Системи стадіювання ХЛЛ

* Зони ураження: шийні, аксилярні, пахові лімфатичні вузли, селезінка, печінка

Прогностичні фактори ризику:

Окрім cтадії захворювання, визнаними прогностичними чинниками ХЛЛ є так звані сироваткові маркери (рівень лактатдегідрогенази, b₂-мікроглобуліну, тимідинкінази, розчиненого CD23), час подвоєння лімфоцитозу в периферичній крові, атипова морфологія лімфоцитів.

Серед нових негативних прогностичних маркерів найбільш значущими є немутований статус важких ланцюгів імуноглобулінів (IgV_H), підвищена експресія протеїнкінази ZAP-70в лейкемічних клітинах і CD38 на поверхні клітин, а також наявність цитогенетичних аномалій: del(17p), del(11q) та t(11q;v). Хромосомна аномалія del(13q) пов’язана з сприятливим перебігом, тоді як прогностична значущість трисомії 12 хромосоми залишається суперечливою.

Організація надання медичної допомоги.Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах спеціалізованих лікувальних закладів ІІ-ІІІ рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих лікувальних установах.

Діагностична програма

- загальний аналіз крові з акцентом на рівень гемоглобіну та кількість тромбоцитів;

- рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;

- КТ грудної клітки, живота, тазу (безпосередньо перед початком лікування);

- біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, білірубін, АЛТ, АСТ і ін);

- рівень лактатдегідрогенази (ЛДГ) сироватки;

- протеїнограма білків крові з акцентом на вміст альбуміну;

- рівень сечової кислоти в крові (обов’язково при гіперлейкоцитозі чи «bulky disease»);

- дослідження на присутність вірусу гепатиту В (в разі застосування ритуксимабу);

- прямий тест Кумбса та вміст ретикулоцитів у крові (за підозри на гемоліз);

- ехоКГ (в разі застосування антрациклінів чи мітоксантрону)*;

*в разі неможливості проведеня ехоКГ слід зробити, щонайменше, ЕКГ.

а також (в разі можливості – для прогностичної верифікації):

- рівень b₂-мікроглобуліну сироватки;

- цитогенетичне/FISH дослідження (для виявлення хромосомних аберацій);

- цитофлуорометричне чи імуногістохімічне дослідження для визначення CD38 та ZAP70;

- молекулярно-генетичне дослідження для встановлення мутаційного статусу IgV_H.

Критерії результату діагностики:

- тривалість – 14 днів;

- повнота виконаних діагностичних та прогностичних процедур;

- можливість проведення, окрім цитологічної діагностики, імунофенотипових, цитогенетичних чи молекулярно-генетичних досліджень з метою остаточної верифікації діагнозу та визначення груп ризику.

Діагностика повинна проводитись у спеціалізованих установах ІІІ рівня – обласні гематологічні кабінети або обласні гематологічні відділення (стаціонари).

Лікувальна програма

Лікування хворих на ЛГ повинно проводитись у спеціалізованих установах – обласне гематологічне відділення, денний гематологічний стаціонар, клініки інститутів гематологічного та онкологічного профілю.

Головною особливістю підходів до лікування ХЛЛ є можливість дотримання тактики вичікування та спостереження (“waiting & watching”) на ранніх стадіях (стадії А і В за Binet чи 0-II за Rai) у разі відсутності симптомів та швидкого прогресування захворювання. При цьому слід враховувати вік хворого та комплекс прогностичних чинників перебігу ХЛЛ.

Покази до початку цитостатичної терапії ХЛЛ*

— наявність системних симптомів без ознак інфекції (невмотивовані: гарячка ≥ 38^оС ≥ 2 тижнів, пітливість ≥ 1 місяця, втрата ваги ≥ 10 % за 6 місяців чи ECOG ≥ 2);

— прогресуючий лімфоцитоз (> 50 % за 2 місяці або час подвоєння лімфоцитозу < 6 місяців);

— прогресуюча гепатоспленомегалія чи прогресуюче збільшення лімфатичних вузлів;

— масивна спленомегалія (> 6 см) чи масивна лімфаденопатія (> 10 см);

— наявність анемії та/або тромбоцитопенії внаслідок прогресуючої лімфоїдної метаплазії кісткового мозку (стадії III-IV за Rai чи стадія C за Binet);

— резистентні до кортикостероїдів анемія та/або тромбоцитопенія автоімунного ґенезу.

*Згідно останніх рекомендацій абсолютна кількість лімфоцитів чи наявність інфекційних ускладнень не є самодостатніми показами до ініціації цитостатичної терапії. З іншого боку, показом до ініціації лікування може бути участь у трайлі, порушення функції окремих органів, пов’язаних із захворюванням, ознаки трансформації ХЛЛ.

Лікування 1-ої лінії:

А) хворі <70 років*:

Флударабін + циклофосфамід + ритуксимаб (FCR);

Флударабін + циклофосфамід (FC);

Флударабін + ритуксимаб;

*флударабін може бути замінений на кладрибін. При застосуванні аналогів пурину слід передбачити профілактичне застосування ацикловіру (з метою профілактики герпесної інфекції) та ко-тримоксазолу (з метою профілактики пневмоцистної пневмонії).

Б) хворі ≥70 років:

Хлорамбуцил ± преднізолон;

Циклофосфамід + вінкристин + преднізолон (COP);

Ритуксимаб ± флударабін.

Лікування 2-ої і наступних ліній:

Попередня терапія може бути застосована повторно у хворих на ХЛЛ в разі розвитку рецидиву чи прогресії, щонайменше - через рік. В разі більш раннього рецидивування, рефрактерності чи прогресії рекомендуються наступні опції лікування:

Флударабін + циклофосфамід ± ритуксимаб - після хлорамбуцилу, схеми СОР чи іншого лікування без вмісту аналогів пурину (флударабін і ін);

СНОР + ритуксимаб - у рефрактерних до аналогів пурину хворих чи рецидивах після флударабін-вмісних режимів;

Алемтузумаб + флударабін, схеми CFAR, OFAR, високі дози метилпреднізолону + ритуксимаб – при повторних рецидивах чи у рефрактерних до флударабін- та антрациклін-вмісних режимів*

*в разі наявності хромосомної аномалії del(17p) вказані режими (з преференцією алемтузумабу) повинні застосовуватись у якості 1-ої лінії лікування. При застосуванні алемтузумабу слід проводити моніторинг вмісту антигену цитомегаловірусу (CMV) в крові кожні 2 тижні. У випадку вірусемії або при зростанні вірусологічного навантаження профілактично застосовують валганцикловір.

Оцінка відповіді на лікування, що включає вимірювання розмірів лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, інших уражених лімфатичних локусів водночас із загальним аналізом крові проводиться після завершення половини запланованого лікування та після його закінчення з допомогою тих чи інших адекватних методів.

Поиск по сайту: