Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Комплексном лечении распространенного перитонита



На кафедре госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова более десяти лет у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями живо-та на фоне геморрагического шока и при лечении распространенных форм распространенного гнойного перитонита в токсической и терминальной фазе используется идеология тактики «Damage control» и «Source control», то есть «контроль повреждения» и «контроль источника перитонита». Несмотря на схожие слова «control», предназначение и смысл этих терминов различны.

Термин « Damage control» - контроль повреждений был введен в обра-щение M.Rotondo c соавт. (1993) для обозначения систематизированного этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной трав-мой живота и геморрагическим шоком. Тяжесть состояния этих пострадав-ших, развитие необратимых органных нарушений на фоне декомпенси-рованного геморрагического шока, дополнительной интраоперационной кровопотери и хирургического вмешательства обусловили разработку стратегии этапного лечения. Цель предлагаемой («редуцированной», сокра-щенной) тактики на первом этапе состоит только в остановке внутрибрю-ного кровотечения и предупреждении контаминации брюшной полости, а после стабилизации состояния в условиях отделения интенсивной терапии, выполняется окончательный, завершающий реконструктивно-восстано-вительный этап.

Идеология тактики « Sourse control» при токсической или терминальной фазе перитонита предполагает радикальное устранение и контроль источника перитонита. При распространенном гнойном перитоните после устранения причины перитонита, источником инфекции остаются кишечник , инфици-рованная париетальная и висцеральная брюшина, ликвидировать которую при однократной санации и традиционном лечении не представляется воз-можным. Опасность развития септического шока, персистирования или рецидива инфекции , вынуждает нередко ограничивать радикальность первичной операции, применяя идеологию тактики « damage control» - (сокращенная лапаротомия с программной реоперацией и санацией).

Патогенетическим обоснованием для «редуцированного» объема пер-вичной операции при сочетанной торакоабдоминальной травме были вели-чина индекса Алговера > 1,5 , тяжесть состояния по шкале APACHE II ( 16 и более баллов и степень органной дисфункции по динамической шкале SOFA 4 и более баллов - (5).

Открытое ведение брюшной полости при распространенном пери-тоните (лапаростомия ), кроме возможности контроля, обеспечивает деком-прессию живота, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и восполнения объема циркулирующей жидкости ( избыточная инфузионная терапия ), и в результате устраняет патологические системные последствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома-АКС.

Наиболее важным является профилактика и ранняя диагностика ИАГ еще до начала развития ПОН, которые возможны в условиях постоянного мони-то-ринга ИАГ у пациентов группы риска развития СИАГ.

После выполнения лапаротомии или релапаротомии решали тактический вопрос о варианте ушивания передней брюшной стенки, при котором воз-можно ведение лапаротомной раны в условиях декомпрессионного диастаза ее краев.

В целях коррекции ИАГ при перитоните в зависимости от интраопера-ционной ситуации мы использовали 3 варианта декомпрессии брюшной полости.

При оценке результатов коррекции ВБД в качестве контрольной группы были больные с ушиванием лапаротомной раны наглухо.

Первый вариант декомпрессии - ( Н.Н.Каншин.1999)- ушивание лапаротомной раны только кожными швами.

Этот вариант показан при субкомпенсированной динамической кишечной непроходимости ( диаметр тонкой кишки до 5см), тяжесть состояния по APACHE II 16-20 баллов и степень органной дисфункции по SOFA 4-5 баллов у больных и ИАГ II-III степени.

Второй вариант – декомпрессивное закрытие лапаротомной раны по D.H.Wittmann . Эта методика предусматривает постепенное сближение краев лапаротомной раны при лапаростомии с помощью проленовой сетки.

Показаниями к этому варианту декомпрессии брюшной полости являются: планируемые этапные санации , ИАГ III-IV степени , абдоминальное перфузионное давление 60 мм рт. ст. и менее, декомпенсированная степень динамической (паралитической) кишечной непроходимости – гастростаз 800,0-1200мл, диаметр тонкой кишки 5см и более, тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов, 5-6 баллов по SOFA, 32 и более баллов МИП.

Третий вариант – лапаростомия на спицах Киршнера или от аппарата Илизарова . Показания к декомпрессии брюшной полости были такие же как при втором варианте, а также присутствие анаэробной неклостридиа-льной инфекции. Все три варианта значительно увеличивают объем брюшной полости и предотвращают повышение ВБД.

Эффективность декомпрессии брюшной полости определяли по интенсив-ности снижения ВБД и темпам обратного развития динамической кишеч-ной непроходимости.

Уровень ВБД после использования методики D.H.Wittmann и лапарос-томии на спицах свидетельствовал о более выраженном эффекте декомпре-ссии брюшной полости по сравнению с больными , которым выполняли декомпрессию ушиванием лапаротомной раны только кожи .

Своевременная стимуляция нарушенной моторной функции ЖКТ после лапаротомии и/или травмы живота также способствует снижению ИАГ.

В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижает леталь-ность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии [80,183]. Без проведения хирургической декомпрессии (радикаль-ного лечения СИАГ) летальность достигает 100%. Снижение летальности возможно при ранней декомпрессии до 20%, а при поздней до 43–62,5%.

Одним из показаний к выбору программных реопераций является уровень внутрибрюшного давления ( ВБД ).

Анализ научной литературы свидетельствует о незаслуженной недо-оценке фактора интраабдоминальной гипертензии при использовании раз-личных технических решений временного закрытия лапаротомной раны при перитоните для выполнения программированных релапаротомий

Распространенный гнойный перитонит практически всегда сопровожда-ется повышением ВБД за счет динамической кишечной непроходимости, отека брюшины и органов, рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки. В послеоперационном периоде кишечник становится основным источником перитонеального сепсиса и мы применили назоинтестинальное отмывание при динамической кишечной непроходимости с целью деком-прессии и стимуляции кишечника. Методика использования назоинтести-нального лаважа при параллельной назоинтестинальной декомпрессии с помощью двухпросветного неприсасывающегося зонда позволяет значительно быстрее устранить декомпенсированную ДКН.

Необходимо отметить ,что раннее отмывание химуса позволяет не только

восстановить в короткие сроки перистальтику кишечника , но и ликвиди-ровать интестинальную интоксикацию и волемические нарушения , вызван-ные паралитической кишечной непроходимостью , предупредить бактериа-льную транслокацию, понизить риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности .

Таким образом, ликвидация динамической кишечной непроходимости при разлитом гнойном перитоните в послеоперационном периоде является одним из главных вопросов, без решения которого не представляется возможным разорвать порочный круг и вывести больного из критического состояния. .

Мониторинг и анализ данных ВБД у больных перитонитом, свидетель-ствует , что ИАГ III и IV степени достоверно развивается на фоне прогресс-сирующего послеоперационного перитонита и перитонеального сепсиса.

В результате исследования величины ВБД у больных с распространен-ным перитонитом, осложненным перитонеальным сепсисом было установ-лено, что уровень ИАГ достоверно указывает на прогрессирование перито-нита, увеличивается по мере клинического ухудшения состояния больных, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, парали-тической кишечной непроходимости и развившихся гнойно-септических осложнений, а также данными лабораторных тестов оценки тяжести состояния по шкале APACHE II и шкале органной дисфункции SOFA.

После выполнения лапаротомной декомпрессии, при вероятном прогресс-сиировании ИАГ решается вопрос о варианте ушивания брюшной раны[80]. Варианты технических решений заключаются в разработке методик деком-прессионного ушивания брюшной полости , ее временной пластики адсор-бирующими сетками или заплатами (Gore-Tex, Marlex, Prolene и др.), кото-рые увеличивают размер брюшной полости, до полного отрицания фиксации краев лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении до приме-нения сложных устройств , обеспечивающих декомпрессию брюшной полос-ти и, уменьшая тем самым внутрибрюшное давление [80,99, 113, 131,205].

Различные технические решения и конструкции методов временного закрытия лапаротомной раны должны способствовать:

· снижению риска развития нагноения в брюшной ране до минимума

· обеспечить наименее травматичный и многократный доступ в брюшную

полость

· обеспечить поддержание нормального внутрибрюшного давления

· создать максимальные возможности для завершающей реконструкции

передней брюшной стенки

· обеспечить декомпрессию брюшной полости [ 84].

Варианты для решения этих задач многообразны: отрицание необходимости фиксации краев лапаротомной раны ( лапаростомия ) , до применения сложных устройств для программных доступов в брюшную полость.

Варианты временного закрытия брюшной полости

Рис. 1 Пакет Богота

Рис.2 Лапаростома на спицах

 

Рис. 3 Схема лапаростомы

Рис.4 Застежка-молния

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.