Ясные критерии включения пациентов (обследуемых) необходимы для описания популяции (генеральной совокупности), которой соответствуют включенные в исследование субъекты. Ясные критерии исключения необходимо сформировать, чтобы создать изучаемую группу пациентов достаточно однородной. Например, из числа участников терапевтического эксперимента исключают лиц с тяжелыми сопутствующими болезнями, с состояниями, мешающими выполнить условия эксперимента (например, с деменцией), тех, кому вмешательство может быть вредно. Исключением нетипичных случаев обеспечивается однородность группы пациентов, т.е. меньшая вариабельность переменных в исходном состоянии и в оценке величины эффекта вмешательства. Таким образом увеличивается статистическая чувствительность эксперимента. Например, в результате организации образовательных программ для врачей будет легче выявить изменения, если из числа экспериментальных поликлиник исключить поликлиники медицинского университета
Согласие участников
В идеале все пациенты, подходящие под критерии включения, должны быть включены в испытание. Теоретически для этого нет препятствий, поскольку испытание должно проводиться только в ситуации, когда нет достаточных оснований предпочесть одно из сравниваемых вмешательств. Практически же люди имеют разные ценности и по-разному представляют ценность вмешательств. Поэтому не все пациенты дают согласие на участие в испытании. Одни могут предпочитать один из испытываемых методов лечения и не хотят оставлять его выбор случаю. Другие в принципе не хотят быть объектом исследования или избирают иной способ лечения. Соответственно таких пациентов в исследование не включают, и они получают то лечение, которое им показано и которое они избрали (дали согласие). Необходимо, чтобы отклик, т.е. доля людей, откликнувшихся на просьбу включиться в исследование, от всех соответствующих критериям включения, был достаточно высок – не менее 80%. В противном случае сформированная группа, возможно, не будет соответствовать сформулированным критериям включения и исключения.
Результат испытания, от участия в котором отказалось много пациентов, может быть неприложим ко всем людям (например, к тем, кто отказывается). Так, испытывать методы лечения поясничных болей трудно, поскольку немало людей уверены в том, что им поможет только мануальная терапия. Результаты лечения у таких людей лучше независимо от лечения: пациенты, активно выбирающие некоторый метод лечения, лечатся старательнее, правильнее выполняют назначения. Это свойство людей называют аккуратностью или исполнительностью пациентов, но чаще – комплайенс.
Рандомизация
Случайное распределение пациентов по группам – классическая процедура достижения неразличимости групп в КИ. Рандомизация впервые была применена в клиническом испытании только после Второй мировой войны. Распределяют пациентов по группам случайным образом для того, чтобы различия между группами были как можно меньше. Еще важнее, чтобы различия носили случайный, а не преднамеренный характер по всем признакам, даже по тем, о которых исследователь ничего не знает. Из принципа случайного комплектования групп исходит методология статистического анализа данных — различия групп по определению являются случайными.
Рандомизация выполнима разными средствами — от подбрасывания монеты и использования таблиц случайных чисел до компьютерных программ. Несмотря на простоту этих средств, иногда рандомизацию подменяют негодными методами. Примерами псевдорандомизации является распределение в группы по первой букве имени (возникают неравенства групп из-за этнических различий, связанных с именами), дате рождения, номеру медицинской карты, дню недели поступления в клинику и т.д. Применение псевдорандомизации чревато тем, что метод узнают третьи лица и смогут влиять на подбор пациентов. Например, сестра в приемном отделении сможет присваивать четные номера медицинским картам симпатичных ей женщин-пациенток. Главное неблагоприятное следствие псевдорандомизации - становится известным, кто из пациентов какое лечение получает. Таким образом, не выполняется главное условие рандомизации — сокрытие ее результатов, и рандомизация не может выполнить своей важнейшей функции — обеспечения слепого характера исследования. В исследованиях, где меры к сокрытию результатов рандомизации не принимались или сокрытие было недостаточным, оценка эффективности вмешательства завышалась примерно на 25%. Для обеспечения сокрытия принимаются надежные технические меры. Например, после регистрации в испытании пациента, давшего согласие, его данные сообщаются в территориально удаленный центр, откуда в ответ сообщается результат рандомизации.