Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Факторы риска колонизации Г- микроорганизмами



· кома

· снижение питательного статуса

· интубация трахеи

· оперативное вмешательство

· сахарный диабет

· почечная недостаточность

· хронические легочные заболевания

· курение

· предшествующее использование антибиотиков

· длительная госпитализация

 

 

Клиника аспирационной пневмонии:

 

1. Постепенное начало – несколько дней, а иногда и недель, - слабость, субфебрильная лихорадка, кашель, у ряда больных –снижение веса, анемия (кроме - Fusobacterium necrophorum)

2. Документированная аспирация мокроты или факторы предрасполагающие к развитию аспирации.

3. Отсутствие ознобов.

4. Зловонный запах мокроты, плевральной жидкости.

5. Зависимые сегменты пневмонии: справа в нижней доле, в верхних сегментах нижних долей и задних сегментах верхних долей.

6. Некротизирующая пневмония, абсцессы, эмпиема.

7. Наличие газа над экссудатом в плевральной полости.

8. Возможна красная флюоресценция мокроты или плевральной жидкости в ультрафиолетовом свете (инфекция Porphyromonas);

9. Отсутствие роста микроорганизмов в аэробных условиях.

 

 

Лечение пневмоний

Принципы лечения пневмонии:

1. Лечебный режим.

2. Лечебное питание.

3.Этиотропная терапия – антибактериальная терапия.

4. Патогенетическая терапия.

5. Дезинтоксикационная терапия.

6. Симптоматическая терапия.

7. Физиотерапия, ЛФК, массаж.

8. Диспансеризация.

9. Санаторно-курортное лечение.

 

Лечебный режим. Лечебное питание.

 

Постельный режим должен соблюдаться в течение всего лихорадящего периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации следует назначить полупостельный и затем палатный режим. Критерии госпитализации представлены выше.

В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов недостаточности кровообращения следует рекомендовать больному употреблять около 2,5 – 3 л жидкости (минеральную воду, фруктовые соки, кипяченую воду и т.д.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.

В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 15 или 10. Курение и алкоголь запрещены.

Антибактериальная терапия

Диагноз пневмонии является безусловным показанием для назначе­ния антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию пневмоний (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний известной этиологии.

 

Антибактериальная терапия пневмоний известной

Этиологии

Средства выбора для лечения пневмоний известной этиологии представлены в табл. 1, их дозировки – в табл. 2.

В качестве препаратов выбора указаны препараты, предназначенные как для орального, так и для парентерального применения выбор пути введения определяется тяжестью пневмонии. В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антибактериальных препаратов внутрь.

S. рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных чувстви­тельными штаммами, являются бензилпенициллин и аминопенциллины. По фармакокинетическим характеристикам амоксициллин предпочти­тельнее ампициллина. Беталактамные антибиотики других групп по уровню антипневмококковой активности не превосходят указанные пре­параты, а некоторые цефалоспорины (цефтазидим, цефтибутен) им явно уступают.

Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффек­тивностью при пневмококковых пневмониях обладают макролидные и линкозамидные антибиотики. Однако устойчивость к ним часто ассоции­руется с устойчивостью к пенициллину. Между 14-ти и 15-членными мак­ролидами наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов может сохранять чувствительность к 16-членным макроли­дам (спирамицин - Ровамицин) и линкозамидам. Макролидные антибиотики следует рассматривать как препараты выбора при неперено­симости беталактамных антибиотиков.

Зарегистрированные в России фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) характеризуются незначительной активностью в отноше­нии пневмококков, их значение в лечении пневмококковых пневмоний ограничено. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны.

H.influепzае. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных Н.influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин при приеме внутрь пред­почтительнее ампициллина, так как в 2 раза лучше всасывается из желудочно-кишечного тракта). Основным механизмом устойчивости Н.influenzae к беталактамным антибиотикам является продукция беталактамаз широкого спектра (типа ТЕМ-1), частота распространения этих фер­ментов может превосходить 30%. Указанные ферменты способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения, частично цефаклор. Активность ферментов полностью подавляется ингибиторами беталактамаз.

Н.influenzae, продуцирующими беталактамазы являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высо­кой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, карбапенемов нет. Следует иметь в виду, цефалоспорины I поколения не активны в отношении Н.influenzae.

Высокоактивны в отношении Н.influenzae фторхинолоны, устойчи­вость к ним встречается крайне редко.

Макролидные антибиотики обладают незначительной, но клиничес­ки значимой активностью.

М. Саtаrrhаlis. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызван-ных М. саtаrrhalis, являются аминопенициллины. Однако более 80-90% штаммов про­дуцируют беталактамазы, разрушающие

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммамиприродные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1 поколения. Активность беталактамаз полностью подавляется ингибиторами.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами М.саtаrrhalis, продуцирующими беталактамазы, являются «защищенные» аминопенциллины и цефалоспорины II поколения. Данных о более высо­кой клинической эффективности цефалоспоринов III-IV поколений, кар­бапенемов нет.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны, опреде­ленную активность проявляют макролидные антибиотики.

S.аurеus. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аиrеиs с естественным уровнем чувствительности, являются природные пенициллины и аминопенициллины.

Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных штаммами S.аиrеиs. продуцирующими беталактамазы, являются оксациллин, «защищен­ные» аминопенициллины, цефалоспорины I-II поколений. Антистафилококковая активность практически отсутствует у оральных цефа­лоспоринов III поколения (цефиксима и цефтибутена).

Метициллинрезистентные штаммы S.аиrеиs, в отношении которых все беталактамные антибиотики клинически неэффективны, до недавнего времени встречались только в госпитальных условиях. Однако в послед­нее время появились сообщения об их выделении при

внебольничных пневмониях. Средством выбора для лечения пневмоний, вызванных метициллинрезистентными штаммами S.аиrеиs, является ванкомицин. Часто активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков сохра­няет фузидиевая кислота, несколько реже рифампицин и ко-тримоксазол, однако клинические данные об эффективности перечисленных препаратов ограничены.


 


Таблица 2. Дозы антибактериальных препаратов и кратность их введения при лечении пневмонии у взрослых

Антибиотики Доза
1 Бензилпенициллин 1 - 3 млн. ЕД в/в с интервалом 4 ч
2 Оксациллин 2.0 г внутривенно с интервалом 4-6ч
3 Ампициллин 0.5 -1.0 г внутрь с интервалом 6 - 8 ч
Амоксициллин 0.5 -1.0 г внутрь с интервалом 8 ч
4 Амоксициллин/клавуланат 500 мг внутрь с интервалом 6 - 8 ч
Амоксициллин/клавуланат 1,2-2,4г внутривенно с интервалом 6-8ч
Ампициллин/сульбактам (сультамициллин) 750мг внутрь с интервалом 12ч
5 Карбенициллин 5.0 г внутривенно с интервалом 4,ч
Азлоциллин 4.0 г внутривенно с интервалом 4ч
Пиперациллин 4.0 г внутривенно с интервалом 4 ч
Тикарциллин/клавуланат 3.1 г внутривенно с интервалом 4 ч
Пиперациллин/тазобактам 3.375 г внутривенно с интервалом 4 ч
6 Цефазолин 1.0 - 2.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
7 Цефуроксим натрий 0.75 -1.5 г внутривенно с интервалом 8 ч
8 Цефотаксим (Клафоран) 1.0 - 2.0 г в/в с интервалом 12 ч
Цефтриаксон 1.0 - 2.0 г в/в однократно в сутки
9 Цефтазидим 2.0 г в/в с интервалом 8 ч
Цефоперазон 1.0 - 2.0 г в/в с интервалом 8 - 12 ч
10 Цефаклор 500 мг внутрь и интервалом 8 ч
Цефуроксим-аксетил 500 мг внутрь с интервалом 12 ч
11 Цефиксим 400 мг внутрь однократно
Цефтибутен 400 мг внутрь однократно
12 Цефпиром 2.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
Цефепим 2.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
13 Имипенем 500 мг внутривенно с интервалом 6 ч
Меропенем 1.0 г внутривенно с интервалом 8 ч
14 Азтреонам 2.0 г внутривенно с интервалом 8 ч
15 Эритромицин 500 мг внутрь с интервалом 6 ч
Рокситромицин 150 мг внутрь с интервалом 12 ч
Кларитромицин 500 мг внутрь с интервалом 12 ч
Азитромицин 3-дневный курс: 5-дневный курс: по 0.5 г внутрь с интервалом 24 ч 0.5 г в первый день, затем по 0.25 с инт. 24 ч.
Спирамицин (Ровамицин) 3 млн.МЕ (1.0 г) внутрь с интервалом 12 ч
Мидекамицин 400 мг внутрь с интервалом 8 ч
16 Эритромицин 1.0 г в/в с интервалом 6 ч
Спирамицин (Ровамицин) 5-3.0 млн МЕ (0.75-1.5 г) в/в с интер. 12 ч
17 Гентамицин 3 - 5 мг/кг/сут в/в однократно
Тобрамицин 5 мг/кг/сут в/в однократно
Нетилмицин 4 - 6 мг/кг/сут в/в однократно
Амикацин 15 мг/кг/сут в/в однократно
18 Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
Офлоксацин 400 мг внутривенно с интервалом 12 ч
19 Ванкомицин 1.0 г внутривенно с интервалом 12 ч
20 Рифампицин 500 мг внутривенно с интервалом 12 ч
21 Доксициклин 200.0 мг внутрь с интервалом 24 ч
     

Примечание: при наличии у пациентов почечной недостаточности дозы препаратов необходимо коррегировать в соответствии с инструкциями по применению


Поскольку стафилококковые пневмонии протекают достаточно тяжело, целесообразна длительная парентеральная терапия.

М. рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных М. рnеитоniае, являются макролиды и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

С. рnеumоniае. Средствами выбора для лечения пневмоний, вызванных С. рnеитоniае, являются макролидные антибиотики и тетрациклины (доксициклин).

Определенной активностью обладают фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин).

Lеgioпеllа sрр. Средством выбора для лечения легионеллезной пневмонии являет­ся эритромицин, по всей вероятности, равными по эффективности могут быть и другие макролиды, однако клинические наблюдения по их приме­нению ограничены. legionella spp. высокочувствительны in vitro к рифампицину. Имеются данные, обосновывающие включение этого антибиотика в терапию легионеллёзной пневмонии в комбинации с макролидами.

Высокоактивны и клинически эффективны фторхинолоны (офлокса­цин, ципрофлоксацин).

ЕntеrоЬасtеriасеае sрр. При внебольничных пневмониях представители семейства ЕntеrоЬасtеriасеае sрр. (чаще всего Е.соli, КlеЬsiеllа sрр.} играют существенную этиологическую роль лишь у некоторых категорий больных. Максимально широким спектром характеризуются цефа-лоспорины III поколения (цефотаксим - Клафоран). Перечисленные факты обосновывают признание цефалоспоринов III поколения (цефотаксим - Клафоран) препаратами выбора для лече­ния внебольничных пневмоний, вызванных ЕntеrоЬасtеriасеае sрр.

Для госпитальных пневмоний характерно значительное разнообра­зие этиологической структуры и механизмов резистентности возбудите­лей. В настоящее время нет ни одной группы антибиотиков, к которым не была бы описана устойчивость среди представителей ЕntеrоЬасtеriасеае sрр. Для энтеробактерий характерна высокая частота ассоциированной устойчивости к препаратам нескольких классов. Указанные факты не позволяют рекомендовать средства для лечения госпитальных пневмо­ний, вызванных микроорганизмами этой группы, без предварительной оценки их чувствительности.

Р. аеruginоsа. В качестве одной из самых распространенных схем терапии синегнойных пневмоний, вызванных штаммами без приобретенных меха­низмов резистентности, можно рассматривать комбинацию цефтазидима и тобрамицина.

Однако поскольку в реальных условиях среди госпитальных штаммов высока частота различных механизмов приобретенной резис­тентности и их комбинаций, то рекомендовать средства для лечения гос­питальных пневмоний, вызванных Р.аеrиginоsа. без предварительной оценки их чувствительности не представляется возможным. Наибольшая частота распространения резистентности среди Р.аеrиginоsа. характерна для гентамицина, что резко снижает его клини­ческую значимость.

Другие неферментирующие микроорганизмы. К неферментирующим микроорганизмам кроме Pseudomonas spp. относятся Acinetobacter spp., Chriseobacterium (Flavobactenum) men in -gosepticum, Stenotrophomonas maltophilia и некоторые другие. Перечис­ленные микроорганизмы являются достаточно редкими даже в госпитальных условиях, они отличаются своеобразными спектрами при­родной чувствительности. Средствами выбора для лечения инфекций, вызванных Acinetobacter spp. являются карбапенемы; С. meningosepticum. - ванкомицин; Stenotrophomonas maltophilia — ко-тримоксазол.

 

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.