 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
Жилищно-бытовые условияСтр 1 из 2Следующая ⇒
I. АНАМНЕЗ .
СВЕДЕНИЯ О РАЗВИТИИ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Ребенок болен с 16.01.11г.,когда появились редкий кашель,субфебрильная температура. Мама давала ребенку нурофен. Заболевание началось после контакта с больным ОРВИ. С 18.01.11 г. кашель усилился, появился насморк. 19.01.11г. был госпитализирован в ЦРБ,,где был поставлен диагноз – ОРВИ,острый обструктивный бронхит,ДН Iст.Было проведено лечение: парацетамол, ингаляции лазолваном.На фоне проводимого лечения положительной динамики состояния больного не наблюдалось. Последнее ухудшение состояния ребенка произошло 28.01.11 г., усилился кашель , наросла одышка, отмечалось беспокойство ребёнка. С 29.01.11 г. появилась многократная рвота ( 7-10 р), температура 38,8 С. 30.01.11г ребенок был переведён в отделение раннего возраста ОДКБ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ 1. Биологический анамнез Антенатальный период. Ребенок от 4 беременности 2-х срочных родов. Две другие беременности закончились выкидышем. Течение беременности неблагоприятное: с токсикозом в 1-ой половине беременности,отеками,гипертонией,анемией. Во время беременности мать перенесла ОРЗ , наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода. Интранатальный период. Роды нормальные,предлежание затылочное. Роды без осложнений,физнологические (40-41 нед.) Постнатальный период. Оценка новорожденного по шкале Апгар сразу после рождения 7 баллов, через 5 минут -8 баллов. Закричал сразу, к груди приложен в течении первых 30 минут. Совместное пребывание родильницы и новорожденного.
Акушерский анамнез У матери было всего 4 беременности,из них первая беременность закончилась медабортом,а вторая-выкидышем. Третья беременность закончилась родами и протекала благоприятно. .Данный ребенок от четвертых родов. Во время беременности мать перенесла ОРЗ в первом триместре , наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода. Заключение: отягощенный акушерский анамнез(2 беременности закончились медабортом и выкидышем,во время данной беременности в первом триместре мать перенесла ОРЗ,наблюдалась хроническая внутритробная гипоксия плода.) Период новорожденности. Ребенок доношенный. Масса при рождении 3190 г,(50 центильный ряд,4 коридор). Рост при рождении 53 см,(75 центильный ряд,5 коридор). Весоростовой коэффициент равен :3190:53=60,1. Закричал сразу, Остаток пуповины отпал на 4 сутки после рождения. К груди был приложен на 1 сутки в течении первого получаса.
Заключение по ФР: ФР развитие нормальное,гармоничное.
Вскармливание ребенка. В настоящее время на естественном вскармливании. Режим кормления по требованию ребенка без ночного перерыва. Разовый объем грудного молока 120 мл. Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка. Зрительный анализатор (Аз). Реакция на яркий свет с 0 месяцев. Фиксация взгляда на неподвижном предмете с 1 месяца. Слежение за движущейся игрушкой с 2 месяцев. Узнает мать с 3 месяцев. Слуховой анализатор (Ас). Реакция на громкий звук с 1 месяца. Поворачивает головку на звук с 3 месяцев. Эмоции (Э). Улыбается с 1 месяца. Гулит с 2 месяцев. Движения (Д). Держит головку лежа на животе с 1,5 месяца. Заключение: НПР соответствует возрасту,нормальное. Сведения о профилактичеких прививках. Привит по возрасту: БЦЖ+ВГВК- в родильном доме Перенесенные заболевания. Отрицает. Жилищно-бытовые условия. Семья полная,мама – Галина Надировна, 24 г., домохозяйка, папа – Игорь Михайлович, 29 л, строитель. Микроклимат в семье благоприятный,жилищные условия,материальная обеспеченность удовлетворительны. Условия труда и воспитания: Личная гигиена ребенка, режим дня, питания, физическое воспитание выполняется в полном объеме. Контакт с инфекционными больными: контакт с инфекционными больными был,за пределы области не выезжал.
Объективные данные. Общее состояние тяжелое за счет синдрома интоксикации и ДН I ст. Положение в постели пассивное, сознание ясное. Кожа влажная,эластичная,чистая,бледная. Наблюдается цианоз носогубного треугольника. Видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Склеры нормальной окраски. Дермографизм белый. Подкожный жировой слой распределен равномерно на животе, на плечах. Лимфатические узлы не увеличены,отеков нет. Физическое развитие на данный момент Динамика физического развития: Масса в 1мес. -3790 г. Рост (1 квартал)-56,5 см 910 ц.р.,2 к.) В 2 мес. – 4680 г. В 3 мес. – 5400 г. (25 ц.р.,3 коридор) Рост-61 см (50 ц.р,4 коридор) Окр.головы-35 см Окр.груди-33 см Индекс упитанности по Чулицкой=20 Индекс пропорциональности Эрисмана=7
Заключение: ФР нормальное,гармоничное,нормосомия.
Мышечная система: Мышечная масса в норме,развита удовлетворительно. Сила мышц сохранена. Тонус мышц удовлетворительный.
Костная система: Голова правильной формы,симметричная. Окружность головы – 40 см, соответствует возрасту. Большой родничок открыт, размеры 2.5*3 см, не выбухает, края плотные. Видимые деформации скелета не определяются. Движение в суставах в полном объеме.
Система дыхания: Наблюдается бледность кожных покровов,цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка правильной формы, ЧДД= 96 в/мин. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, одышка смешанного типа. При пальпации грудная клетка эластичная. Перкуторно- над легкими ясный легочный звук, над правыми отделами наблюдается притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с правой стороны.
Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка над областью сердца не изменена. Верхушечный толчок определяется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии,локализованный. Пульс ритмичный,удовлетворительного наполнения. Границы сердца не изменены.Граница абсолютной сердечной тупости:верх.край-3 ребро,справа-левый край грудины,слева-середина расстояния между среднеключичной линией и левым краем грудины,относительная сердечная тупость:верх.край-2 ребро,правый-2 см кнаружи от правого края грудины,левая-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС= 132 в/мин. Тоны сердца средней громкости,ритмчиные,наблюдается тахикардия.
Система пищеварения: Полость рта без особенностей. Язык влажный,чистый. Живот обычной формы,мягкий безболезненный. Напряжение брюшной стенки отсутствует. Печень выступают из-под реюерной дуги на 2 см. Край печение закругленный,безболезненный при пальпации.Размеры печени по Курлову не определяются. Селёзенка не пальпируется. Стул кашицеобразный,желтого цвета,без примесей,4-6 раз в сутки.
Система мочевыделения: Припухлости,гиперемии кожи в поясничной области нет. Отеков нет. Область почек не изменена. Мочеиспускание безболезненное,моча прозрачная желтого цвета.
Предварительный диагноз: На основании жалоб больного на одышку, лихорадку до 39 С ,влажный кашель, насморк, рвоту, бледность кожных покровов; анамнеза болезни: начало заболевания связывает с переохлаждением, на основании анамнеза жизни,факторов риска: токсикоз 1 половины беременности, наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, анемия, гипертония. Мать перенесла ОРЗ во время беременности; данных объективного обследования :наблюдается синдром интоксикации- лихорадка, рвота, бледность кожных покровов и видимых слизистых, синдром дыхательной недостаточности: ЧДД=96 в/мин,участие вспомогательных мышц в акте дыхания ,одышка смешанного типа, цианоз носогубного треугольника. Перкуторно- над легкими ясный легочный звук, над правыми отделами наблюдается притупление перкуторного звука, аускультативно - выслушивается жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с правой стороны, ЧСС=132 в/мин- тахикардия. Таким образом ,можно предположить острое поражение дыхательной системы.
План обследования: 1. ОАК (лейкоформула, СОЭ) 2. Биохимический анализ крови(общий белок,альбумины,с-реактивный белок),общий билирубин,мочевина,креатинин,Алат,Асат,K,Na,Ca,Cl,глюкоза). 3. ОАМ 4. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 5. Капрограмма+трипсин 6. ЭКГ,УЗИ внутренних органов (почек,печени,поджелудочной железы) 7. ЭХОКС 8. Консультация окулиста(глазное дно),невролога
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
ОАК 10.02.11 Эр.-2,4*1012 /л Hb-119 г/л Лейк.-6,9*109/л п/я-14% с/я-49% э- 4% м-7% л-26% СОЭ- 3 мм/ч Заключение: норма ОАК 15.02.11 Эрит.-4.1*1012/л Hb- 118 г/л Лейк.-10,3*109/л п/я-3% с/я-60% м-8% л-29% СОЭ-3 мм/ч Заключение: норма
Б/х анализ крови 10.02.11 Общ.белок- 47 г/л Альбумины-35,7 г/л Мочевина- 3,5 ммоль/л Креатинин-49,3 мкмоль/л Билирубин общ.-14,8 мкмоль/л Глюкоза-2,9 ммоль/л Железо-10,0 ммоль/л АлАТ-18,2 Е/л АсАт-30,1 Е/л Кальций-2.1 ммоль/л Калий-3,63 моль/л Натрий-143,4 моль/л Хлор-103,2 моль/л Фосфор-1,5 ммоль/л Заключение:гипопротеинемия,гипоальбуминемия
ОАМ 10.02.11 Кол-во-10,0 Цвет- светло-желтый Прозрачность- прозрачная Относ. Плостность- м/м Белок- отриц. Лейкоц.-1-2 в п/зр. Эпит.плоск. 1-2 в п/зр. Заключение:без изменений
Копрограмма 10.02.11 Характер-жидкий Микроскопия:лейкоц.-5 в п/зр. Эритр.- незначит. Кол-во в п/зр. Заключение: в норме.
ЭКГ 12.02.11 Заключение: Вертикальное положение ЭОС. Синусовый ритм.
ЭХОКС 12.02.11 Заключение: Визуализация затруднена,все эхоокно закрыто легочной тканью. ООО- 3 мм слева-правым сбросом крови. Сепарация перикарда по задней стенке левого желудочка 4 мм, у верхушки сердца 3 мм. НПВ не расширено. Полости сердца не увеличены. Сократительная способность миокарда в норме. УЗИ почек и мочевого пузыря: Заключение:пиелоэктазия правой почки.
Рентгенография грудной клетки 12.02.11 Грудная клетка с расширенными межреберными промежутками. Справа в верхнемедиальной зоне затеменение средней степени интенсивности,без четких контуров. Срединная тень смещена влево. Заключение:правосторонняя пневмония верхнедолевая. Обоснование диагноза: На основании жалоб больного на одышку, лихорадку до 39 С, влажный кашель, насморк, многократную рвоту(7-10р),бледность кожных покровов; анамнеза болезни: начало заболевания связывает с переохлаждением; анамнеза жизни :факторов риска беременности, токсикоз 1-ой полвины беременности, анемия, гипертония. Мать перенесла во время беременности ОРЗ, наблюдалась хроническая внутриутробная гипоксия плода.; данных объективного обследования: наблюдается синдром интоксикации - лихорадка, рвота ,бледность кожных покровов и видимых слизистых, синдром дыхательной недостаточности: ЧДД=96 в/мин,участие вспомогательных мышц в акте дыхания,одышка смешанного типа, цианоз носогубного треугольника. Перкуторно - над легкими ясный легочный звук, над правыми отделами наблюдается притупление перкуторного звука, аускультативно -выслушивается жесткое дыхание влажные мелкопузырчатые хрипы с правой стороны., ЧСС=132 в/мин- тахикардия; данных лабораторного и инструментального исследования( гипопротеинемия,на рентгенограмме грудной клетки расширение межреберных промежутков, Справа в верхнемедиальной зоне затеменение средней степени интенсивности,без четких контуров. Срединная тень смещена влево) Можно поставить диагноз : острая неосложненная внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в верхней доли, ДН I ст.
Поиск по сайту: |
Генетический анамнез:
1 поколение:
2 поколение:
3 поколение: