Стадія IVA- T1-4N2-3M0 Стадія IVB- T1-4N0-3M1

Лікування:

Стадія ІА - ІІА*–PUVA-терапія

*за наявності >5% клітин Сезарів крові-системна нецитостатична терапія: інтерферони, чи ретиноїди, чи фотоферез ± PUVA-терапія;

Стадія ІІВ* –PUVA-терапія + локальне опромінення, або

- системна нецитостатична терапія ± локальне опромінення

*за наявності генералізації пухлинних уражень або > 5 % клітин Сезарі в крові - системна нецитостатична терапія та/або системна цитостатична терапія ± PUVA-терапія;

Стадія ІІI -системна нецитостатична терапія ± PUVA-терапія;

Стадія ІVA –системна комбінована нецитостатична терапія(фотоферез + інтерферони, фотоферез + ретиноїди і т.п.), або*

- системна цитостатична терапія ± локальне опромінення

*лише за відсутності синдрому Сезарі та наявності лімфаденопатії;

Стадія ІVВ –системна цитостатична терапія ± локальне опромінення.

В разі застосування цитостатичної монотерапії використовують метотрексат (≤100 мг на тиждень), ліпосомальний доксорубіцин, гемцитабін,

кладрибін, хлорамбуцил, циклофосфамід, етопозид.
Критерії результату лікування:

- частка виконаних лікувальних заходів;

- регресія пухлини за міжнародними критеріями;

- наявність ускладнень;

- ступінь нормалізації лабораторних показників;

- оцінка пацієнтом якості життя;

- тривалість періоду непрацездатності;

- група інвалідності;

- тривалість періодів захворювання: без ознак хвороби, безпрогресивного, безрецидивного, безподійного;

- загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого

Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові - кожні 3 місяці протягом 1 року, пізніше - 2 рази на рік. Скануючі обстеження (рентгенографія грудної клітки/УЗД нижче діафрагми чи КТ тулуба і тазу) – кожні 6 місяців впродовж 1 року, пізніше – щороку.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від ______ 2010 р. №____

Клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на CПАДКОВИЙ СФЕРОЦИТОЗ

МКХ-10: D 58.0

Визначення захворювання.Спадковий сфероцитоз (ССц) або спадкова мікросфероцитарна гемолітична анемія – хвороба, зумовлена генетично детермінованим дефектом білків мембрани еритроцита (спектрину, анкірину, білка смуги 3 або протеїну 4.2), який успадковується за аутосомно-домінантним типом. Дефект цих білків викликає зміни властивостей оболонки та розлади клітинного метаболізму в еритроциті. Порушення катіонного транспорту через мембрану еритроцита іонів К⁺, Na⁺, Ca⁺ і, як наслідок, нагромадження в ньому води призводить до різкої зміни його форми з дисковидної на кулясту (мікросфероцитоз) та підвищеної ламкості (пониженої резистентності). Такі еритроцити посилено руйнуються в селезінці і захоплюються макрофагами, що викликає функціональну гіперплазію селезінки (спленомегалію), жовтяницю з гіпербілірубінемією, анемію та утворення пігментних каменів жовчного міхура.

Клініка. Хвороба вперше проявляється у дитячому або, найчастіше, підлітковому віці різного ступеня анемією, жовтяницею, збільшенням селезінки та схильністю до утворення каменів жовчного міхура. Ступінь вираження клінічних проявів ССц носить індивідуальний характер і варіює залежно від характеру дефекту білків мембрани і, отже, тяжкості перебігу хвороби. Залежно від тяжкості перебігу гемолізу виділено чотири форми ССц, які представлено у таблиці.

Клінічні форми спадкового сфероцитозу

залежно від тяжкості перебігу

Організація надання медичної допомоги.Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів ІІІ рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих лікувальних установах.

Діагностична програма

· Аналіз периферичної крові: концентрація гемоглобіну, кількість еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, відсоток ретикулоцитів, гематокрит, середній об’єм еритроцита, середній вміст Hb в еритроциті, середня концентрація Hb в еритроциті, ширина розподілу діаметра еритроцитів, морфологічна характеристика еритроцитів (наявність і відсоток мікросфероцитів, пойкілоцитів, тілець Howell-Jolly, а у хворих, які перенесли спленектомію, – наявність акантоцитів);

· Визначення осмотичної стійкості (ламкості) еритроцитів свіжої крові у розчинах з різною концентрацією NaCl, інші показники гемограми (кількість тромбоцитів, ШОЕ);

· Цитологічне дослідження кісткового мозку (не є необхідним для діагностики ССц, за винятком його ускладнень – апластичної кризи на фоні інфекції парвовірусом 19 та мегалобластної кризи внаслідок дефіциту фолієвої кислоти);

· Визначення концентрації білірубіну та активності АЛТ, АСТ, КФ;

· Визначення рівня заліза сироватки і загальної залізо-зв’язувальної

здатності сироватки

· Імунологічне дослідження - прямий антиглобуліновий тесту

· Інструментальне обстеження хворих повинно включати визначення стану жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.

У сумнівних випадках рекомендується проведення додаткових тестів на резистентність (ламкість) еритроцитів (осмотична стійкість еритроцитів після інкубації 24 год з визначенням звільненого Hb та побудовою кривої осмотичної стійкості; автогемоліз еритроцитів через 24 год; автогемоліз еритроцитів через 24 год після додання глюкози; гліцероловий гемоліз; кислотний гліцероловий гемоліз; кріогемоліз еритроцитів), аналіз змін білків мембрани еритроцитів методом електрофорезу в ПААГ, молекулярно-генетичні дослідження для виявлення мутації генів білків мембрани еритроцитів.

Критерії діагностики ССц. Діагноз ССц у типових випадках ґрунтується на наявності характерної тріади клінічних симптомів (анемія, жовтяниця, спленомегалія), змінах у гемограмі – анемії нормохромного типу, ретикулоцитозі, дещо підвищеній середній концентрації гемоглобіну в еритроцитах (MCHC), зменшенні середнього діаметра еритроцитів (RDW); наявності морфологічних змін еритроцитів (мікросфероцитоз, пойкілоцитоз, тільця Howell-Jolly), зниженні осмотичної стійкості еритроцитів, негативному прямому антиглобуліновому тесті. Концентрація білірубіну крові підвищена. Треба мати на увазі, що ступінь вираження цих ознак ССц може бути різним у окремих хворих і варіювати у перебігу хвороби залежно від її тяжкості (таблиця).

Диференціальна діагностика ССц проводиться з анеміями різного ґенезу (залізодефіцитною, при хронічних хворобах, порушення синтезу порфіринів), таласеміями, гемоглобінопатіями, гемолітичними анеміями (спадковим овалоцитозом, ензимопатіями, імунними гемолітичними анеміями), хворобами печінки і жовчовивідних шляхів (синдром Жільбера, механічна жовтяниця, тощо).

Лікувальна програма

Основним методом лікування ССц залишається спленектомія, яка призводить до припинення або значного ослаблення гемолізу. Оптимізація показань до спленектомії повинна ґрунтуватись на клінічній класифікації форм ССц, ступені анемізації і необхідності у гемотрансфузіях, наявності ускладнень з боку жовчних шляхів та віку хворого.

Хворі з латентною та легкою формою без ускладнень не потребують хірургічного лікування, а тільки спостереження гематолога. У пацієнтів з помірним гемолізом (середньої тяжкості) показана спленектомія, термін якої може бути встановлений індивідуально з урахуванням ускладнень, а у жінок і можливої вагітності. Абсолютним показанням до спленектомії є тяжка форма ССц.

Важливим фактором при встановленні показань до спленектомії при ССц, є вік хворого. Особливо небезпечним щодо ризику інфекційних ускладнень внаслідок незрілості імунної і фільтраційної функції селезінки вважається вік до 6 років. Тому навіть при дуже тяжкому гемолізі з анемією < 50-60 г/л і трансфузійною залежністю не рекомендують спленектомію до віку 6 років, а до 3 років вона абсолютно протипоказана. У цьому віці, за необхідності, анемію треба коригувати гемотрансфузіями. У дітей при типовій і, особливо, легкій формі ССц спленектомію краще відкласти до юнацького віку. Для профілактики постспленектомічної інфекції всім пацієнтам перед спленектомією (за 10-14 днів) необхідно провести імунізацію полівалентною вакциною проти капсульних бактерій.

Наявність калькульозу жовчного міхура є показанням для одночасного проведення спленектомії та холецистектомії, проте у хворих в яких відсутні гострі запальні зміни в стінці жовчного міхура, прохідною міхуровою протокою із нечисельними пігментними каменями допустимо виконання органозберігальної операції холецистолітотомії.

Поиск по сайту: