Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Міжнародний прогностичний індекс для фолікулярних НГЛ (FLIPI)



Прогностичний чинник виживання Міжнародний прогностичний індекс
Критерій 0 балів 1 бал Група ризику Кількість балів
Вік ≤60 років >60 років Добрий (Good) 0; 1
Рівень ЛДГ ≤N > N
Рівень Hb ≥120 г/л <120 г/л Проміжний (Intermediate)
Стадія (Ann-Arbor) I/II III/IV
К-сть уражених груп лімфовузлів ≤ 4 > 4 Поганий (Poor) ≥3

Лікування*:

I-II стадії:

- локорегіональне опромінення (30-40 Gy);

- імунотерапія ± хіміотерапія ± опромінення.

III – IV стадії:

- “waiting & watching”;

- хіміотерапія + ритуксимаб;

- ритуксимаб;

- радіоімунотерапія (в т.ч. – після хіміотерапії).

*Cлід пам’ятати, що grade 3B фолікулярної лімфоми (>15% бластів у полі зору) лікується за принципами терапії дифузної НГЛ з великих клітин (High-Grade).

 

 

Основним методом лікування фолікулярних лімфом на ранніх стадіях (I-II стадії – 15-20% хворих) залишається променева терапія: потенційно вказаний підхід може призвести до повного вилікування частини хворих вказаної групи, тоді як у випадку значної пухлинної маси («bulky disease») слід спочатку вдатися до хіміотерапії.

Хіміотерапія залишається базисним методом лікування на пізніх стадіях. У заавансованих III-IV стадіях фолікулярної лімфоми, а також у II стадії з “bulky disease” чи інтраабдомінальним ураженням хіміотерапію розпочинають лише за появи клінічної симптоматики: системні В-симптоми, прояви недостатності гемопоезу (анемія і т.п.), велика пухлинна маса (“bulky disease”), прогресування пухлинних уражень (II, B). Згідно загальноприйнятих рекомендацій кооперативної групи GELF, показами до ініціації терапії є наступні ознаки великої пухлинної маси:

залучення ≥3 локусів лімфовузлів, кожен з яких ≥3 см,

будь-який вузловий чи екстранодальний локус ≥7 см,

наявність В-симптомів,

наявність спленомегалії,

плевральний випіт чи асцит,

цитопенії (лейкопенія <1,0х109/л чи тромбоцитопенія <100,0x109/л),

лейкемізація (>5,0x109/л пухлинних клітин у крові).

Додатковими показами до початку лікування є можливість участі в клінічних трайлах, преференція самого хворого, очевидна прогресія, загрозливі порушення функцій органів, пов’язані з пухлинним процесом.

З метою досягнення повної клінічної ремісії (CR) та/або пролонгації вільного від прогресії виживання (PFS) в якості ініціальної терапії рекомендується поєднання схем поліхіміотерапії (COP, CHOP чи FMD, F) з ритуксимабом. В інших випадках, насамперед у разі протипоказів до поліхіміотерапії, альтернативою є монотерапія хлорамбуцилом абомонотерапія ритуксимабом чи радіоімунотерапія. Згідно останніх рекомендацій ритуксимаб також слід застосовувати в якості підтримуючої терапії, особливо після рецидиву захворювання, а також в усіх випадках 1-ої ремісії, якщо ритуксимаб не застосовувався в індукційній терапії (в іншому випадку підтримуюча терапія залишається експериментальною).

Лікування ранніх рецидивів (< 1 року) фолікулярної лімфоми полягає у застосуванні тих самих режимів хіміотерапії, що і в 1-ій лінії, однак на альтернативній основі (без перехресної резистентності – наприклад, CHOP після флударабіну і т.п.). Ритуксимаб при ранніх рецидивах є доцільним, якщо попередньо не застосовувався. Лікування більш пізніх рецидивів допускає застосування тих самих чи подібних до попереднього режимів лікування. Іншими варіантами лікування 2-ої лінії є поєднання ритуксимабу з схемою FCM, високодозова терапія з автотрансплантацією чи алотрансплантацією, зокрема у випадках трансформації у НГЛ з великих клітин. Проведення радіоімунотерапії є одним з варіантів лікування як 1-ої, так і 2-ої лінії при фолікулярній лімфомі.


 

РЕЖИМИ ТЕРАПІЇ фолікулярної НГЛ:

R-СОР

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в крапельно день 0;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 400 мг/м2 в/в 1-5 дні;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні

 

R-СНОР

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в крапельно день 0;

Доксорубіцин 50 мг/м2 в/в 1-ий день;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 750 мг/м2 в/в 1-ий день;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні

 

FR

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в крапельно день 0;

Флударабін 25 мг/м2 в/в 1-5 дні.

Кожні 4 тижні

 

FMD-R

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в крапельно день 0;

Флударабін 25 мг/м2 в/в 1-5 дні;

Мітоксантрон 10 мг/м2 в/в 1-й день;

Дексаметазон 20 мг/м2 per os 1-5 дні.

Кожні 3-4 тижні

FCM-R

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в крапельно день 0;

Флударабін 25 мг/м2 в/в 1-3 дні;

Циклофосфамід 250 мг/м2 в/в 1-3 дні;

Мітоксантрон 8 мг/м2 в/в 1-й день.

Кожні 4 тижні

Монотерапія хлорамбуцилом: 6-12 мг/м2/добу впродовж 7-14 днів кожні 4 тижні, або 15 мг/добу, 10 мг/м2/добу, 0,2 мг/кг/добу – до отримання максимальної відповіді чи надмірної токсичності

 


НГЛ маргінальної зони

НГЛ маргінальної зони поділяють на нодальні (вузлові), селезінкову та слизово-асоційовані (MALT), серед яких окремо виділяють, з позицій підходів до лікування та відстеження, MALT-лімфоми шлунка.

Імунофенотип: CD10-, CD5-, CD20+, CD23-/+, CD43-/+, cyclin D1-, bcl-2 фолікулів-.

Маркери для імуногістохімічного аналізу – CD20, CD3, CD5, CD10, bcl-2, kappa/lambda, CD21 чи CD23, cyclin D1;та/або

для цитофлуорометричного аналізу - kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10*.

*для НГЛ маргінальної зони селезінки для імуногістохімічного аналізу додатково використовуються маркери CD43 і annexin-1, а для цитофлуорометричного - CD43 і CD103 (з метою диференціації з волосатоклітинною лейкемією).

Додатково-цитогенетичний/FISH аналіз використовується для виявлення транслокацій t(11;18); t(11;14); t(3;14); t(14;18); t(1;14); del(7q); del(13q); молекулярно-генетичний аналіз - перебудови генів антигенного рецептора та t(11;18).

Лікування:

Підходи та схеми лікування нодальної лімфоми маргінальної зони є аналогічними до фолікулярної НГЛ, тоді як селезінкової лімфоми маргінальної зони (з чи без ворсинчастих клітин) є дещо відмінними.

В разі наявності показів (спленомегалія, гемоцитопенії) до лікування селезінкової лімфоми маргінальної зони першим етапом лікування є операція спленектомії або ритуксимаб. В разі інфікованості вірусом гепатиту С за наявності показів до його лікування оперативне втручання та/або застосування ритуксимабу відтерміновується. В разі подальшої прогресії захворювання після спленектомії чи ритуксимабу, як і при нодальній лімфомі маргінальної зони, використовуються підходи та схеми лікування фолікулярної НГЛ.

При негастральних MALT лімфомах на ранніх стадіях (включаючи множинні екстранодальні локуси) перевага надається локорегіональному опроміненню ± хірургічна резекція, тоді як в заавансованих випадках (наявність екстранодального та множинних нодальних локусів) застосовуються підходи та схеми лікування фолікулярної НГЛ на пізніх стадіях (та чи інша хіміотерапія ± ритуксимаб). В разі наявності великих клітин у матеріалах біопсії (High-Grade НГЛ), як і при MALT-лімфомі шлунка, застосовуються схеми терапії НГЛ з великих клітин.

Для стадіювання MALT лімфоми шлунка застосовується переважно система Lugano (1993):

I - ураження обмежене шлунково-кишковим каналом (солітарне чи множинні на обмеженій ділянці);

II – ураження, що виходить за межі шлунково-кишкового каналу:

II1 - ураження регіонарних лімфовузлів: парагастральних чи параінтестінальних;

II2 – ураження віддалених піддіафрагмальних лімфовузлів: мезентеріальних, парааортальних, паракавальних, тазових, пахових;

IIЕ: проростання в сусідні органи чи тканини з чи без ураження лімфовузлів;

III-IV – дисеміновані екстранодальні ураження чи ураження шлунково-кишкового каналу з залученням наддіафрагмальних лімфовузлів.

Основним методом діагностики MALT лімфоми шлунка є проведення ФЕГДС з множинними біопсіями, а основною особливістю обстеження є намагання встановлення інфікованості Helicobacter pylori з допомогою як гістопатологічного дослідження, так і неінвазивних методів, а також хромосомної транслокації t(11;18) в разі (H.pylori +).

В разі наявності інфікованості H.pylori на ранніх стадіях (I-IIE) MALT лімфоми шлунка, насамперед, проводиться антигелікобактерна антибактеріальна терапія (за умови відсутності транслокації t(11;18)!), тоді як в інших випадках (H.pylori -) перевага надається локорегіональній променевій терапії (30-33 Gy). На пізніх стадіях (III-IV) MALT лімфоми шлунка застосовуються підходи та схеми лікування фолікулярної НГЛ на пізніх стадіях (та чи інша хіміотерапія, ритуксимаб). В окремих випадках альтернативою може бути локорегіональне опромінення, а також тактика “waiting & watching” (за відсутності симптоматики).

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.