ЧД 44/хв., температура тіла 40,2оС, АТ 60/20 мм рт.ст., ЧСС 120/хв, тони серця послаблені, олігурія. РаО2 10,1 кПа, РаСО2 6,2 кПа. Після проведення інфузійної терапії стан хворої суттєво не покращився. Чим зумовлена важкість стану хворої? A. Розвитком інфекційно-токсичного шоку. B. Гострою дихальною недостатністю. C. Прогресуючою серцевою недостатністю. D. Гіпертермією. E. Нирковою недостатністю. 10.Хворий Д., 26 р., під час виконання важкої фізичної роботи несподівано відчув різкий біль в грудній клітці справа, почав задихатися. Об-но: ціаноз, ЧД 40/хв, грудна клітка справа збільшена в об’ємі, не бере участі в акті дихання, перкуторно справа тимпаніт, аускуль_тативно - дихання справа відсутнє. Ваш діагноз? A.Інфаркт міокарду. B. Астматичний стан. C. Спонтанний пневмоторакс. D.Тромбоемболія легеневої артерії. E. Перелом ребер справа з травмуванням плеври.
6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь можна знайти упідручниках: - основна: 1. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- С. 325-342. 2. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /за ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.М. Мостового. – 4-е вид., доп. і перероб. - Вінниця, 2002. – С.185=211. 3. Інструментальні методи дослідження функції зовнішнього дихання при захворюваннях бронхо-легеневої системи: (Методичні рекомендації)/ Ю.М. Мостовий, Т.В. Константинович-Чічірельо, О.М. Колошко, Л.В. Распутіна .- Київ, 2001. – 35с. 4. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей:В 4 т. Т.1./ Под общ. Ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 1989. – С. 66-75. 5. Зайков С.В. Пикфлоуметрия при обструктивних заболеваниях легких. – Киев, 1998. – 16с. 6. Наказ МОЗ України від 28.10.2003 №499;
- додаткова: 7. Организация работы по исследованию функционального состояния легких методом спирографии и пневмотахографии и применение этих методов в клинической практике: (Метод. указания)/О.И. Турина, И.М. Лаптева, О.М. Калечиц и др. – Минск, 1999. – 56с. 8.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. С англ.. – М.: Медицина, 1994.- 211с. 9..Синопальников А.И. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии//Антибиотики и химиотерапия – 1999 – т.44,№5-с.22-28. 10.Чучалін А.Г., Синопальников А.И. та співавт. Пневмонія – М., 2002.- 85 с.
6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.
Поиск по сайту: |