1. Первая мировая война.Психиатры впервые описали симптомы военного невроза: изнеможение, паника, замешательство и разнообразные соматические жалобы. Предложена концепция «шока от контузии» (shell-shock), объясняющая симптомы как следствие психических травм, полученных при взрывах бомб и интенсивном артиллерийском обстреле. Предложены и первые методы реабилитации таких расстройств. Выработаны принципы неотложной психотерапевтической помощи: «находиться поблизости, немедленно оказать помощь, вселять в больного надежду на быстрое восстановление», что очень близко к предложенному немного позднее методу «дебрифинга» — методу неотложной терапии жертв катастроф. Обобщение Фрейдом опыта работы с «военными неврозами» положило начало разработке этой темы в психоанализе.
2. Вторая мировая война.Стрессу солдат. Описаны симптомы психической травмы, полученной в ходе боевых действий и названной «combat exhaustion» (дословно — изнеможение от боевых действий, переводится также как «военный психоз»). Эта психиатрическая категория предложена для различения этиологии психоневрозов и конверсионной истерии, наблюдающихся в военное время, от соответствующих заболеваний мирного времени. Если последние обычно возникают вследствие неразрешенных внутренних конфликтов, то основной причиной военной психопатологии считается внешний стресс. В дальнейшем описаны долговременные последствия таких травм: многие демобилизованные страдали хроническим расстройством сна, навязчивыми снами, гиперсензитивностью к шуму и депрессией.
Хронические расстройства у бывших военнопленных. В послевоенный период обнаружилось, что пережившие плен и заключение в ходе войны отличаются высоким риском психосоматических и психических расстройств. Наиболее частые жалобы: тревожность, расстройство сна, депрессия и раз-
Организованное насилие и психическое здоровье...
личные психосоматические симптомы. То, насколько долго сохраняются симптомы, их тип и количество зависело от времени, проведенного в заключении и типа стресса, полученного в тюрьме или концлагере. Долгосрочное исследование бывших узников немецких и японских лагерей в ходе Второй мировой войны и бывших в заключении в ходе войны в Корее выявило высокий риск депрессии, значительно выше, чем среди обычных людей. Наиболее высокий риск отмечен у прошедших через японские и корейские лагеря и тюрьмы, что во многом объясняется экстремальными условиями на грани выживания.
Политические узники и КЛ-синдром. Систематические исследования в первое десятилетие после войны привели к концепции КЛ-синдрома (KZ-syndrome), включающего такие симптомы, как апатия, депрессия, раздражительность, нарушения сна, сопровождающиеся трудностями в работе и семейной жизни. В ряде исследований показано влияние личностных факторов и стратегий совладания на последующие посттравматические реакции.
Геноцид — Холокост. Геноцид — уничтожение целой этнической группы — случался неоднократно в истории человечества. Но Холокост отличался своим масштабом, бюрократической и технологической организацией. Симптомы жертв Холокоста близки к симптомам у представителей других национальностей, переживших заключение в концлагере, но есть и некоторые дополнительные особенности. Геноцид выходит за границы насилия над конкретным человеком: мучительные воспоминания являются частью коллективной памяти, и поэтому не могут быть проработаны только в индивидуальной терапии. Часто этот опыт слишком мучителен для того, чтобы о нем говорить. Когда израильские и немецкие психиатры встречались после войны, можно было наблюдать феномен, когда все, не сговариваясь, «хранили молчание» об этом травматическом опыте, что в какой-то мере сохранилось до наших дней. Болезненные воспоминания часто выливаются в хронические личностные расстройства, нарушенные отношения с детьми, что порождает проблемы в следующем поколении. Проявления антисемитских взглядов ведут к быстрой реактивации симптомов у переживших Холокост.
Миграция как переживание жизненных ситуаций
Организованное насилие и психическое здоровье...
I 1*1
Травматический опыт других участников войны. Опыт побежденных стран также осмыслялся психологами и психиатрами. В отношении нацистского германского общества интерес представляют размышления о роли безоговорочно принимаемой большинством идеологии и националистических убеждений. В таких условиях нет места для принятия возможности психологических срывов у солдат и мирного населения. Доминировал образ неуязвимого героя-воина, преодолевающего любой стресс.
Последствия атомной бомбардировки японских городов — травматический опыт, к которому было обращено пристальное внимание, в том числе психологов и психиатров. Лифтон описал уникальное переживание «смерти в жизни» сразу после взрыва — ощущения конца света и уничтожения жизни на земле, переживание прихода смерти.
3. Корейская война.В ходе изучения опыта прошедших через заключение во время этой войны впервые описано «промывание мозгов», применявшееся тоталитарными режимами Кореи и Китая. В дальнейшем эта тема стала предметом исследований последствий психологических пыток и тоталитарных методов навязывания идеологии.
4. Вьетнамская война.В ходе войны во Вьетнаме среди американских солдат отмечалась меньшая психиатрическая заболеваемость, чем во Второй мировой войне. Это объясняется хорошей организацией психиатрических служб, а также тем, что солдаты знали, что срок их призыва ограничивается одним годом. После войны ветераны все больше и больше оказывались в фокусе внимания специалистов в области психического здоровья, поскольку их травматический опыт обладал уникальными особенностями.
Во-первых, это было связано с негативным отношением к этой войне, превалировавшим в обществе, что порождало у ветеранов чувство вины, переживание предательства со стороны общества, ощущение себя «козлами отпущения», тревожность при проявлении эмоций в близких отношениях.
Во-вторых, отмечено широкое распространение наркотиков на этой войне. По данным исследований, около половины солдат пробовало наркотики во время войны и 20% были опиатно-зависимыми. Вместе с тем, дальнейшие ис-
следования показали значительно более высокие показатели ремиссии, чем у других наркозависимых. Это говорит не только о том, что наркотики занимали важное место в культуре военной жизни американских солдат во Вьетнаме, но и о том, что опиатная зависимость отличается лучшими прогнозами, когда порождается подобными специфическими социокультурными стрессовыми факторами.
В ряде исследований изучалась связь типа полученного стресса с характером посттравматических симптомов. Так, показано, что опыт боевых действий, по-видимому, связан с симптомами повторного переживания, в то время как опыт участия в актах насилия связывается с симптомом отрицания (Laufer et ai, 1985)*.
Показано, что значительная часть ветеранов Вьетнамской войны страдает хроническим ПТСР (15% — спустя 15 лет после войны).
5. Другие формы организованного насилия.Большой интерес представляет изучение психологических последствий пыток на опыте жертв латиноамериканских диктаторских режимов. Реабилитация после такой травмы — очень трудный и болезненный процесс для пережившего и крайне сложная профессиональная задача для терапевта. Адекватными здесь представляются методы пересказа травматической истории — вербального или символического — в атмосфере предельной терпимости и сензитивности. Жертва пыток является символом социальной патологии, поэтому процесс исцеления такой травмы должен иметь качества публичности. Это достигается, например, «методом свидетельства», основная идея которого состоит в том, что «частная» боль должна быть трансформирована в общую, «публичную боль» (Doerr-Zegeers et ai, 1990; Cienfuegos & Monelli, 1983).
Подводя итог столетнего изучения последствий организованного насилия, Н. Лавик приводит выводы, важные для разработки общих принципов терапии психологических последствий организованного насилия.
Мы не приводим выходные данные источников, на которые ссылаются авторы реферируемых в разделе «Хрестоматия» текстов.
Миграция как переживание жизненных ситуаций
II
Организованное насилие — феномен, порожденный человеком. Поэтому сама природа такой травматизации напрямую связана с нарушением нравственных норм. Человеку, прошедшему через опыт, сочетающий в себе психологический стресс и осуществление неправедных действий, требуется больше, чем «чисто» психологическое понимание. Надо соответствующим образом постичь этическую и экзистенциальную природу такого типа травмы и учитывать это в процессе лечения и реабилитации. Очень важно, чтобы тема справедливости не ограничивалась кругом жертв, их семьи и друзей, но чтобы существовали официальные и публичные процедуры, осуждающие организаторов и исполнителей насилия. Безнаказанность чинивших насилие нарушает чувство реальности и препятствует восстановлению доверия и обретению внутреннего покоя.
практикум
диагностика
методы исследования ПТСР
Для диагностики ПТСР разработано большое количество методик, представляющих собой, как правило, опросники и структурированные интервью. Утверждения и вопросы данных методик напрямую связаны с реакцией на пережитое событие. В связи с этим важно помнить, что особое значение имеет предварительное установление контакта с человеком, подвергшимся травмирующему воздействию. Отсутствие определенного уровня доверия между психологом и респондентом может негативно сказаться на результатах диагностики.
Комплекс клинико-психологических и психометрических методик, наиболее часто использующихся для диагностики ПТСР за рубежом, в том числе Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS — Clinical-administered PTSD Scale), Миссисипская шкала ПТСР (Mississippi Scale), Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (IES-R — Impact of Event Scale-Revised), апробированы и адаптированы к российской выборке в лаборатории психологии пост-травматического стресса и психотерапии Института психологии Российской Академии наук (Тарабрина, 2001). Остановимся на наиболее часто используемых для диагностики ПТСР методиках.
Миссисипская шкала ПТСР (Mississippi Scale for Combat-Related PTSD),Keane, Caddell, and Taylor, 1988) предназначена для оценки степени выраженности ПТСР. Шкала со-102
Миграция как переживание жизненных ситуаций
держит 39 утверждений, отражающих состояние людей, переживших травматическую ситуацию. Примеры утверждений: «У меня нет чувства вины за все то, что я делал в прошлом», «Если случается что-то, напоминающее мне о прошлом, это выводит меня из равновесия и причиняет мне боль». Каждое из утверждений оценивается по шкале от 1 до 5 в зависимости от того, насколько оно верно для респондента (от «совершенно неверно» до «совершенно верно»). Итоговый балл, полученный при подсчете результатов, отражает степень воздействия травматического опыта на человека. Симптомы ПТСР объединены в опроснике в следующие группы: навязчивые воспоминания, депрессивность, трудности общения, эмоциональная неустойчивость, проблемы с памятью, нарушения сна, личностные трудности. Недостаток методики в том, что нормативных данных, позволяющих сделать вывод о наличии или отсутствии ПТСР, не существует. В различных источниках приводятся лишь данные о том, что итоговый балл выше 100 свидетельствует о выраженном влиянии перенесенной травмы на человека.
Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised — IES-R)основана на работах М.Горовица и направлена на выявление симптомов трех основных критериев ПТСР: навязчивости, избегания, повышенной возбудимости. Методика состоит из 22 утверждений, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале (никогда, редко, иногда, часто). Примеры утверждений: «Я не мог спокойно спать по ночам», «Я чувствовал постоянное раздражение и гнев», «Я старался не думать о случившемся». Испытуемого просят вспомнить какую-либо случившуюся с ним стрессовую ситуацию, назвать ее, указать дату события и оценить, насколько часто он испытывал каждое из переживаний, отраженных в утверждениях, в течение последних семи дней. Уровень ПТСР расценивается как высокий при достижении суммарного балла 30—35.
Шкала клинической диагностики ПТСР (Clinical-Administered PTSD Scale - CAPS)(Blake et al, 1990; 1995) представляет
Диагностика
собой структурированное диагностическое интервью для выявления интенсивности и частоты встречаемости симптомов ПТСР и степени их влияния на жизнедеятельность обследуемого. Частота и интенсивность каждого из 17 симптомов оценивается по 5-балльной шкале. Критерии С, D и Е оцениваются только в том случае, если они не проявлялись до травмы.
Проведенные многочисленные исследования с использованием вышеназванных и других методов диагностики выявили различия, зависящие от культурной и национальной принадлежности испытуемых. Исследователи пришли к выводу, что диагностика ПТСР требует специального культурно обусловленного подхода. Данный факт способствовал тому, что появился целый ряд методик, культурно валидизированных опросников и шкал, разработанных специально для диагностики последствий травматических событий у отдельных культурных и национальных групп. Так, для индокитайских беженцев, живущих в США (кхмеров, лаосцев и вьетнамцев), была разработана Индокитайская шкала измерения ПТСР (Mollica et al., 1987). На основе Опросника депрессии Бека создана Вьетнамская шкала депрессии для вьетнамских беженцев, с использованием свойственных вьетнамской культуре выражений и идиом (Kinzie et al., 1982).
Опросник выраженности симптомов ПТСР у вынужденных мигрантов.Большинство рассмотренных опросников разработаны в соответствии с критериями DSM-III-R. На основе перечисленных методик и другого методического материала, связанного с диагностикой ПТСР, а также критериев DSM-IV был разработан специальный опросник для оценки выраженности симптомов ПТСР у вынужденных мигрантов. Авторы разработки — Г. Солдатова, Л. Шайгерова и П. Черкасов. Результаты исследования, проведенного с помощью данного опросника в 6 регионах России по Программе РОКК «Миграция населения», позволили оценить подверженность посттравматическим симптомам различных групп вынужденных мигрантов в зависимости от пола и возраста, событий, предшествующих миграции, условий на новом месте жительства (Солдатова, Черкасов, Шайгерова, 2000).
Миграция как переживание жизненных ситуаций
Бланк опросника
инструкция:Ответьте, пожалуйста, на первые два пункта опросника
1. С Вами произошли трагические события (отметьте все из случившегося с Вами):
1.1 гибель близких людей
1.2 серьезная физическая травма
1.3 угроза собственной жизни
1.4 свидетельство гибели других людей
1.5 внезапный вынужденный отъезд
1.6 полная или почти полная потеря имущества
1.7 другое (что именно)
2. Во время перенесенных событий Вы испытали:
2.1 сильный страх или ужас
2.2 беспомощность
2.3 шок
2.4 унижение
2.5 потрясение
Если Вы дали хотя бы один утвердительный ответ по каждому из вышеприведенных пунктов, переходите к следующему пункту опросника.
3. Ответьте, пожалуйста, как часто с Вами случается следующее.
никогда
иногда
часто
1. Я не могу отогнать от себя нахлынувшие мучительные воспоминания о событии.
2. Я стараюсь не думать о случившемся и ни с кем не говорить об этом.
Диагностика
3. Окружающие люди кажутся мне чужими и перестали меня интересовать.
4. Я вижу причиняющие боль и страдания сны о событии.
5. Иногда я действую или чувствую себя так, словно событие вновь повторяется.
6. Я не могу вспомнить некоторые важные моменты, связанные со случившимся.
7. Мне трудно сосредоточиться.
8. Если что-то вдруг напоминает мне о случившемся, у меня возникает сильное эмоциональное возбуждение.
9. Мне бывает трудно заснуть или проснуться.
10. Я часто испытываю раздражение и гнев.
11. Когда что-нибудь напоминает мне о перенесенных событиях, у меня возникают неприятные физиологические ощущения.
12. Я потерял интерес ко многим делам, которые раньше казались мне важными.
13. Я стараюсь избегать действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о событии.
14. Я плохо сплю по ночам.
15. Мои чувства потеряли былую яркость.
16. Я перестал строить планы на будущее.
17. Я сильно вздрагиваю от неожиданных звуков или прикосновений.
4. Отметьте, пожалуйста, тот ответ, который Вам подходит: Большинство из симптомов, отмеченных Вами, длятся от одного месяца до трех.
Большинство из симптомов, отмеченных Вами, длятся свыше трех месяцев.
Миграция как переживание жизненных ситуаций
5. На предложенной шкале отметьте, пожалуйста, насколько сильно имеющиеся у
Вас симптомы мешают Вам в жизни: В работе
не мешают совсем--------------------------------------
В семейных отношениях
не мешают совсем..................................
В отношениях с людьми
не мешают совсем----------------------------------------------очень сильно мешают
Ключи к опроснику
• очень сильно мешают
• очень сильно мешают
Номера утверждений
Критерий В(должны присутствовать один или более ответов из 3 пункта)
Концепция базовых убеждений о благосклонности и осмысленности окружающего мира, дружелюбности или враждебности людей и ценности собственного «Я» разрабатывалась на основе изучения того, что говорят пережившие травму о себе, об окружающих людях и о том, как они понимают устройство мира (Janoff-Bulman, 1989, 1992).
Шкала базовых убеждений — опросник, состоящий из 32 утверждений, отражающих оценку восьми основных категорий:
* Публикуется с любезного разрешения автора методики Ронни Янов-Бульман.
Диагностика
1) благосклонность мира (BW, benevolence of world),
2) доброта людей (ВР, benevolence of people),
3) справедливость мира (J, justice),
4) контролируемость мира (С, control),
5) случайность как принцип распределения происходящих событий (R, randomness),
6) ценность собственного «Я» (SW, self-worth),
7) степень самоконтроля (контроля над происходящими событиями) (SC, self-control),
8) степень удачи, или везения (L, luckiness). Инструкция: Отметьте степень своего согласия или несогласия с каждым из утверждений по 6-балльной шкале:
«1» — «совершенно не согласен»,
«2» — «не согласен»,
«3» — «скорее не согласен»,
«4» — «скорее согласен»,
«5» — «согласен»,
«6» — «полностью согласен».
1. Неудача с меньшей вероятностью постигает достойных, хороших людей.
2. Люди по природе своей недружелюбны и злы.
3. Кого в этой жизни постигнет несчастье — дело случая.
4. Человек по натуре добр.
5. В этом мире гораздо чаще происходит что-то хорошее, нежели плохое.
6. Течение нашей жизни во многом определяется случаем.
7. Как правило, люди имеют то, что заслуживают.
8. Я часто думаю, что во мне нет ничего хорошего.
9. В мире больше добра, чем зла.
10. Я вполне везучий человек.
11. Несчастья случаются с людьми из-за ошибок, которые они совершили.
12. В глубине души людей не очень волнует, что происходит с другими.
13. Обычно я поступаю таким образом, чтобы увеличить вероятность благоприятного для меня исхода дела.
14. Если человек хороший, к нему придут счастье и удача.
15. Жизнь слишком полна неопределенности — многое зависит от случая.
Диагностика
16. Если задуматься, то мне очень часто везет.
17. Я почти всегда прикладываю усилия, чтобы предотвратить несчастья, которые могут случиться со мной.
18. Я о себе невысокого мнения.
19. В большинстве случаев хорошие люди получают то, чего заслуживают в жизни.
20. Собственными поступками мы можем предотвращать
неприятности.
21. Оглядывая свою жизнь, я понимаю, что случай был ко
мне благосклонен.
22. Если принимать меры предосторожности, можно избежать несчастий.
23. Я предпринимаю действия, чтобы защитить себя от
несчастий.
24. В общем-то, жизнь — это лотерея.
25. Мир прекрасен.
26. Люди в большинстве своем добры и готовы прийти на
помощь.
27. Я обычно выбираю такую стратегию поведения, которая принесет мне максимальный выигрыш.
28. Я очень доволен тем, какой я человек.
29. Если случается несчастье, то обычно это потому, что люди не предприняли необходимых мер для защиты.
30. Если посмотреть внимательно, то увидишь, что мир
полон добра.
31. У меня есть причины стыдиться своего характера.
32. Я удачливее, чем большинство людей.
Обработка результатов. К каждой из 8 шкал относятся по 4 утверждения (см. «ключ»). Значение по каждой из шкал определяется средним арифметическим баллов по соответствующим утверждениям. Для прямых утверждений это баллы, отмеченные респондентом, а для обратных (помеченных в «ключе» знаком минус) — реверсивные значения (противоположные отмеченным относительно середины шкалы, т.е. «1» соответствует «6», «2» — «5», «3» —
«4» и так далее).
Первичные категории убеждений могут также оцениваться как 3 обобщенные направления отношений:
1. Общее отношение к благосклонности окружающего мира: вычисляется как среднее арифметическое между BW и ВР (благосклонность мира и доброта людей).
2. Общее отношение к осмысленности мира, то есть контролируемости и справедливости событий: вычисляется как среднее арифметическое между показателями J (справедливость мира), С (контролируемость мира) и реверсивным R (случайность).
3. Убеждение относительно собственной ценности, способности управления событиями и везения: вычисляется как среднее арифметическое между SW (ценность «Я»), SC (самоконтроль) и L (везение).
Ключ:
BW 5, 9, 25, 30
ВР -2, 4, -12, 26
J 1, 7, 14, 19
С 11, 20, 22, 29
R 3, 6, 15, 24
SW -8, -18, 28, -31 SC 13, 17, 23, 27
L 10, 16, 21, 32
Данный опросник позволяет сравнивать базовые убеждения у разных групп людей, например, переживших различные виды травматического опыта. Он может быть использован и в индивидуальной работе: если показатели по какой-либо шкале у человека сильно занижены, то это следует учесть при оказании психологической поддержки. В норме показатели по всем шкалам выше середины.
диагностика ПТСР удетей
Исследования (в частности, Yule, Williams, 1990) показывают, что проблемы при ПТСР у детей от 8 до 16 лет схожи С проблемами взрослых, однако диагностика их обычными Методами, используемыми для взрослых, может быть зат-|&Днена. При диагностике ПТСР у детей важно выявить спе-рйфические особенности травмы или насилия, которому $6двергался ребенок. Мы должны найти ответы на следую-вопросы:
Миграция как переживание жизненных ситуаций
1. Насколько реальна в представлении ребенка была угроза его жизни или опасность серьезных повреждений.
2. В какой степени ребенок был вовлечен в насилие и какие аспекты травмы были наиболее пугающими.
3. Насколько велика в представлении ребенка была опасность, угрожавшая значимым для него людям.
4. Реальная степень опасности ситуации.
5. Реакция значимых для ребенка людей на травматическое событие (Хусейн, Холкомб, 1997).
Методы диагностики ПТСР у детей можно разделить на четыре основных блока:
Структурированное интервью с детьми.Есть несколько форм для проведения подобных интервью. Объединяет их то, что все они основаны на диагностических критериях DSM. Непосредственное интервью с ребенком относительно травматического события представляется как необходимым, так и наиболее эффективным подходом, так как интервьюирование родителей упускает субъективные симптомы.
Структурированное интервью с родителями.Ранние исследования травм детей показали, что родители и учителя часто недооценивают степень серьезности проблем, возникающих у детей после травмы. Причин этому может быть несколько: взрослые не знакомы с симптомами ПТСР, они могут неверно истолковать симптомы онемения (молчаливости) как признаки упрямства, или они не хотят признать наличие проблем у детей, которых, как им казалось, они защитили от вредоносного воздействия ситуации. Тем не менее, родители могут обеспечить дополнительную полезную информацию о своих травмированных детях. Интервью с детьми раскрывает больше субъективные симптомы, а с родителями — объективные.
Опросникиизмеряют сопутствующие расстройства — депрессию, тревожность, низкую самооценку или общие поведенческие нарушения. Что касается измерения ПТСР, на сегодняшний день наилучшим опросником считается Шкала Влияния События Горовица.
Психофизиологическая оценка.Как показывает исследование реакции испуга (Omilz, Pynoos, 1989), психическая травма может вызывать долговременные физиологические расстройства.
Методы психологической помощи
Н. Гармези и М. Руттер (Garmezy, Rutter, 1985) сделали ряд интересных наблюдений, которые нужно иметь в виду при диагностике травмированных детей. Они утверждают, что частью процедуры диагностики должно быть изучение взаимосвязи ситуации и личности. В частности, исследователи подметили, что в экстремальных ситуациях, когда взрослыми ценится мужество и храбрость, дети меньше жалуются на страхи. Стресс у детей должен интерпретироваться в контексте стрессогенного события и родительской реакции на травму, поскольку ребенок в состоянии стресса воспроизводит модель реакции, характерной для значимых взрослых.
методы психологической помощи
практический опыт проведения арт-терапевтической работы
С ДЕТЬМИ-БЕЖЕНЦАМИ
Достоинства арт-терапии делают ее одним из наиболее успешных методов в психологической работе с детьми беженцев.
Психологический стресс, вызванный вынужденной миграцией, часто подавляет творческие способности детей. Арт-терапия позволяет вновь вдохновить ребенка на создание художественных произведений, стимулирует и развивает его творческую активность, помогает снять стресс, разобраться с прошлым и настоящим, облегчает переход в новую культуру (Макарова, 1996).
Д. Калманович и Б. Ллойд, проводившие арт-терапевти-ческие занятия в лагерях для беженцев в бывшей Югославии, отметили, что участие в процессе художественного творчества помогло некоторым детям повысить самооценку, для кого-то «явилось важным этапом на пути осознания своего внутреннего мира», для других «было связано с катарсисом, представляя им безопасное пространство для выражения своих чувств. Кроме того, всем беженцам, независимо от возраста, художественные сессии давали возможность собираться вместе и общаться друг с другом, что, с учетом условий их жизни, имело большое значение» (Калманович, Ллойд, 2000).
Арт-терапевтическая работа с детьми мигрантов проводится психологами Научно-практического центра психоло-112
Миграция как переживание жизненных ситуаций
гической помощи «Гратис» уже более двух лет. Основной акцент делается на групповой работе, поскольку общение в среде сверстников стимулирует большую творческую активность, создает атмосферу психологической безопасности, облегчает контакт с психологом. Отличия групповой арт-терапевтической работы от индивидуальной, по мнению А. Ко-пытина, заключаются в том, что она «предполагает особую демократичную атмосферу, связанную с равенством прав и ответственности участников группы, меньшую степень их зависимости от арт-терапевта; во многих случаях требует определенных коммуникативных навыков и способности адаптироваться к групповым нормам» (Копытин, 2000).
На занятиях используются два основных арт-терапевтических метода: терапия рисунком и театрализованная арт-терапия. Терапия рисункомпроводится с детьми от 4 до 12 лет и включает рисование, лепку из глины, пластилина и т.п. Занятия проходят в течение 2,5 часов, один раз в неделю и заключаются в рисовании на специально заданные темы и обсуждении этих тем в процессе рисования и после него, с использованием уже готовых работ. Группа открыта для свободного посещения, дети могут присоединиться к работе в любое время, что создает свободную, раскрепощенную атмосферу и способствует снижению тревожности.
Психолог центра «Гратис» О.'Хухлаев выделяет ряд принципов, на которых основаны групповые арт-терапевтичес-
кие занятия.
7. «Рисование» как регулируемый арт-терапевтический процесс. Изобразительное творчество — инструмент очень тонкой психотерапевтической интервенции. В отличие от обычной психотерапии, арт-терапевт вмешивается в процесс опосредованно — через тему, заданную для рисования. Темы подбираются с учетом проблем, которые, по мнению терапевта, необходимо проработать с данными участниками группы. Приведем примеры тем, которые используются для работы с детьми из семей мигрантов, и целей, на достижение которых она направлена:
1) «Страх», «Радость», «Обида», «Дружба», «Грусть», «Веселье», «Интерес», «Скука» и т.п. — осознание и отреаги-рование актуальных эмоциональных переживаний;
Методы психологической помощи
ИЗ
2) «Автопортрет», «Герб души», «Что я люблю», «Что я ненавижу», «Россия», «Родина», «Прошлое-настоящее-будущее», «Мой дом» и др. — развитие идентичности;
3) «Дом», «Семья», «Чего я боюсь», «От чего мне грустно», «От чего мне обидно», «Сон» — осознание и отреагирование потенциально «проблемных» сфер;
Рисуя, ребенок осознает свои переживания, закладывает основу для проработки психологических проблем, и этот процесс становится одним из наиболее важных аспектов арт-терапевтической деятельности.
2. Диалог— основа адаптации. Одно из наиболее ярких достоинств арт-терапии — возможность невербального общения, что облегчает налаживание межличностных контактов. При адекватной организации группы индивидуальный рисунок теряет эгоцентрическую направленность и становится формой коммуникации, стимулирующей процессы адаптации.
3. Искусство как отреагирование. В процессе работы заметно, как эмоция, связанная, например, со страхом, через создание ряда «страшных» рисунков ослабевает и эмоциональное состояние ребенка меняет свою направленность.
Однако, отмечает О. Хухлаев, отреагирование достигает своей цели только при адекватной работе процесса воображения. Иногда вместо катартического эффекта у ребенка возникает аутостимуляция, и процесс рисования «проблемной области» не только не снижает напряжения, а, наоборот, ведет к возникновению новых негативных переживаний. Ребенок «зацикливается» на определенных сюжетах, формах, сочетании красок. Задача психолога в этом случае — помочь ребенку преодолеть рамки аутостимуляции, накладываемые на воображение, побудить ребенка к творческому изменению рисунка (Хухлаев, 2001).
4. Постоянство психотерапевтических отношений. Немаловажным терапевтическим фактором для детей-беженцев, которые пережили отрыв от корней, утрату привычного мира и находятся в ситуации неопределенного настоящего и еще более неопределенного будущего, является создание стабиль-114
Миграция как переживание жизненных ситуаций
ных межличностных взаимоотношений, поэтому наиболее эффективной оказывается именно длительная и регулярная
работа.
Театрализованнная психотерапия.Для афганских подростков 14—15 лет в подмосковном Центре временного проживания беженцев «Зеленоградский» организована студия психологического театра, где ребята разыгрывают свои авторские постановки. Как и в других арт-терапевтических методах, акцент здесь делается на побуждении детей к личной активности, свободному самовыражению и самостоятельному творческому процессу. Большая роль в таком театре отводится импровизации, спонтанности. Совместная работа над спектаклем, регулярные репетиции позволяют ребятам при максимуме самостоятельности почувствовать свою ответственность за успех общего дела.
В отличие от традиционного театра, основное внимание в театрализованной психологической работе направлено не на внешние формы, а на внутренние переживания участников. Разработанная психологами центра «Гратис» структура психологической театральной работы состоит из двух частей: тренинга и собственно постановки спектакля, причем основное значение придается именно тренингу, а не конечному результату, представленному на публику.
После полугода работы в театральной студии ребята подготовили спектакль, составленный из коротких сценок по мотивам афганских народных рассказов. Он прошел с большим успехом, и участники, и зрители получили огромное удовольствие от представления. Премьера усилила интерес детей к работе группы, повысила уровень доверия родителей к психологу (Хухлаев, 2001).
Активизация внутренних сил и потенциала адаптивности у детей во время арт-терапевтических занятий, удовольствие, с которым дети посещают сессии и занимаются творчеством, подтвердили, что арт-терапия — успешный и ценный метод, использование которого позволяет достигать не только непосредственного быстрого психотерапевтического эффекта, но также и глубоко прорабатывать ценностные и смысловые личностные структуры детей и подростков.
Методы психологической помощи
упражнения на релаксацию
Для тех, кто находится в состоянии стресса, часто испытывает напряжение и тревогу, очень важно умение расслабляться. Существуют специальные упражнения, облегчающие физическое и психологическое расслабление, которым может обучиться каждый, нужна лишь практика и терпение.
Ниже представлены два упражнения на релаксацию. Одно из них (упражнение 1) составлено на основе приемов, используемых как отечественными, так и зарубежными психологами (Колодзин, 1992; Леонова, Кузнецова, 1993; Пезешкиан, 1996; Психическое здоровье беженцев, 1998).
Несколько простых упражнений на релаксацию приводятся в книге «Психическое здоровье беженцев» — пособии для тех, кто работает с беженцами, изданном Всемирной организацией здравоохранения (1998). Предлагаем одно из них, доступное каждому и не требующее специальной подготовки (упражнение 2).
Упражнение 1
Инструкцию для выполнения упражнения можно записать на магнитофон, произнося текст медленно и четко, или попросить прочитать другого человека. Затем, когда вы хорошо освоите все элементы, вы сможете обходиться без внешней инструкции. Паузы между предложениями составляют 4-6 секунд, при переходе от одной части тела к другой — от 10 до 30 секунд. Каждый этап упражнения можно выполнять по несколько раз. Весь сеанс релаксации должен занимать около 15 минут.
Предварительная инструкция
Выберите удобный момент, чтобы вам никто не мешал, и найдите спокойное место. Устройтесь поудобнее. Освободитесь от туго облегающей, стесняющей одежды.
Когда начнете упражнение, следите, чтобы ритм дыхания был естественным для вас. Важно знать, что для глубокого и полного вдоха необходимо заполнить воздухом нижние доли легких. При таком вдохе живот не втягивается, а выпячивается. Потренируйтесь отдельно, чтобы уловить правильное ощущение.
Во время выполнения упражнения напрягайте мышцы настолько сильно, чтобы вы чувствовали напряжение мускула-туры, не испытывая, однако, при этом боли и дискомфорта. 116
Миграция как переживание жизненных ситуаций
Подключите воображение, мысленным взором «просматривайте» все свое тело и отмечайте состояние мышц. Обратите внимание на то, как вы будете ощущать свои мышцы до и после упражнения.
Основная инструкция:
Итак, сядьте удобно; руки лежат на животе или бедрах или покоятся вдоль тела... Закройте глаза... Сконцентрируйтесь на звуках моего голоса... Посторонние звуки воспринимаются все равнодушнее... Вам ничто не мешает... Вы расслабляетесь, насколько можете...
Сделайте глубокий вдох и выдох... Сосредоточьте внимание на своем дыхании... Вы дышите в удобном для вас ритме, но стараетесь выдох делать чуть продолжительнее, чем вдох... Дыхание спокойное и равномерное... Внутренним взором следите, как воздух попадает в ноздри и проходит в легкие... При вдохе живот и грудная клетка расширяются, при выдохе сужаются... Следите за своим дыханием... (пауза)
Теперь сконцентрируйтесь на ваших ступнях и икрах... Прежде чем начать, поставьте обе ступни плотно на пол. Теперь, продолжая касаться пальцами ног пола, поднимите обе пятки так высоко, как только это возможно... выше, еще выше... еще чуть-чуть... Задержитесь в таком положении, почувствуйте напряжение... А теперь расслабьте ноги, пусть они мягко упадут на пол... Почувствуйте совсем другое ощущение в икрах и стопах, это ощущение расслабления... Возможно, вы ощущаете тяжесть, легкое покалывание в ногах... Приятное тепло разливается по стопам и икрам...
Теперь, продолжая пятками касаться пола, носки ног поднимите как можно выше... выше, еще выше... еще... Задержитесь в таком положении, почувствуйте напряжение... А теперь расслабьтесь... Почувствуйте, как расслабляются мышцы, ощутите приятное тепло и покалывание... Получите удовольствие от расслабления.
Мышцы нижней части ног становятся мягкими, тяжелыми, теплыми, расслабленными... (пауза).
Теперь сосредоточьте свое внимание на мышцах бедер... Вытяните ноги перед собой, выпрямите их... Напрягите мышцы бедер сильней, еще сильней... еще немного... Задержите ноги в таком положении... Почувствуйте напряжение... А теперь рас-
Методы психологической помощи
слабьте, пусть ноги мягко упадут на пол. Ощутите, как мышцы бедер расслабляются, становятся теплыми и тяжелыми...
Чтобы расслабить противоположную группу мышц, представьте, что вы «зарываете» ноги в пол, как в песок. Упирайтесь ногами в пол, сильней, еще сильней... еще чуть-чуть... Задержитесь в таком положении... А теперь расслабьтесь. Почувствуйте приятное тепло, разливающееся по ногам, возможно, легкое покалывание... Насладитесь чувством расслабления... Ноги стали тяжелыми, мягкими, теплыми, расслабленными... (пауза).
Вдохните и напрягите мышцы ягодиц... сильней, еще немного... Почувствуйте, как мышцы становятся напряженными и твердыми... Теперь свободно выдохните и расслабьте мышцы... Почувствуйте знакомое тепло и тяжесть... Мышцы становятся тяжелыми и мягкими, расслабляются... (пауза)
На вдохе прогнитесь в пояснице, ощутите напряжение... На выдохе — расслабьтесь... Почувствуйте, как напряжение уходит из этой области... (пауза)
Теперь, вдохнув, напрягите мышцы брюшного пресса... еще сильней, еще немного... Почувствуйте напряжение... Выдохните и расслабьтесь... Ощутите приятную тяжесть расслабления... (пауза)
Теперь напрягаем мускулатуру грудной клетки... Глубоко вздохните («неправильно», только верхней частью легких, так, чтобы напряглись мышцы грудной клетки)... Задержитесь и почувствуйте напряжение... А теперь выпустите воздух и расслабьтесь... Почувствуйте, как напряжение уходит из этой области... Дыхание ровное и спокойное...
Теперь перейдем к рукам... Обратите свое внутреннее внимание на кисти рук... Сожмите оба кулака так сильно, насколько возможно... еще, еще немного... Почувствуйте напряжение... А теперь расслабьте кисти... Почувствуйте, как по ним разливается приятное тепло... Возможно, вы ощутите легкое покалывание в кончиках пальцев...
А сейчас одновременно растопырьте пальцы обеих рук как можно шире... еще, еще... ощутите напряжение... И расслабьте... Мышцы становятся мягкими, тяжелыми... Кисти рук расслабляются, вы чувствуете приятное тепло... (пауза)
Тепло поднимается выше, к плечам... Напрягите мышцы плеч, стараясь поднять их как можно выше... Еще выше... 118
Миграция как переживание жизненных ситуаций
Теперь отведите плечи вперед, потом назад, почувствуйте напряжение... И расслабьтесь... Насладитесь приятным чувством тяжести и тепла.
Почувствуйте, какими тяжелыми и расслабленными стали ваши руки... (пауза)
Теперь медленно отклоните голову назад, напрягите мышцы шеи... Почувствуйте напряжение шейных мышц... А теперь верните голову в исходное положение, расслабьте шею... Ощутите, как уходит напряжение... Медленно подвигайте головой вперед вправо влево в исходную точку... Теперь полностью расслабьтесь... Голова находится в удобном, спокойном и расслабленном положении. Почувствуйте, как напряжение уходит из области шеи... (пауза)
Перейдем к лицу... Обратите мысленный взор на свое лицо... Теперь напрягите лицевую мускулатуру: сожмите губы, нахмурьте брови, почувствуйте напряжение... И расслабьтесь... Теперь улыбнитесь настолько широко, насколько возможно, при этом подняв брови... Ощутите напряжение... И расслабьтесь... Почувствуйте, как расслабляются все мышцы лица, какими они становятся тяжелыми и мягкими... Ощутите лицом мягкое приятное тепло... Только в области лба сохраняется легкая приятная прохлада... Представьте, какое спокойное и умиротворенное у вас сейчас выражение лица... Запомните это ощущение... (пауза).
Почувствуйте, каким тяжелым и расслабленным стало все ваше тело... Нигде нет никакого напряжения, мышцы мягкие, тяжелые и расслабленные... Приятное тепло «заливает» вас, как мягкая волна... Окиньте внутренним взором все ваше тело... Вы чувствуете расслабление, начиная со лба, затем оно переходит на глаза, ниже, на щеки... Тяжесть расслабления охватывает нижнюю часть лица... шею... спускается к плечам... рукам... захватывает грудную клетку, живот, спину... Расслабляются ваши ноги, начиная с бедер, достигая икр и ступней... Все тело тяжелое и расслабленное... Насладитесь этим приятным чувством (пауза 1—2 мин)...
А теперь, после расслабления и отдыха, мы можем постепенно вернуться в окружающий мир. Я прошу вас снова сосредоточить внимание на дыхании. Вы дышите в удобном для вас ритме, но стараетесь вдох делать чуть продолжитель-
Методы психологической помощи
нее, чем выдох... С каждым вдохом вы чувствуете новый прилив энергии, наполняющей все ваше отдохнувшее тело... Я буду медленно считать до десяти, и с каждым счетом вы будете чувствовать, что сознание становится все более и более ясным, а тело — свежим и энергичным... Когда я досчитаю до 10, вы откроете глаза и почувствуете прилив бодрости и желания действовать...
Один — почувствуйте, как теплой энергией наполняются ваши ноги, два — ощутите прилив сил в руках, три — с каждым вдохом вы ощущаете прилив сил и энергии во всем теле, четыре — сознание ясное, пять — настроение хорошее, бодрое, шесть — вы замечательно расслабились и отдохнули, семь — вы полны сил и энергии, восемь — вам хочется потянуться всем телом, девять — глубоко вздохните, десять — откройте глаза!
Упражнение 2
• Сядьте поудобней, по возможности в тихом месте, обе
ноги должны опираться о пол всей ступней.
• Закройте глаза.
• Дышите свободно через нос.
• Сосредоточьте внимание на ваших мускулах и почув-
ствуйте, как они становятся немного более расслабленными с каждым выдохом. Делайте это в течение двух-трех минут.
• Теперь представьте себе, что с каждым вдохом вы вос-
принимаете энергию и здоровье. Каждый раз, когда вы выдыхаете, вы освобождаетесь от напряжения и стресса. Делайте это две-три минуты.
• Теперь вспомните какое-нибудь приятное и красивое
место, которое вы посещали в прошлом. Представьте себе, что вы теперь там. Позвольте вашему сознанию отдохнуть там, в этом месте.
• Когда другие мысли посещают вашу голову, наблюдай-
те за ними, позволяйте им войти и наблюдайте, как они снова выходят. Вы видите, что мысли приходят и легко выходят сами по себе. Даже неприятные и беспокоящие мысли выходят, если вы не сосредоточиваетесь на них.
Миграция как переживание жизненных ситуаций
• Вы прекрасно отдыхаете в приятном месте. Вспоминай-
те, как оно выглядит, какие там звуки, какие у вас там были чувства. Позвольте другим мыслям приходить и уходить, скользя по поверхности вашего сознания.
• По прошествии 10 минут попрощайтесь с этим прият-
ным местом, но помните, что вы вернетесь в него снова.
• Вздохните глубоко и откройте глаза.
информационные методы работы
В данном параграфе мы предлагаем вашему вниманию текст брошюры, подготовленной центром «Гратис», в качестве одного из методов, позволяющих вынужденным мигрантам самостоятельно справляться с симптомами стресса.