Етапи психотерапевтичного процесу

Перша зустріч психотерапевта із клієнтом присвячена з'ясуванню потреби в допомозі, мотивації. Найбільша увага приділяється встановленню оптимальних терапевтичних відносин, подоланню першої лінії опору. На ній повідомляються принципи побудови психотерапевтичної взаємодії.

Для дослідження проблеми клієнта нерідко використаються стандартизовані й нестандартизовані інтерв'ю, тести {наприклад, шкала особистісної тривоги), спостереження, насамперед за невербальною поведінкою, результати самоспостереження, специфічні прийоми для символічного опису проблеми, наприклад, спрямована уява, проективні методики, рольові ігри. Ці ж методи дозволяють оцінити проміжний і кінцевий результати психотерапії.

Перед початком психотерапії використовуються різні діагностичні процедури. Психотерапевтичні школи відрізняються способом бачення проблеми клієнта, поданням про можливості її дозволу, формулюванням цілей. Як приклад приведемо одну з найбільш повних схем інтерв'ю, використовуваного для збору інформації про клієнта.

1. Демографічні дані (стать, вік, рід занять, сімейний стан).

2. Історія виникнення проблеми: коли клієнт зіштовхнувся із проблемою, що ще відбувалося в цей час, як проблема проявляється в повендінці й на соматичному рівні, як клієнт її переживає, наскільки серйозно вона його турбує, яке відношення до неї, у якому контексті вона проявляється, чи впливають на її появу які-небудь події, чи зв'язані її прояви з якими-небудь людьми, чиє втручання робить її гостріше або слабкіше, які її позитивні наслідки, які труднощі вона викликає, як клієнт намагався її вирішити й з яким результатом.

4. Отримання психіатричної або психологічної допомоги.

5. Утворення й рід занять (у тому числі й відносини з однокласниками, учителями в школі, задоволеність роботою, відносини з колегами, найбільше стресогенні фактори в цій сфері).

6. Здоров'я (захворювання, найбільш важливі проблеми зі здоров'ям у сьогоденні, турбота про здоров'я з боку батьків і в родині, порушення сну, апетиту, використання ліків і т.д.).

7. Соціальний розвиток (найбільш важливі події в житті, ранні спогади, що така життєва ситуація, розпорядок дня, робота, заняття, спілкування, хоббі, цінності, вірування).

8. Родина, сімейний стан, взаємини із протилежною статтю, дані про батьків, відносини з ними колись і тепер, батьківські санкції по відношенню до клієнта, які якості, на думку клієнта, він одержав від батька, матері; їхні спільні заняття, дані про сестер і братів, їхні відносини, кого з них клієнт любив більше/менше, кого з них більше любила мати (батько), з ким клієнтові було краще/гірше), відносини із протилежною статтю, причини, по яких вони переривалися, відносини із чоловіком. Діти (кількість, вік). Хто ще живе разом із клієнтом. Сексуальний досвід, форми сексуальної активності.

9. Стереотипи реагування. Останні досліджуються на підставі спостереження за невербальним поводженням.

Інтерв'ю, побудоване за даною схемою, дозволяє оцінити психологічний статус клієнта, загальну життєву ситуацію, зрозуміти характеристики проблеми, основні труднощі, з якими він зіштовхується, мотивацію його обігу й можливості за рішенням проблеми. Не обов'язково використати всі позиції даного інтерв'ю. Для подальшої роботи особливо важливо зрозуміти ступінь порушення, розглянути можливість органічного дефекту й переорієнтації клієнта на одержання психіатричної допомоги.

Психотерапевтична допомога включає наступні етапи:

Перший етап.Психотерапевт обговорює із клієнтом те, чого б він хотів досягти в результаті психотерапії.. Він сприяє усвідомленій побудові системи цілей. Учасники психотерапевтичного процесу орієнтуються на конкретний і досяжний у найближчому майбутньому результат.

Первісне пред'явлення клієнтом проблеми можна визначити як "скарга". Однак для подальшої роботи необхідно виділити запит, що дозволяє визначити перспективи подальшої роботи.

Як правило, у скарзі втримується запит. Однак цей запит може бути чітко не визначений. У цьому випадку варто провести особливу роботу з виявлення запиту клієнта і його усвідомленню самим клієнтом. Запит може бути "фасадним", за яким ховається щирий запит. Разом з тим, з ряду причин клієнт не формулює цей щирий запит. Нарешті, можлива ситуація, у якій дійсний запит на психотерапевтичну допомогу відсутній.

Психотерапевт разом із клієнтом проясняє, чи виражає запит всю проблему або її частину, визначає його. Психотерапевт допомагає клієнтові кваліфікувати запит, визначає особливості психотерапевтичної допомоги.

Другий етап присвячений встановленню відносин взаємної відповідальності. Учасники психотерапевтичного процесу домовляються про співробітництво, психотерапевт вимальовує модель психотерапії. Успіх психотерапії багато в чому залежить від того, наскільки активно клієнт включається в роботу й приймає відповідальність за отриманий результат. Психотерапевтові важливо знайти потрібний фарватер між Сциллою пасивності й Харибдою контролю дій і думок клієнта, пройти через небезпечні рифи опору.

У процесі психотерапії відбуваються певні особистісні трансформації, і обов’язок психотерапевта - обговорити цю перспективу із клієнтом. Адже його свідомо або несвідомо може лякати можливість розставання з якими-небудь звичками, непродуктивними, але давно встановленими відносинами й навіть хворобливими переживаннями. Особливості психотерапевтичних взаємин, ступінь саморозкриття психотерапевта істотно варіюють залежно від напрямку, однак зберігаються загальні їхні особливості: вираження підтримки, прийняття й інтересу до клієнта. Оскільки необхідною умовою роботи є співробітництво, психотерапевт ураховує установки, очікування, стиль спілкування із клієнтом. Клієнтові важливо відчути, що він може відкрито виражати свої переживання, висловлювати побоювання й вони будуть прийняті.

Збереження відносин співробітництва й довіри важливо для наступних етапів психотерапії. У різних школах формуються різні моделі відносин її учасників. К.Роджерс говорить про емпатіну необхідність йти за клієнтом для того, щоб не втягувати його в процес, а випливати тією інтенсивністю, що задається самим клієнтом. У психотерапії клієнт проходить через самоконфронтацію, для якої потрібний великий запас міцності терапевтичних відносин. Говорячи в термінах психоаналізу, глибока регресія повинна співвідноситися з терапевтичним альянсом. Він потрібний як острівець стабільності у важкі періоди психотерапії.

Визнано, що клієнт як би має потребу в постійній перевірці - чи можна довіряти психотерапевтові.

Про встановлення добрих терапевтичних відносин можна судити по тому, наскільки клієнт і психотерапевт готові до саморозкриття, можуть обговорювати труднощі в терапевтичному процесі й у їхньому спілкуванні зокрема. Якщо клієнт реально включений у процес, прагне працювати, відкритий, говорить, що психотерапевт правильно розуміє його почуття, а психотерапевт не почуває напруги при саморозкритті, використанні конфронтації й інших прийомів, можна переходити до наступного етапу роботи.

На третьому етапі відбувається визначення цілей і пророблення альтернатив. Психотерапевт обґрунтовує психотерапевтичну стратегію, намічає її основні віхи й компоненти. Вибір стратегії визначається підготовкою психотерапевта, особливостями особистості клієнта, характеристиками проблеми. Клієнт освоює психотерапевтичну метафору даного напрямку, знайомить із основними характеристиками підходу, у тому числі й пов'язаними із труднощами, негативними переживаннями, приймає свою роль як клієнта, бере участь у виборі мети. Він включається в роботу як активний учасник, починаючи з вибору певного психотерапевтичного напрямку або психотерапевта. Важливо, щоб наростання його активності й відповідальності тривало протягом усього процесу роботи. Вербально або невербально клієнт виражає свої переваги. Психотерапевт враховує його установки, погоджує їх зі своїм методичним арсеналом, адекватно реагуючи при цьому на манипулятивное поводження. Активна, усвідомлена участь клієнта в психотерапії є каталізатором її успіху.

Робота із проблеми починається з її дослідження. Варто відрізняти її від розпиту про факти, деталі подій, можливих підставах і причинах, які провокують непродуктивний опір. Дослідження припускає вираження, прийняття й усвідомлення клієнтом неусвідомлених емоцій. Для вираження емоцій різні школи використають широкий спектр психотерапевтичних прийомів: робота із трансфером (психоаналіз), тілесні техніки (тілесно-тілесно-орієнтовані види терапії), метод двох стільців (гештальттерапія), психодраматичне розігрування (психодрама) і т.д. Вираження почуттів дає катартичний ефект, знижуючи напругу. Клієнт визнає почуття, що відкидають раніше. Такий ефект досягається насамперед завдяки тому, що ці почуття прийняв психотерапевт. Клієнт усвідомлює можливість управляти своїми почуттями, не виганяючи, а переживаючи їх. Таким чином, на глибинному рівні він одержує досвід викликання й припинення емоцій без придушення.

Варто додати, що вираження почуттів не завжди є оптимальним методом. Наприклад, він мало придатний для роботи з депресивними клієнтами.

Однак, описуючи загальну стратегію, можна сказати, що звільнення від напруги сприяє більш ясному розумінню себе, знаходженню більше конструктивних форм рішення проблеми. Наприклад, виразивши подавлене роздратування на дружину, клієнт навчається висловлювати невдоволення специфічне, у зв'язку з умовами конкретної ситуації й конструктивно. Тому наступним важливим кроком є перехід від вираження почуттів до їхнього розуміння. Наприклад, клієнт усвідомлює, що будував своє життя, як "гарний хлопчик" для того, щоб заслужити любов батьків, розуміє даремність своїх спроб самоствердитися за рахунок постійного прагнення до досягнень. Або клієнтка розуміє, що її невдачі побудувати відносини із чоловіками виходили з інфантильного страху залишитися однієї. Фокус у роботі зміщається з переживання на усвідомлення й інтеграцію досвіду.

У цьому процесі клієнт зіштовхується з Alter-ego - невизнаними, неусвідомленими частинами своєї особистості. Для опису цього важливого кроку використаються такі поняття, як інсайт (психоаналіз, психодрама), усвідомлення (гештальттерапія). Його зміст зводиться до досягнення більше ясного розуміння почуттів, відчуттів, установок, частин особистості.

Поняття інсайту має тривалу історію й самі різні тлумачення. Під ним розумілося й виявлення причин виникнення симптому в результаті інтерпретації, і розсуд зв'язку минулих переживань, фантазій з поточними конфліктами, і емоційний відгук на з'ясування цього зв'язку, і миттєве осяяння при розумінні глибинного рівня переживання. Розрізняються інтелектуальний і емоційний інсайт. Багато теоретиків підкреслюють необхідність досягнення останнього для реальних змін у житті клієнта. Є й інші точки зору серед представників когнітивної орієнтації: саме по собі розуміння неадаптивності, помилковості установок спричиняє їхню корекцію й зміну поводження. Емоційний інсайт веде до більше глибоких змін, однак вимагає більших зусиль із боку учасників психотерапевтичного процесу.

Терапевтична орієнтація на зміну поведінки більш специфічна й більше симптоматична. Тому напрямки, що орієнтуються на зняття симптому, не включають інсайт як необхідний елемент психотерапії. Різні школи по-різному формулюють мету роботи. У результаті психотерапії клієнт може змінити свій життєвий стиль на більше адаптивний (індивідуальна психологія), визнати частини, що відкидалися раніше особисістю (гештальттерапія), скорегувати неадаптивні думки (когнітивна психотерапія), досягти трансформації (аналітична психологія), сформувати творчий підхід до життя й довіра до мудрості Самості (гуманістична психологія). Стратегії досягнення цих цілей також різні: це проходження через травматичний досвід у безпечних умовах психотерапії, робота з тілом, навчання новим навичкам і вмінням. Психотерапевт може фокусуватися на минулому, сьогоденні або майбутньому; на роботі з емоціями, образами, думками або з поводженням.

Четвертий етап являє собою роботу над поставленими цілями. Прийнята теоретична модель структурує для психотерапевта його бачення психологічної реальності й визначає вибір методів. Гнучко й продуктивно організувуючи свою картину світу, психотерапевт породжує унікальну стратегію взаємодії з конкретним клієнтом, орієнтуючись на характеристики проблеми, особистісні особливості й ресурси клієнта (фінансові, тимчасові, особистісні), роль його найближчого оточення.

При виборі стратегії терапевтичної роботи багато чого залежить від можливостей особистості за рішенням проблеми. Наприклад, психодрама опирається на творчий потенціал, спонтанність клієнта, які буває важко викликати до життя через глуху стіну психологічних захистів. Когнітивний підхід вимагає схильності до раціонального аналізу. Для участі в психодинамичній психотерапії клієнт повинен бути здатний до регресії й самоспостереження з позицій раціонального Его. Сильна травматизація може утрудняти виконання правила абстиненції в психоаналізі. Залежно від індивідуальних особливостей клієнта для зняття стресу психотерапевт може застосувати релаксаційний тренінг, техніки роботи з образами або когнітивне переструктурування. Проблема клієнта не має однієї проекції, вона проявляється на всіх рівнях, тому її віднесення до якого-небудь рівня залежить від теоретичної рамки, що використовує психотерапевт і, відповідно, різні методи можуть бути рівною мірою ефективні.

На п'ятому етапі, після фази, у ході якої клієнт одержує нове розуміння себе, ставиться мета перетворення внутрішніх змін у реальне поводження. У деяких видах психотерапії цей етап як би винесений за її межі (наприклад, у психоаналізі), в інших на ньому робиться основний акцент (наприклад, у бихевіоральній психотерапії). У ході цього етапу клієнт освоює нові поведінкові зразки, здобуває здатність діяти спонтанно, на основі адаптивних когнітивних стратегій, у відповідності зі своїми внутрішніми потребами.

Шостий етап - припинення психотерапії - визначається досягненням рівноваги серед різних факторів: потребою в зміні, лікувальною мотивацією, психотерапевтичною фрустрацією, вартістю психотерапії й т.п. Перш ніж ухвалити рішення щодо припиненні лікування, необхідно оцінити отриманий результат у якісних і кількісних характеристиках. Психотерапевт говорить із клієнтом про те, чи зникли симптоми, які турбували його на початку психотерапії, чи став він почувати себе краще, чи змінилося його самосприйняття й взаємини з іншими, відношення до важливим життєвим цілям, чи може клієнт здійснювати самопідтримку без психотерапії.

Деякі терапевти пропонують клієнтові відзначити в списку тверджень ті, які характеризують його ситуацію:

— я багато одержав від психотерапії й почуваю себе задовільно;

— я починаю думати про те, щоб залишити психотерапію;

— мої друзі й родина хочуть, щоб я припинив психотерапію;

— я (або мій психотерапевт) не можуть продовжувати через зовнішні обставини;

— у мене й психотерапевта не виходить працювати разом;

— я думаю, що одержав усе, що міг від роботи із цим психотерапевтом;

— я думаю, що я одержав більшу частину того, що хотів, і мені здається непотрібним продовження;

— мій психотерапевт сказав, що я повинен думати про припинення психотерапії;

— я не маю часу або грошей для продовження;

— або...

Психотерапевт поважає бажання клієнта, якими б вони не були, однак його борг - розібратися, чи дійсно він ухвалив рішення щодо припиненні психотерапії або тільки шукає для нього підстави.

Однією з умов успіху психотерапії є встановлення її меж (нехай і в самому загальному виді) у початковий період лікування. Вони повинні бути обговорені не в тимчасовому вимірі, а в змістовному. Уже на перших сеансах обговорюються підстави, виробляються критерії для ухвалення рішення про закінчення лікування. Клієнта попереджають про складну динаміку психотерапії, труднощі, з якими він може зіштовхнутися, чим знижується ймовірність дострокового припинення лікування. Ефективні взаємини в ході роботи перешкоджають залежності від терапевта. Фокусування на проміжних результатах також готовлять учасників терапії до зваженого й обґрунтованого рішення. У завершальній фазі з'ясовується, що змінилося в ході психотерапії, у яких аспектах. Якщо в чомусь зміни не досягнуті, проясняються причини.

Психотерапія припиняється, якщо клієнт досяг незалежності, приймає відповідальність за свої проблеми, бачить їх і може вирішувати без професійної допомоги психотерапевта.

У якості сьомого, останнього, етапу варто виділити оцінку ефективності психотерапії. Через складність фіксації досягнутого результату існує велике різноманіття поглядів на критерії ефективності психотерапії. У якості таких розглядалося й зникнення симптому, і позитивні зміни в житті клієнта за межами психотерапії, і задоволеність клієнта, і думка психотерапевта, і показники тестування.

Дослідження в психотерапії має свою специфіку. Воно відрізняється від експерименту й за метою, і в методології, і в методах. Експериментальне дослідження спрямоване на підтвердження гіпотези, а дослідження в психотерапії має на меті вибір оптимального способу взаємодії із клієнтом. Психотерапевт не накопичує дані, які потім "впроваджує" у практику, а працює безпосередньо в цій практиці. Дослідження змін, досягнутих у результаті психотерапії, припускає відповідь на три питання:

— чи змінився клієнт під час проведення психотерапії?

— чи з'явилися ці зміни результатом психотерапії?

— чи достатні зміни для поліпшення його функціонування?

Диференціювання відповіді на перше й друге питання визначається тим, що зміни можуть викликатися не тільки власне терапевтичними, але й нетерапевтичними факторами: впливом психотерапевта (його довірою, підтримкою), самоаналізом, очікуваннями клієнта, процедурою дослідження й т.п. Відповідь на третє питання дозволяє прийняти вірне рішення про припинення психотерапії.: Для оцінки результативності роботи психотерапевта використаються різні методичні засоби:

1. Інтерв'ю дозволяє досліджувати, чого досяг учасник психотерапії на підставі його відповідей на відкриті питання. Питання будуються таким чином, щоб досягти кількісної і якісної визначеності у відповідях. Про зміни щодо проблеми можуть свідчити також зафіксовані частини психотерапевтичної процедури.

2. Самоспостереження - процес спостереження й фіксації окремих аспектів поводження. Перевага методу полягає в тому, що збір даних здійснюється за межами психотерапевтичного кабінету, у природних умовах. Отримані в такий спосіб дані більшою мірою відбивають мету психотерапії. При цьому важливо правильно визначити спостережувані аспекти поводження. Цей метод часто використовується також на початкових етапах для прояснення проблеми. Найбільш широке застосування він знайшов у біхевіоральній психотерапії. До недоліків методу варто віднести його трудомісткість для клієнтів, що не завжди виявляються досить послідовними й наполегливими. Проблемою залишається й точність фіксації. Її намагаються вирішити за допомогою детального структурування спостереження, виділення ясних критеріїв і аспектів поводження, навчання цій процедурі. При використанні цього методу варто враховувати, що він сам може викликати зміни, тому важко диференціювати, що саме - психотерапія або вимірювальна процедура - вплинуло на результат

3. Самооцінка припускає кількісну оцінку виразності проблеми. Метод легкий у використанні, індивідуалізований для конкретного клієнта. Однак він не позбавлений зазначених вище недоліків, отримані дані піддаються впливу очікувань, соціальної бажаності.

4. Опитувальники можуть більше фокусуватися на окремих проблемах (наприклад тривожності), а можуть бути більше узагальненими (наприклад MMPI). Використання цього методу не викликає труднощів ні на етапі збору даних, ні на етапі їхнього аналізу й інтерпретації. Опитувальники, як правило, мають норми, стандартизовані й валідизовані. Однак уніфікованість обертається нечутливістю до конкретної проблеми.

5. Рольова гра також може використатися при вивченні ефективності психотерапії. Клієнт програє ситуацію, у якій проявляється проблема, а потім оцінюється її виразність у невербальному й вербальному поводженні. Часто виробляється відеозапис. Перевага методу складається в наближенні до природних умов, різноманітті спостережуваних і оцінюваних аспектів. Однак це наближення не абсолютне: дії деяких клієнтів у ситуації рольової гри й у звичайних умовах можуть істотно відрізнятися. Крім того, цю процедуру важко валідизувати. Дослідник зіштовхується також із проблемою неможливості стандартизації поводження партнерів клієнта по рольовій грі.

6. Робота з образами представляє специфічний метод оцінки сприйняття клієнтом проблеми до, під час і після психотерапії. Процедура виглядає в такий спосіб: клієнтові пропонується розслабитися, закрити очі, представити проблемну ситуацію й зосередитися на відчуттях, які асоціюються з нею, для того, щоб максимально повно згадати всі деталі, пов'язані із проблемою. Потім психотерапевт проводить аналіз описів. Цей цікавий метод може бути легко включений у психотерапевтичний процес, він поєднується з іншими методами, максимально наближений до індивідуальної системи сприйняття клієнта.

7. Вимір фізіологічних показників застосовується для дослідження результатів лікування фобій і тривоги, психосоматичних порушень (гіпертонії), сексуальних розладів. При наявності апаратури цей метод легко застосувати. Результати виявляються стандартними і їх можна порівнювати. Однак важко усунути вплив самої процедури на результат. До недоліків методу варто віднести й те, що він диференціює не всі зміни

Результати, отримані за допомогою даних методів, можуть бути доповнені експертними оцінками, даними спостереження інших людей (наприклад батьків). При їхньому використанні важливо правильно вирішувати методичні й етичні проблеми. Вибір методу визначається його релевантністю проблем і цілей. Проведення дослідження важливо як для психотерапевта, так і для клієнта. Воно дозволяє зрозуміти, що відбувається в процесі психотерапії, які прийоми й методи є ефективними. Результати, що свідчать про зміни, вселяють в учасників психотерапії надію науспіх.

Для одержання об'єктивних даних клієнтові варто обґрунтувати мети дослідження, підкреслити необхідність одержання зворотного зв'язку. Вимір може проводитися на початку психотерапії, у її ході, після завершення й через якийсь час після цього. Динаміка процесу психотерапії складна й неоднозначна, дослідження дає можливість ясніше розуміти, контролювати й управляти нею. Для одержання більше повної картини використають кілька методів, сполучаючи їхньої переваги й нівелюючи недоліки.

Поиск по сайту: