Кисть, являющаяся органом труда, способна выполнять самые разнообразные (подчас очень тонкие) профессиональные и бытовые функции; к важнейшим из них относятся захват и удержание предметов. Наряду с этим кисть и пальцы являются очень тонким сенсорным аппаратом, с помощью которого можно определить различные виды чувствительности: болевой, температурный, мышечно-суставной, тактильный, стереогностический.
Травмы костей кисти происходят обычно в результате прямого удара или сдавления.
Переломы костей кисти подразделяются на переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев.
Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже — полулунной и трехгранной костей.
Лечение переломов ладьевидной кости начинается с иммобилизации гипсовой повязкой, накладываемой на тыльную сторону кисти — от головок пястных костей до локтевого сустава — в положении тыльного сгибания и небольшого локтевого приведения кисти. Продолжительность иммобилизации — 2,5 — 3 месяца. В тех случаях, когда показан оперативный метод (металлостеосинтез), тыльная гипсовая шина накладывается на 1,5 — 2 месяца. ЛФК назначают со 2 —3-го дня после травмы; ее методика аналогична методике при переломе лучевой кости в «типичном месте».
При переломах полулунной и трехгранной костей иммобилизация проводится так же, но продолжается 3 — 5 недель.
Среди переломов пястных костей особого внимания заслуживает перелом—вывих основания 1-й пястной кости ~ в связи с ее важным значением для функции первого пальца. Гипсовая повязка накладывается от дистального сочленения первого пальца до локтевого сустава; при этом большой (первый) палец должен находиться в положении разгибания и отведения. Срок иммобилизации — 4 недели.
В 1-м периоде методика занятий ЛФК строится по общим принципам. Во 2-м периоде главное внимание уделяется восстановлению функции запястного сочленения большого пальца. В 3-м периоде устраняются остаточные нарушения подвижности большого пальца; восстанавливаются основные виды захвата, координация, сила и скорость движений пальца.
При переломах 2— 5 пястных костей и фаланг пальцев без смещения на ладонную поверхность накладывают (на 3 недели) гипсовую лонгету — от кончика пальца до границы средней и нижней трети предплечья — или проволочную шину Белера (рис. 14). Другие пальцы не иммобилизуются. Переломы со смещением и околосуставные фиксируют оперативно, металлической спицей. В этом случае иммобилизация накладывается: при переломах костей пястья — на 1,5 недели, при повреждениях фаланг пальцев — на 2 — 3 недели.
В 1-м периоде больной выполняет активные движения для здоровых пальцев, упражнения для локтевого и плечевого суставов, а также для здоровой руки. Все упражнения не должны вызывать болей в месте повреждения.
Во 2-м периоде больной выполняет активные движения для поврежденных и здоровых пальцев, а также упражнения для локтевого и плечевого суставов поврежденной и здоровой руки.
Большое значение в восстановлении бытовых и профессиональных навыков имеет трудотерапия, т.е. выполнение простейших рудовых манипуляций: изготовление конвертов, различные виды плетения, свертывание бинтов, наворачивание ваты на деревянные палочки и др. Обычно в стационарах имеются специальные лечебно-тренировочные стенды для восстановления функции кисти I пальцев. На таком стенде можно тренировать различные бытовые навыки: открывание двери ключом, открывание и закрывание водопроводного крана и др.
С самого начала 2-го периода целесообразно проводить занятия в воде: ванне (36 — 38 °С) или в бассейне (28 — 30 °С), погружая всю руку в воду.
В 3-м периоде решаются следующие задачи ЛФК:
- устранение остаточных нарушений подвижности в суставах пальца;
- восстановление силы, выносливости, координации движений кистью и пальцами;
- адаптация к бытовым и производственным нагрузкам.
Применяется весь комплекс упражнений 2-го периода, но с большим количеством повторений и сопротивлением (вес снарядов, сопротивление здоровой руки и др.).
К методам оценки эффективности проведенного лечения относятся гониометрия суставов ранее иммобилизованных пальцев, лучезапястного сустава, а также кистевая динамометрия.
Приступать к тренировочным занятиям рекомендуется: при переломах костей запястья — через 3 — 6 месяцев, пястных костей — через 1,5 — 2 месяца, пальцев — через 4—6 недель. В видах спорта, не связанных с работой кистью (шахматы, дартс, шашки, футбол, бег и др.), эти сроки значительно короче.
Повреждения суставов.
Повреждения суставов подразделяются на внутрисуставные переломы, вывихи и ушибы. Переломы и вывихи суставов относятся к довольно тяжелым травматическим повреждениям, вследствие которых развиваются серьезные функциональные нарушения, резко ограничивающие бытовые возможности пострадавшего, снижающие трудоспособность, а иногда даже приводящие к инвалидности (особенно спортивной).
Внутрисуставные переломы отличаются многообразием и имеют следующие разновидности:
повторений, несколько раз в день). Время начала активных и пассивных движений в поврежденном суставе определяется индивидуально, но в принципе — чем раньше, тем лучше. Ранние осторожные движения не только не угрожают смещением отломков, но оказывают благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу, связочный аппарат и мышцы, от функционального состояния которых зависит восстановление функции сустава в целом.
2-й период, постиммобилизационный, или функциональный, продолжается с момента снятия иммобилизации до частичного (неполного) восстановления функции. В этот период орган анатомически восстановлен, но функция снижена.
Задачи ЛФК в этот период:
- завершение процессов регенерации поврежденной области (нормализации структуры костной мозоли и др.);
- уменьшение атрофии мышц и тугоподвижности в суставе;
- увеличение силы мышц;
- восстановление функции поврежденной конечности.
Во 2-м периоде наряду с общеразвивающими упражнениями широко применяются специальные упражнения для поврежденного сегмента, которые вначале выполняются в облегченных условиях: с помощью инструктора, со снятием веса сегмента (на гладких поверхностях и в воде). Используются пассивные и активно-пассивные движения.
Специальные физические упражнения для поврежденного сегмента постепенно расширяются: увеличиваются амплитуда, сопротивление, вес отягощений; используются упражнения на тренажерах, с предметами, гантелями.
3-й период — тренировочный. Начинается с момента частичного функционального восстановления поврежденного сегмента.
Задачи ЛФК в этот период:
- окончательное восстановление функции поврежденного сегмента и организма в целом;
- адаптация пострадавшего к бытовым и производственным нагрузкам;
- в случае невозможности полного восстановления функции — формирование необходимых компенсаций.
В 3-м периоде физические нагрузки по характеру должны приближаться к систематической тренировке. Для этого используются общеразвивающие, а также специальные упражнения: для увеличения объема и силы мышц в зоне повреждения; для восстановления двигательных навыков (бытовых, производственных); для нормализации походки (при повреждениях суставов нижних конечностей).
Наиболее часто встречаются переломы шейки плечевой кости. К внутрисуставным переломам относятся также переломы головки, шейки, большого и малого бугорков.
Различают следующие разновидности переломов шейки плеча: вколоченный (при котором периферический отломок вклинивается в центральный), абдукционный (отводящий), аддукционный (приводящий).
При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом. Предплечье и кисть укладываются под углом 35 — 45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е.Ф.Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти.
При аддукционных переломах в подмышечную область вводится треугольная шина; при этом плечо лежит на ее пологой стороне, а вертикальная сторона находится на туловище. Предплечье также фиксируется змеевидной повязкой Е.Ф.Древинг.
1-й период, иммобилизационный продолжается 10 — 14 дней. ЛФК назначают на 1 — 2-й день после травмы. Упражнения выполняются в и. п. сидя и стоя, с легким наклоном туловища в сторону поврежденной руки. Кроме общеразвивающих и дыхательных упражнений применяются следующие специальные упражнения: сгибание и разгибание пальцев; тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном суставе, круговые движения кистью; сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе; поднимание надплечий; отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; сведение и разведение лопаток; сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовидной мышцы и др.; маятникообразные движения больной рукой (вперед, назади в стороны); круговые движения рукой с наклонами туловища в сторону поврежденной конечности.
2-й период, постиммобилизационный, продолжается 3 — 4 недели. Задача ЛФКв этот период — увеличение амплитуды движений в плечевом суставе и силы мышц (чтобы стало возможным поднимание руки до горизонтального уровня).
Для этого вначале используются упражнения с укороченным рычагом, в облегченных положениях, с помощью здоровой руки и гимнастической палки (держа ее двумя руками). В этот период особенно показаны упражнения в бассейне.
Очень важно, чтобы упражнения не вызывали боли. Следует обращать внимание на обучение больных хорошему расслаблению мышц. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, то можно переводить его на 3-й период.
3-й период — тренировочный. Задача ЛФКв этот период — восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе, а также объема и силы мышц, окружающих плечевой сустав (особенно дельтовидной).
Для этого широко используются упражнения с предметами (гимнастическими палками, булавами), с отягощениями (гантелями, медицинболами), с сопротивлением (резиновыми лентами, эспандерами); тренировка на тренажерах (блоковых, «Кеттлер» и др.). Можно применять висы и упоры. При наличии бассейна эффективны плавание и упражнения в воде. В этот период широко используют трудотерапию: глажение белья, стирка, работа рубанком, мытье окон и т.д.
Вывихи плечевого сустава Вывихи плечевого сустава по частоте возникновения занимают 1-е место среди других вывихов, что связано с особенностями его строения. В зависимости от того, куда смещается головка плечевой кости, различают передний, нижний и задний вывихи. Чаще всего встречаются передние вывихи, реже всего — задние. Все вывихи сопровождаются растяжением и разрывом суставной сумки, резкими болями, деформацией плечевого сустава и отсутствием движений в нем. После вправления вывиха, которое должно осуществляться под наркозом, проводится иммобилизация конечности на 3 — 4 недели повязкой Дезо или гипсовой лонгетой.
Физическая реабилитация осуществляется по трем периодам. Методика занятий ЛФК мало отличается от той, которая применяется при переломе шейки плечевой кости. Во 2-м периоде больную руку укладывают на широкую косынку (на 2 — 3 недели), чтобы не вызвать растяжение капсулы плечевого сустава. На время занятий косынку снимают.