При виборі лікувальної тактики слід користуватись наступними рекомендаціями:
· якщо час до рецидиву був довшим ніж 2 роки, показане лікування за попередньою схемою;
· якщо час до прогресії був короткий, показане лікування з використанням препаратів та схем, які не застосовувались раніше.
Відповідно до клінічних рекомендацій, що базуються на результатах великих рандомізованих досліджень найбільш ефективними є наступні схеми лікування:
Схема CVP:
· циклофосфамід 300 мг/м2 раз на 7 днів;
· бортезоміб 1.3 мг/м2 в/в 1, 4,8, 11 дні;
· преднізолон 100 мг кожні 2 дні.
Частота ремісії до 89 %, повної -53 %.
Схема PAD:
· бортезоміб 1.3 мг/м2 в/в 1, 4,8, 11 дні;
· доксорубіцин 9 мг/м2 1-4;
· циклофосфамід 300мг/м2 1 раз в тиждень;
· дексаметазон 40 мг/д 1-4, 9-12, 17-20 дні.
Частота ремісії близько 60 %.
Схема VMРT:
· бортезоміб 1,3 мг/м2 в/в 1, 4, 15, 22 дні;
· мелфалан 9 мг/м2 1-4 дні;
· преднізолон 60 мг м2 1-4 дні;
· талідомід 50 мг 1-35 дні.
Курси повторювати через кожні 35 днів.
Частота ремісії - близько 67 %, повної -17 %.
Схема DCEP:
· дексаметазон 40 мг/добу 1-4 дні;
· циклофосфамід 750 мг/добу у 24-годинній інфузії;
· етопозид 75 мг/добу у 24-годинній інфузії;
· цисплатин 25 мг/добу у 24-годинній інфузії.
Схема DT-PACE – проводиться як попередня, плюс талідомід постійно у дозі 400 мг. Недоліками обох схем є висока гематологічна та негематологічна токсичність.
Оцінка відповіді на лікування проводиться за наступними критеріями:
Повна ремісія (Complete response)
· відсутність М-протеїну в сироватці і сечі, підтверджена імунофіксацією через щонайменше 6 тижнів;
· відсоток плазматичних клітин у КМ менше 5.
Часткова ремісія (Partial response)
· > 50 % редукція М протеїну у сироватці і/або > 90 % редукція екскреції легких ланцюгів у сечі або їх екскреція в сечі < 200 мг/год протягом 6 тижнів;
· для несекретуючої мієломи – редукція плазматичних клітин у КМ > 50 % від вихідного рівня.
Мінімальна ремісія (Minimal response)
· 25-49 % редукція М протеїну у сироватці і/або 50-89 % редукція екскреції легких ланцюгів у сечі, що перевищує 200 мг/год протягом 6 тижнів;
· для несекретуючої мієломи – редукція плазматичних клітин у КМ 25-49 % від вихідного рівня;
· плато - показники відповіді на лікуваня стабільні впродовж ≥ 3-х місяців (відхилення в межах 25 %);
· прогресія :
> 25 % зростання парапротеїну в крові (не менше 5 г/л) або екскреції легких ланцюгів у добовій сечі (до рівня ³ 0,2 г/добу), зафіксовані при 2 дослідженнях;
> 25 % збільшення кількості плазматичних клітин у кістковому мозку, не менше 10 %.
Підтверджене збільшення існуючих або поява нових літичних кісткових уражень або розвиток плазмоцитоми м’яких тканин.
Гіперкальціємія (> 2,8 ммоль/л).
Рецидив:
· поява парапротеїну в крові чи сечі;
· ³ 5 % плазмоцитів у кістковому мозку;
· нові локуси кісткових уражень або плазмоцитома м’яких тканин;
· гіперкальціємія (> 2,8 ммоль/л).
Вимоги до допоміжного лікування.Може застосовуватись при кожній схемі лікування ММ в залежності від клінічних проявів хвороби.
1. Медикаменти, що гальмують резорбцію кісток: золедронова кислота (4 мг кожні 28-30 днів), памідронова кислота (90 мг кожні 28-30 днів раз), клодронова кислота (1600мг, кожні 28-30 днів). Тривалість лікування – до 2 років.
2. Медикаменти, що стимулюють еритропоез: еритропоетин 10 тис. МО тричі на тиждень або 30-40 тис. МО 1 раз на тиждень, тривалість лікування – щонайменше 3-4 тижні
3. Плазмаферез застосовують при гіпервіскозному синдромі і кровоточивості при гіперпротеїнемії > 130-140 г/л. Показом для плазмаферезу є також ниркова недостатність.
4. Локальна радіотерапія
5. Вертебропластика
6. З метою зменшення больового синдрому показане застосування неопіоїдних аналгетиків (ацетамінофен), натуральних та синтетичних опіоїдів. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів обмежене у зв’язку з високою частотою гастритів та пошкодження нирок. Одним з нових методів лікування хронічного болю є застосування трансдермальної системи фентаніл.
Ризики лікування.
Враховуючи побічні ефекти окремих препаратів, що застосовуються при лікуванні ММ, слід звертати увагу на наступне:
· У зв’язку з тератогенними властивостями талідоміду не рекомендовано застосовувати даний препарат у жінок дітородного віку, а мужчинам, що отримують талідомід, слід користуватись засобами контрацепції на весь період лікування. У медичній документації жінки, що отримує талідомід, повинен бути висновок гінеколога про тривалість менопаузи (не менше 2 років). При вагітності статевого партнера хворого, що лікується талідомідом, вагітність слід перервати. Рекомендується видавати пацієнту «Пам’ятку хворому, що лікується талідомідом» з обов’язковою фіксацією цього у медичній документації.
· З метою профілактики тромбозів глибоких вен пацієнтам, що отримують лікування талідомідом (монотерапія) або в комбінації з дексаметазоном, показане застосування ацетилсаліцилової кислоти.
· При розвитку нейротоксичності, пов’язаної з талідомідом та бортезомібом, показана редукція дози (до 1,0 мг/м2 для бортезомібу і до 100 мг/д для талідоміду).
Критерії результату лікування:
- частка виконаних лікувальних заходів;
- частота ремісії, в т.ч. повної (%);
- час до прогресії хвороби (міс);
- загальне виживання (міс);
- виживання вільне від хвороби;
- оцінка пацієнтом якості життя.
Контроль стану хворого:
Після завершення лікування хворі повинні знаходитись під спостереженням гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові, сечі, протеїнограмою та біохімічним дослідженням слід проводити кожні 3 місяці.