Помощь в преодолении депрессивных состояний.Для «вывода» из депрессивного состояния используются психоана302
Психическое здоровье мигранта
литические, когнитивные методы, понимающая психотерапия. При использовании любого метода следует помнить, что работа с депрессивным клиентом требует особых усилий и терпения. Человек в состоянии депрессии склонен многократно повторять свои жалобы, опасения, проявлять озабоченность и тенденции к самообвинению, направленную на себя агрессию. Депрессивный клиент порой бывает абсолютно глух к репликам психотерапевта. Психотерапевт должен «достучаться» до клиента, стать стабильным, авторитетным объектом, готовым выслушать и поддержать его.
В последнее время все большее распространение при оказании помощи депрессивным клиентам получают когнитивные методы, позволяющие активно корригировать специфические нарушения мышления и восприятия себя, своего окружения и будущего. Уровень депрессии может быть снижен в результате психологической помощи, вырабатывающей у клиента навык смотреть на мир более позитивно, оценивать себя более высоко, ставить себе реалистичные цели. В то же время, оказывая помощь страдающему депрессией, необходимо «работать» над его пониманием образа жизни, объясняя важность таких факторов, как установление позитивных взаимоотношений с окружающими и приятное времяпрепровождение. М. Аргайл предлагает простой, но эффективный метод работы с депрессией: увеличение периодичности приятных занятий. Человек при помощи дневника устанавливает, какие события для него наиболее приятны, с целью последующего повышения их частоты. Важным моментом в такой работе будет четкая фиксация событий и ситуаций, а также решительный настрой на улучшение своего состояния (Аргайл, 1990). Все это может быть затруднительно при оказании помощи вынужденным мигрантам, находящимся, как правило, в тяжелом материальном положении и социальной изоляции, но именно поэтому очень важно создать у человека соответствующий настрой, помогающий ему справиться с препятствиями и сохранить или восстановить психическое здоровье и целостность личности.
Высоко эффективным считается применение когнитивной психотерапии депрессии, разработанной А. Беком. Ее основная идея состоит в том, что личностные трудности свя-
Методы психологической реабилитации...
заны с особым сочетанием убеждений. Так, при депрессии основное значение придается собственным неудачам. Когнитивная психотерапия депрессии направлена на обнаружение и коррекцию искаженных схем и дисфункциональных убеждений, определяющих течение данной депрессии (Beck, 1993; Первин, Джон, 2001). По мнению Бека, такой подход, в отличие от психоанализа, характеризуется активным участием психотерапевта в структурировании процесса, в работе с сознательными психическими процессами «здесь и сейчас». Психотерапевт помогает клиенту понять, что его способ истолкования событий ведет к развитию депрессивных чувств. Психотерапия обычно состоит из 15—25 встреч, с недельным интервалом, и заключается в обучении клиента отслеживать негативные автоматизированные мысли, распознавать, как эти мысли приводят к проблемам в поведении и чувствах, исследовать факты «за» и «против» этих мыслей и замещать искаженные когниции реалистическими интерпретациями. Помимо анализа убеждений, применяются и поведенческие задания, помогающие клиенту проверить неадаптивные когниции и стратегии. Например, предлагается выполнить какие-то действия, которые обязательно будут успешными и доставят удовольствие. Когнитивная психотерапия Бека может быть использована и при работе с тревогой, страхами, межличностными проблемами.
Помощь клиентам с суицидальными тенденциями.При оказании помощи мигрантам с суицидальными намерениями большое значение имеет общее разъяснение характера суицидальных кризисов, помогающее разрушить предубеждения против несправедливого отношения окружающих, безнадежности и бессмысленности существования.
Возможность раннего распознания суицидальных намерений у вынужденных мигрантов доступна не только психиатрам и психологам, но и врачам общей практики, социальным работникам, сотрудникам организаций, оказывающих помощь. Для этого важно знать признаки так называемого «пресуицидального синдрома», так как практически никогда суицид не возникает без предварительных сигналов. Пре-суицидальный синдром проходит в своем развитии три фазы: (1) пассивная сосредоточенность на самом себе — ощуще304
Психическое здоровье мигранта
ние одиночества, бессмысленности существования, безвыходности положения; (2) появление агрессии — упреки в адрес окружающих, выраженный самонегативизм, демонстрация намерений покончить с собой; (3) бегство в мир фантазий — представление реакции окружающих после совершения суицида, разработка детального плана суицида, внешнее спокойствие и невозмутимость (Кискер, Фрайбергер и др., 1999). Для оценки риска суицида необходимо также выяснить, имели ли место суициды в роду и в ближайшем окружении, случаются ли сновидения с сюжетами самоубийства, падений, катастроф, предпринимались ли ранее попытки покончить с собой (см. опросник выявления пресуицидаль-ного синдрома на с. 338—340).
При работе с людьми, имеющими суицидальные намерения, важно помнить: следует предпринять все возможные меры для предупреждения суицида, но никто, кроме самого человека, не может уберечь его от самоубийства. Тем не менее, к любым заявлениям человека о намерении покончить жизнь самоубийством, даже если они выглядят демонстративными и неправдоподобными, следует относиться со всей серьезностью.
Важнейшую психотерапевтическую и психопрофилактическую ценность, как утверждает В. Франкл, имеет понимание клиентом жизненной задачи. «Мы не можем устранить из жизни все причины несчастий, чтобы помешать всем решившимся на самоубийство осуществить их намерения. Но нам необходимо убедить этих людей, что они могут не только продолжать жизнь без того, что они по каким-то причинам не могут иметь, но и что они могут видеть определенный смысл своей жизни как раз в том, чтобы внутренне преодолеть свое несчастье, вырасти благодаря ему духовно, пойти наперекор своей судьбе, если она им в чем-то отказала. Однако мы сможем только тогда убедить наших больных в том, что их жизнь имеет смысл, если будем в состоянии помочь им найти необходимые цель и содержание жизни, другими словами: увидеть перед собой задачу» (Франкл, 2000. С. 46).
Помощь в преодолении тревожных расстройств и страхов.Современная психотерапия имеет серьезные возможности для переработки страха. Фриц Риман, известный немецкий пси-
Методы психологической реабилитации...
хоаналитик, считает, что она, во-первых, вскрывает индивидуальную историю развития страха, во-вторых, исследует его взаимосвязь с индивидуально-семейными и социально-культурными условиями и, в-третьих, организует «очную ставку» индивида с источниками страха в целях его плодотворной переработки и преодоления (Риман, 1998).
Среди основных психотерапевтических и психоконсультационных методов работы со страхами выделяют следующие.
1. Беседа. Одной из первых возможностей преодоления страха у вынужденных мигрантов становится уже сам разговор с психологом, врачом или социальным работником. Умение выслушать человека, испытывающего страх, часто само по себе позволяет добиться успехов в снижении уровня его тревожности.
2. Поведенческая психотерапия, ориентированная на формирование у клиента чувства безопасности, защищенности. Наиболее эффективной считается длительная психотерапия, в которой психотерапевт или психолог выступает в качестве недостающей «защитной фигуры» (Кискер и др., 1999).
3. Метод парадоксальной интенции. Этот метод используется в тех случаях, когда страх связан с определенными ситуациями.
Суть этого метода состоит в обращении патологической интенции (стремления, намерения) в свою противоположность: если человек чего-то боится, ему предлагают не пытаться избегать страха, а наоборот — бояться как можно больше, или, при неврозе навязчивых состояний, человека побуждают максимально усиливать навязчивые действия. В результате патологические проявления могут исчезнуть (Франкл, 1990).
4. Метод систематической десенсибилизации. При десенсибилизации сначала разрабатывается шкала иерархии раздражителей, вызывающих страх. На последующих сеансах проводится десенсибилизация (снижение чувствительности к раздражителям), в ходе которой выработка расслабления при предъявлении раздражителя ведет к снижению страха. Далее эта процедура проводится с возрастающими по значимости раздражителями (подробнее см. с. 52—66).
5. Тренинг уверенности в себе, или ассертивности. Полезно включение человека, испытывающего страхи, в групповую 306
Психическое здоровье мигранта
работу. Положительные результаты приносит тренинг уверенности в себе. В основе этого метода лежит представление о том, что невозможно преодолеть страх и неуверенность, если у клиента нет в распоряжении альтернативных способов поведения. При работе в группе приобретение уверенности в себе достигается путем выполнения участником конкретной роли в конкретной проблемной ситуации, воспроизводящей трудности, испытываемые им в реальной жизни. Например, при работе с беженцами из Афганистана нами часто используется ситуация «встречи с милиционером», вызывающая в реальной жизни страх практически у каждого беженца. Психотерапевт и группа делают взаимные замечания и ободряют друг друга. Так как главным является положительное подкрепление, критические замечания сводятся к минимуму. Подробнее о тренинге уверенности в себе см. с. 354-359)
6. Арттерапия. Особое значение приобретает также арт-терапия, высвобождающая аффекты и стимулирующая психотерапевтический процесс (Любан-Плоцца и др., 2000) (см. с. 111-114).
7. Аутогенная тренировка. Важным способом преодоления страха является аутогенная тренировка по Шультцу, основными элементами которой являются тренировка мышечной релаксации и самовнушение (подробнее см. с. 66—68).
8. Психоаналитические методы в работе со страхами рекомендуется использовать лишь после тщательного обследования. В случае, если симптомы страха выступают в качестве предшествующих психозу, аналитическая психотерапия строго противопоказана и необходимо вмешательство психиатра.