При наличии 3, 4 этапов эвакуации в Первичной медицинской карте пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации продолжается нумерация строк в объеме информации с 17 по 20 строку.
Порядок заполнения.
В верхнем левом углу карты указывается наименование формирования (учреждения), заполнившего карту.
В строке 1 - «Наименование медицинского формирования (учреждения), заполнившего карту» - указывается наименование и профиль формирования, учреждения (отряд, бригада, группа и др.; травматологическая, хирургическая, ожоговая, вра-чебно-сестринская и др.; областная больница, центральная районная больница и др.); почтовый индекс, адрес.
В строке 2 - «Место возникновения ЧС» - указывается: республика, край, область, автономный округ, город, район города, селение; адрес.
В строке 3 - «Дата и время поражения» - проставляется число, месяц, год, час, минуты поражения;
в строке 3.1. - «Дата и время поступления в медицинское формирование (учреждение)» - проставляется число, месяц, год, час, минуты поступления пораженного (больного) в формирование (учреждение).
В строке 4 - «Ф.И.О. пораженного (больного)» - разборчиво вписывается фамилия, имя и отчество.
В строке 5 - «Пол «м. ж.» - обводятся кружком буквы «м» или «ж».
В строке 6 - «Число, месяц и год рождения» - разборчиво вписывается число, месяц и год рождения пораженного (больного).
В строке 7 - «Домашний адрес» - указывается республика, край, область, автономный округ, город, селение, улица, корпус, квартира, телефон.
В строке 8 - «Документы, удостоверяющие личность» - указывается вид документа: паспорт, удостоверение и др.
В строке 9 - «Особые приметы» - указываются в случае, когда личность пораженного не идентифицирована: шрамы, родинки, цвет волос, одежда и др.
В строке 10 - «Родственники» - указываются ближайшие родственники пораженного (больного) (муж, жена, дети, родители) со слов пораженного или по документам.
В строке 11 - «Адрес проживания родственников» - указывается республика, край, область, автономный округ, город, селение, улица, корпус, квартира.
В строке 12 - «Диагноз» - указывается основной диагноз при наличии нескольких жизненно важных поражений;
в строке 12.1 - «Степень тяжести состояния здоровья: легкая, средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая» - подчеркнуть соответственно степень тяжести.
В строке 13 - «Оказана медицинская помощь» - указывается операция, наложение жгута, шины, инъекции, обработка раны и др.
В строке 14 - «Исход» - вписывается число, месяц, год и указывается выздоровление, улучшение или смерть.
В строке 15 - «Эвакуирован(а)» - указывается наименование учреждения и его адрес, куда эвакуируется пораженный (больной).
В строке 16 - «Ф.И.О. заполнившего карту» - указывается разборчиво фамилия, имя, отчество и подпись заполняющего карту.
При условии эвакуации на второй этап (ЦРБ, областная больница и др.) отмечается в п. 17 наименование этого учреждения и его адрес.
В строке 18 - «Оказана медицинская помощь на данном этапе» - представляется объем оказанной медицинской помощи на II этапе эвакуации.
В строке 19 - «Умер в ходе эвакуации» - указывается число, месяц, год, часы, минуты смерти пораженного (больного). Первичная медицинская карта пораженного (больного) в чрезвычайной ситуации в этом случае передается в учреждение здравоохранения, куда доставлен труп.
В строке 20 - «Ф.И.О. заполнившего карту на последующем этапе» - указывается фамилия, имя, отчество врача, заполнившего карту на последующем этапе эвакуации, и проставляется его подпись.
Инструкция подготовлена Отделом медицинской статистики и информатики Минздрава России и лабораторией «Организации и тактики службы медицины катастроф» ВЦМК «Защита».
ПРИЛОЖЕНИЕ 13
7. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)
№ строки
Масштаб ЧС (пострадавшие)
Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)
Локальная (1-10 чел.)
Местная (11-50 чел.)
Территориальная (51-500 чел.)
Региональная (51-500 чел., 2 субъекта РФ)
Федеральная (свыше 500 чел.)
Транс-граничная
7.1.
8. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +)
№ строки
Продолжительность ликвидации ЧС
Д01
часа
от 1 до 5 час.
от 6 до 24 час.
от 1 до 5 дней
от 6 доЮ дней
от 11 до 30 дней
от 1 до 3 мес.
от 4 до 6 мес.
свыше 6 мес.
8.1.
9. Число пораженных и состояние их здоровья
№ строки
Показатели
Всего
из них детей
9.1.
Пораженные
9.2.
из них: оказавшиеся здоровыми
9.3.
контакт с больным или возможность заражения
94.
легко пораженные
9.5.
средней тяжести
9.6.
тяжелые
9.7.
крайне тяжелые
10. Вид оказанной медицинской помощи
№ строки
Вид медицинской помощи
Число пораженных (всего)
из них детей
10.1.
Первая медицинская
10.2.
Доврачебная
10.3.
Первая врачебная
10.4.
Квалифицированная
10.5.
Специализированная
11. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
№ строки
Вид сортировки
Всего пораженных
из них детей
11.1.
Госпитализированы в ЛПУ
11.2.
Направлены на амбулаторное лечение
11.3.
Эвакуированы по назначению
11.4.
Оставлены на месте по показаниям
11.5.
Отказ от госпитализации
12. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
№ строки
Ha-ii ме-нова-ние формирований
Число формирований, выезжавших па ликвидацию последствий ЧС
Число выездов
Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС
Число пораженных, получивших медицинскую помощь
всего
из них штатных
всего
из них штатных
всего
из них штатных
всего
из них детей
13. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях
Вид транспортных средств
№ строки
Число использованных транспортных средств
Число выездов
Число эвакуированных пораженных
Автотранспорт -всего
- в том числе: санитарный
общего назначения - всего
- из них: автобусы
легковой
грузовой
Воздушный транспорт - всего
- из них: самолеты -всего
- в том числе санитарные
Вид транспортных средств
JV» строки
Число использованных транспортных средств
Число выездов
Число эвакуированных пораженных
вертолеты - всего
- в том числе санитарные
Железнодорожный транспорт
- в том числе санитарный
Водный транспорт
- в том числе санитарный
Прочий (расшифровать)
Дата заполнения Должность ________________
число_____ месяц___________ 20__ г. Ф.И.О. исполнителя_____________
Время отправления извещения_____________________________________________