Дифузна НГЛ з великих В-клітин

Імунофенотип: CD20+, CD45+, CD3-.

Маркери для імуногістохімічного аналізу - CD20 (L26/Pan B), CD3, CD5, CD10, bcl-2, bcl-6, MIB1 (Ki-67), MUM1*;та/або

для цитофлуорометричного аналізу -kappa/lambda, CD45, CD3, CD5, CD19, CD10, CD20.Додатково-цитогенетичний/FISH аналіз використовується додатково для виявлення транслокацій t(14;18), t(3;v), t(8;14); молекулярно-генетичний аналіз - для реаранжування генів антигенного рецептора, bcl-1, bcl-2, c-myc.

*CD10, bcl-6, MUM1використовуються для диференціаціїпрогностично різних НГЛ гермінального (CD10+, bcl-6+, MUM1-)та негермінального походження(CD10-, MUM1+чи bcl-6-, MUM1-).

Лікування:

На всіх стадіях НГЛ з великих В-клітин базовою терапією 1-ої лінії є поєднання схеми CHOP з ритуксимабом (R-CHOP) кожні 2-3 тижні ± локорегіональне опромінення (30-36 Gy). За певних обставин допускається застосування замість схеми CHOP інших антрациклінвмісних режимів (CHOEP, EPOCH, ACVBP) в поєднанні з ритуксимабом. В разі відсутності застосування ритуксимабу можливим є використання так званих схем «третього покоління»: ProMACE/CytaBOM, MACOP-B, NHL-15 і ін. Зокрема, у хворих з медіастінальною НГЛ з великих В-клітин альтернативою схемі R-CHOP в якості 1-ої лінії є режими NHL-15 та MACOP-B.

Наявність великої пухлинної маси (“bulky disease”) є суттєвим чинником на користь застосування локорегіонального опромінення (30-40 Gy) після проведення медикаментозного лікування. У хворих високого ризику (згідно вихідного IPI, а також рівня β2-мікроглобуліну, неґермінального імунофенотипу, несприятливих цитогенетичних аномалій і ін.) до опцій лікування 1-ої лінії входить високодозова консолідація з автотрансплантацією. В разі ураження грудної залози чи статевих залоз, параназальному, періорбітальному, параменінгеальному та паравертебральному ураженнях, ураженні кісткового мозку, наявності ≥2 екстранодальних локусів чи “bulky disease” рекомендується проведення профілактики нейролейкемії з ендолюмбальним введенням цитостатичних препаратів перед кожним циклом.

Лікування1-оїлінії*:

*обов’язкова оцінка відповіді на лікування після 3-х циклів

I-II стадії (non-bulky):

IPI –низького чи низького/проміжного ризику

- 3 курси R-CHOP + локорегіональне опромінення (30-36 Gy)*

*в разі отримання CR після 3-х циклів

IPI –проміжного/високого чи високого ризику

- 6 курсів R-CHOP ± локорегіональне опромінення (30-36 Gy)

I-II стадії (bulky disease ≥10 см):

- 6 курсів R-CHOP + локорегіональне опромінення (30-40 Gy)

III – IV стадії:

- 6-8 курсів R-CHOP ± локорегіональне опромінення (30-36 Gy)*

*покази до опромінення (до 40 Gy) зростають за наявності вихідних локусів «bulky disease»

Лікування рецидивів чи рефрактерних форм (відсутність хоча б PR після 3-х циклів лікування) дифузної НГЛ з великих В-клітин полягає в застосуванні “salvage” поліхіміотерапії (2-ої лінії) в поєднанні з ритуксимабом з подальшим прагненням до проведення високодозової цитостатичної терапії з автологічною трансплантацією стовбурових клітин (переважно у хворих < 65 років, без важкої супутньої патології).Найбільш поширеними сучасними “salvage” cхемами є DHAP, ESHAP, ICE, DICE, MINE, miniBEAM, GemOx, IVE, GDP.

В разі наявності протипоказів до застосування високодозової терапіїслід розглянути можливість поєднання з ритуксимабом і інших схем “salvage” поліхіміотерапії: EPOCH, DICE, CEPP, PEP-C.Додаткове опромінення за принципом “involved-field” (30-36 Gy) розглядається як опція у випадках вихідної “bulky disease” (лімфовузли > 7 см) та за умови обмеженого ураження на момент рецидиву.

Результати лікування рефрактерних форм НГЛ у випадках ініціальної нечутливості до хіміотерапії є суттєво гіршими, ніж в інших випадках – слід розглянути можливість проведення алоґенної трансплантації.

РЕЖИМИ ХІМІОТЕРАПІЇ НГЛ з великих В-клітин:

Схеми 1-ої лінії:

R-СНОР

Ритуксимаб 750 мг/м² в/в крапельно день 0;

Доксорубіцин 50 мг/м² в/в 1-ий день;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 750 мг/м² в/в 1-ий день;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні.

СНОР

Доксорубіцин 50 мг/м² в/в 1-ий день;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 750 мг/м² в/в 1-ий день;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні.

СНОEР

Доксорубіцин 50 мг/м² в/в 1-ий день;

Етопозид 100 мг/м² в/в 1-3 дні;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 750 мг/м² в/в 1-ий день;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні

ProMACE/CytaBOM

Циклофосфамід 650 мг/м² в/в 1-й день;

Доксорубіцин 25 мг/м² в/в 1-й день;

Етопозид 120 мг/м² в/в 1-й день;

Преднізолон 60 мг/м² per os 1-14 дні;

Вінкристин 2 мг 8-й день;

Блеоміцин 5 мг/м² в/в 8-й день;

Цитарабін 300 мг/м² в/в 8-й день;

Метотрексат 120 мг/м² в/в 8-й день*;

*Кальцію фолінат 25 мг/м² в/в кожні 6 год, 6 доз, починаючи через 24 год після метотрексату.

Кожні 4 тижні

MACOP-B

Доксорубіцин 50 мг/м² в/в тижні 1, 3, 5, 7, 9, 11;

Циклофосфамід 350 мг/м² в/в тижні 1, 3, 5, 7, 9, 11;

Вінкристин 2 мг в/в тижні 2, 4, 6, 8, 10, 12;

Блеоміцин 10 мг/м² в/в тижні 4, 8, 12;

Преднізолон 75 per os щодня, зниження в останні 15 днів;

Метотрексат 400 мг/м² (100 мг/м² струминно 20 хв + 300 мг/м²

2-год інфузією) — тижні 2, 6, 10*;

*Кальцію фолінат 15 мг per os кожні 6 год., 6 доз, починаючи через 24 год після метотрексату.

NHL-15

Доксорубіцин 60 мг/м² в/в тижні 1, 3, 5, 7;

Вінкристин 1,4 мг/м² в/в тижні 1, 2, 3, 5, 7;

Циклофосфамід 3г/м² в/в тижні 9, 11, 13;

G-CSF 5 мкг/кг п/ш (3-10 дні) тижні 10, 12, 14.

EPOCH*

Етопозид 50 мг/м² в/в 1-4 дні, тривала інфузія;

Доксорубіцин 10 мг/м² в/в 1-4 дні, тривала інфузія;

Вінкристин 0,4 мг/м² в/в 1-4 дні, тривала інфузія;

Циклофосфамід 750 мг/м² в/в 5-й день;

Преднізолон 60 мг/м² per os 1-5 дні.

Кожні 3 тижні.

*Використовується також (з чи без ритуксимабу) в якості терапії 2-ої лінії, якщо не планується високодозова терапія з автотрансплантацією

Схеми 2-ої лінії:

DHAP

Дексаметазон 40 мг в/в 1-4 дні;

Цитарабін 2000 мг/м² двічі в/в 2-й день;

Цисплатин 100 мг/м² в/в 1-й день.

Кожні 3-4 тижні.

ESHAP

Етопозид 60 мг/м² (1 год інфузія) 1-4 дні;

Метилпреднізолон 500 мг/м² (15 хв інфузія) 1-4 дні;

Цитарабін 2000 мг/м² в/в (2 год інфузія) 5-й день;

Цисплатин 25 мг/м² в/в (тривала інфузія) 1-4 дні.

Кожні 3 тижні.

MINE

Мітоксантрон 8 мг/м² в/в (15-хв. інфузія) 1-ий день;

Іфосфамід (під захистом месни)* – 1,5 г/м² в/в (1-год. інфузія) 1-3 дні;

Етопозид 65 мг/м² в/в 1-3 дні;

* Месна – 20% дози іфосфаміду в 0, 4, 8 год від початку його введення.

Кожні 3 тижні.

Mini-BEAM

BCNU 60 мг/м² в/в (30 хв інфузія) 1-й день;

Етопозид 75 мг/м² в/в (30 хв інфузія) 2-5 дні;

Цитарабін 2х100 мг/м² в/в (30 хв інфузія) 2-5 дні;

Мелфалан 30 мг/м² в/в 6-й день.

Кожні 4 тижні.

DICE

Дексаметазон 10 мг кожні 6 год в/в 1-4 дні;

Іфосфамід 1 г/м² в/в 1-4 дні, 24 год інфузія (з месною)*;

* Месна 300 мг/м² (в 1л NaCl) кожні 8 год в/в 1-4 дні, 24 год інфузія;

Цисплатин 25 мг/м² в/в 1-4 дні;

Етопозид 100 мг/м² в/в 1-4 дні, тривала інфузія.

Кожні 3-4 тижні.

IVE

Іфосфамід 3000 мг/м² в/в 1-3 дні, тривала інфузія (з месною)*;

Етопозид 200 мг/м² в/в (2 год інфузії) 1-3 дні;

Епірубіцин 50 мг/м² в/в 1-й день;

* Месна 1,8 г/м² в/в (до 1-ої дози іфосфаміду), 3,0 г/м² в/в 1-3 дні (тривала інфузія), 5,4 г/м² в/в (12 год, після завершення іфосфаміду).

Кожні 3-4 тижні (разом з G-CSF).

ICE

Етопозид 100 мг/м² в/в 1-3 дні;

Іфосфамід 5,0 г/м² в/в (24 год інфузія) 2-й день (з месною);

Карбоплатин в/в 2-й день, max 800 мг (згідно кліренсу креатиніну).

Кожні 2-3 тижні (разом з G-CSF).

GDP

Гемцитабін 1000 мг/м² в/в 1, 8 дні;

Дексаметазон 40 мг per os 1-4 дні;

Цисплатин 75 мг/м² в/в 1-ий день.

Кожні 3 тижні.

CEPP

Циклофосфамід по 600 мг/м² в/в 1, 8 дні;

Етопозид 70 мг/м² в/в 1-3 дні*;

Прокарбазин 60 мг/м² per os 1-10 дні;

Преднізолон 60 мг/м² per os 1-10 дні;

*етопозид у 2-3 дні може бути per os 140 мг/м²

Кожні 4 тижні.

PEP-C*

Преднізолон 20 мг - після сніданку;

Циклофосфамід по 50 мг - після ланчу;

Етопозид 50 мг - після обіду;

Прокарбазин 50 мг - на ніч.

*«метрономічна» хіміотерапія для хворих з рецидивуючими/ рефрактерними НГЛ, що попередньо отримували масивне лікування.

Лімфома Беркіта

Імунофенотип: sIg+, CD10+, CD20+, TdT-, Ki67+ (100%), bcl-2-, bcl-6+.

Маркери для імуногістохімічного аналізу - CD45 (LCA), CD20 (L26/Pan B), CD3, CD10, MIB1(Ki-67), bcl-2, bcl-6, TdT;та/або

для цитофлуорометричного аналізу - kappa/lambda, CD45, CD3, CD5, CD19, CD10, TdT, СD20.

Додатково-цитогенетичний/FISH аналізвикористовується додатково для виявлення транслокації t(8;14) та реаранжування c-myc, IgH, bcl-2, bcl-6.

Лікування:

Лікування високоагресивної лімфоми Беркіта обов’язково повинно включати застосування високих доз метотрексату, ендолюмбальну профілактику нейролейкемії та синдрому пухлинного лізису (наводнення, алопуринол). Основними схемами лікування є протоколи BFM-like та СODOX-M/IVAC. Додатковою опцією лікування є режим Hyper-CVAD, а також R-EPOCH – для хворих похилого віку із суттєвою коморбідністю.

Оцінка відповіді на лікування проводиться після кожних двох блоків поліхіміотерапії. В разі відсутності досягнення, щонайменше, чіткої часткової відповіді (PR) після перших 2-х циклів або ж повної відповіді (CR) після 4-х циклів, чи підозри на резидуальний локус після завершення лікування, розглядається питання щодо проведення високодозової терапії з автотрансплантацією.

BFM-like протокол

Профазапротягом 5-ти днів до початку лікування (1-й тиждень)*:

– преднізолон по 60 мг/м²/добу per os за 3 прийоми в 1-5-й день профази;

– циклофосфамід по 200 мг/м²/добу в/в 60-хвилинною інфузією в 1-5-й день профази;

* - аллопуринол ≥300 мг/добу до 10-14 днів під контролем вмісту сечової кислоти, креатиніну та електролітів.

Блок Ана в 2-й, 8-й і 14-й тиждень:

– вінкристин 2 мг/добу в/в струминно в 1-й день;

– метотрексат 1500 мг/м²/добу в/в 1/10 дози протягом 30 хвилин і 9/10 дози протягом 23,5 годин в 1-й день (під захистом кальцію фолінату - через 36 год.);

- іфосфамід 800 мг/м²/добу в/в 60-хв. інфузією в 1-5 дні (під захистом месни – 200 мг/м² о 0, 4 та 8 год. від початку введення іфосфаміду);

- етопозид 80 мг/м²/добу в/в 60-хв. інфузією в 4-5-й день;

- цитарабін 150 мг/м² в/в тривалою інфузією в 4-5-й день;

- дексаметазон 10 мг/м²/добу per os в 1-5-ий день;

- профілактика нейролейкемії ‑ метотрексат 15 мг + цитарабін 40 мг + дексаметазон 4 мг інтратекально в 1-й і 5-й день.

Блок B на 5-й, 11-й і 17-й тиждень:

– вінкристин 2 мг/добу в/в струминно в 1-й день;

– метотрексат 1500 мг/м²/добу в/в 1/10 дози протягом 30 хвилин і 9/10 дози протягом 23,5 годин в 1-й день (під захистом кальцію фоліанту - через 36 год.);

- циклофосфамід по 200 мг/м²/добу в/в 60-хв. інфузією в 1-5-й день;

- доксорубіцин 25 мг/м²/добу в/в 15-хв. інфузією в 4-5-й день;

- дексаметазон 10 мг/м²/добу per os в 1-5-й день;

- профілактика нейролейкемії ‑ метотрексат 15 мг + цитарабін 40 мг + дексаметазон 4 мг інтратекально в 1-й і 5-й день.

CODOX-M ± /IVAC*

CODOX-M

Циклофосфамід 800 мг/м² в/в 1-ий день;

Циклофосфамід 200 мг/м² в/в 2-5 дні;

Вінкристин 1,5 мг/м² (2 мг – max) в/в 1, 8 дні;

Доксорубіцин 40 мг/м² в/в 1-ий день;

Цитарабін 70 мг і/т 1, 3 дні;

Метотрексат 1,2 г/м² в/в впродовж 1-ої години, а потім 240 мг/м² щогодини протягом 23 годин в 10-й день;

Кальцію фолінат 192 мг/м² в/в - через 36 год після початку метотрексату, а потім 12 мг/м² в/в кожні 6 год до рівня метотрексату <5x10^{-8 M});

G-CSF 5 мкг/кг – з 13 дня до досягнення ANC >1x10⁹/л;

метотрексат 12 мг і/т 15-ий день (+ кальцію фоліант 12 мг per os – через 24 год).

IVAC

Етопозид 60 мг/м² в/в 1 год 1-5 дні;

Іфосфамід 1500 мг/м² в/в 1 год 1-5 дні;

Месна 360 мг/м² в/в 1 год (разом з іфосфамідом), пізніше 360 мг/м² кожні 3 год впродовж 24 год;

Цитарабін 2 г/м² в/в 3 год кожні 12 год 1-2 дні;

Метотрексат 12 мг/м² і/т 6-ий день (+кальцію фолінат 12 мг per os – через 24 год);

G-CSF 5 мкг/кг – з 7 дня до досягнення ANC >1x10⁹/л.

*У хворих з відсутністю всіх 3-х факторів ризику згідно aaIPI (age-adjusted), а також “bulky disease” (4-ий фактор) можна застосувати 3 курси CODOX-M;за наявності будь-якого з 4-х факторів ризику застосовують, щонайменше, альтернуючі 2 курси CODOX-M та 2 курси IVAC.

Лімфобластні НГЛ

Імунофенотип: B-лінії: sIg-, CD10+, CD19+, CD20-/+, TdT+;

Т-лінії: sIg-, CD10-, CD19/20-, CD3-/+, CD4/8+/+, CD1a+/-, TdT+, CD2+, CD7+.

Маркери для імуногістохімічного аналізу -CD45 (LCA), CD20 (L26/Pan B), CD79a, CD3, CD2, CD5, TdT, CD1a, CD10, cyclin D1;та/або

для цитофлуорометричного аналізу - kappa/lambda, CD45, CD3, CD5, CD19, CD10, TdT, CD14, CD13, CD20, CD33, CD7, CD4, CD8, CD1a, cyt CD3, CD22, мієлопероксидаза.

Додатково-цитогенетичний/FISH аналізвикористовується додатково для виявлення транслокацій t(9;22), t(8;14) та реаранжування c-myc, молекулярно-генетичний аналіз додатково виявляє реаранжування генів антигенного рецептора.

Лікування:

Лікування високоагресивних лімфобластних лімфом базується на застосуванні протоколів для відповідних гострих лімфобластних лейкемій (BFM-like, CALGBі ін.) з обов’язковою ендолюмбальною профілактикою нейролейкемії та синдрому пухлинного лізису (наводнення, алопуринол). В разі виявлення транслокації t(9;22) в схему лікування слід вводити іматиніб.

CM-BFM протокол

A-BFM протокол

CALGB протокол

Поиск по сайту: