Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ЦИТОЛОГІЧНА ТА ЦИТОХІМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПІДТИПІВ ГОСТРИХ МІЄЛОЇДНИХ ЛЕЙКЕМІЙ ЗА FAB-КЛАСИФІКАЦІЄЮ



 

Підтип ГМЛ Кількість бластів Еритро-каріо-цити Морфологія клітин Цитохімічні ознаки
Серед всіх ядерних клітин Серед нееритро-їдних клітин
М0 > 30 > 90 < 50 Низько диференційовані, < 10% промієлоцитів або моноцитів < 3% МПО, СЧБ (‑), ХАЕ (-), PAS (‑)
М1 > 30 > 90 < 50 Низько диференційовані, < 10% промієлоцитів або моноцитів > 3% МПО, СЧБ (‑/+), ХАЕ (-/+), НАЕ (-), PAS (-)
М2 > 30 30 – 89 < 50 > 10% промієлоцитів, мієлоцитів, < 20% моноцитоподібних клітин МПО (++),СЧБ (++), ХАЕ (-/+), НАЕ (-), PAS (-)
М3 > 30 30 – 89 < 50 > 20% патологічних промієло-цитів, наявність паличок Ауера МПО (++),СЧБ (++), ХАЕ (+), НАЕ (-), PAS (-)
М4 > 30 30 – 79 < 50 > 20% промоно- або моноцитів, > 20% клітин гранулоцитарного паростка, у крові > 5·109/л моноцитів МПО (+/++), СЧБ (+/++), ХАЕ (+/++), НАЕ (++) чутлива до інгібітору,PAS (-)
М > 30 > 80* < 50 > 80% моноцитоподібних клітин складають монобласти МПО (-/+),СЧБ (-), ХАЕ (-), НАЕ (+++) чутлива до інгібітору, PAS (-)
M5b > 30 > 80* < 50 < 80% моноцитоподібних клітин складають монобласти, переважають промоноцити і моноцити МПО (-),СЧБ (-), ХАЕ (-/+), НАЕ (+++) чутлива до інгібітору, PAS (‑/+)
M6 > 30 > 30 > 50 Мегалобласти, багатоядерні еритробласти і бласти мієлоїдного ряду МПО (-/+),СЧБ (‑/+), ХАЕ (-), НАЕ (-), PAS (+++)
M7 > 30   < 50 Клітини з високим ядерноци-топлазматичним співвідношен-ням (нагадують L1 або L2 бласти), з ознаками дисплазії, цитоплазма гіпогранулярна, інколи по периферії бластів візуалізуються тромбоцити, у крові фрагменти ядер мегакаріоцитів, мієлофіброз. МПО (-),СЧБ (-), ХАЕ (-/+), НАЕ (‑/+) чутлива до інгібітору, PAS (‑/+), МПО (+) при електронній мікроскопії

Примітка. * - включаючи монобласти, промоноцити і моноцити.


Прогностичні фактори

Найважливішими прогностичними чинниками, що визначають стратегію лікування у первинних хворих на ГМЛ, є:

· вік;

· відповідь на індукційну терапію (швидкість і повнота);

· група ризику згідно виявлених цитогенетичних аномалій;

· ступінь гіперлейкоцитозу (несприятливий при лейкоцитозі > 100 Г/л);

· наявність чи відсутність мутацій гена тирозинкінази FLT3 (якщо проводилось дослідження).

Прогностичні групи ризику ГМЛ (NCCN, V.1.2009)

Згідно цитогенетичних аномалій

 

Група ризику Цитогенетичні аномалії
Сприятливого (better-risk) Наявність t(8;21), чи inv(16), чи t(15;17), незалежно від наявності інших аномалій
Стандартного (intermediate-risk) Нормальний каріотип, наявність +8 або t(9;11)
Несприятливого (poor-risk) Наявність комплексних (≥3), аномалій, -5, -7, 5q-, 7q-, аномалії 11q23 (за винятком t(9;11)), inv(3), t(3;3), t(6;9), t(9;22)

 

Критерії результату діагностики:

- тривалість – 3 дні, для цитогенетичних досліджень – до 10 днів;

- частка виконаних діагностичних процедур;

- наявність морфологічної цитохімічної та імунофенотипової верифікації діагнозу.

 

Лікувальна програма

 

Покази до лікування:

Діагноз ГМЛ – абсолютний показ до лікування.

 

Лікування хворих повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних установах – обласний гематологічний кабінет, обласне гематологічне відділення або гематологічна клініка інституту.

Лікування гострої мієлоїдної лейкемії складається із індукції ремісії, консолідації, підтримуючої терапії і в деяких випадках – профілактики нейролейкемії.

Показами для стаціонарного лікування є:

12) Важкий загальний стан хворого, що вимагає трансфузії концентрату тромбоцитів, парентеральної антиінфекційної терапії

13) Проведення курсу полі хіміотерапії, інтенсивної хіміотерапії.

14) Трансплантація стовбурових клітин крові.

 

Лікування всіх варіантів ГМЛ за винятком гострої промієлоцитарної лейкемії:

Індукція ремісії

Якщо не визначена група прогнозу за результатами цитогенетичного дослідження, індукція ремісії проводиться за схемою «7+3»

· хворим віком до 60 років:

v ідарубіцин – 12 мг/м²/добу або мітоксантрон – 10 мг/м²/добу в/в або даунорубіцин – 45 мг/м²/добу 15-30 хвилинною інфузією у 1-3-й день;

v цитарабін – 100 мг/м²/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/м²/2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-7-й день;

· хворим віком понад 60 років у задовільному загальному стані:

v ідарубіцин 12 мг/м²/добу або мітоксантрон 10 мг/м²/добу або даунорубіцин 30 мг/м²/добу в/в 15-30 хвилинною інфузією у 1-3-й день;

v цитарабін – 100 мг/м²/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/м²/2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-7-й день.

Контрольна аспірація/біопсія кісткового мозку проводиться через 7-10 днів після завершення індукційної терапії для підтвердження гіпоплазії кровотворення, та на момент відновлення гемопоезу – для засвідчення ремісії. За відсутності гіпоплазії через 7-10 днів, повторна аспірація/біопсія проводиться через 7-14 днів для виявлення можливої персистенції лейкемії.

Якщо після першого курсу ремісії не досягнуто – з інтервалом 3-4 тижні проводиться другий аналогічний індукційний курс, але доцільно паралельне введення філграстиму 5 мкг/кг п/ш з дня 0 до дня +7 курсу.

У хворих з підтипами М4 та М5 в усіх вікових групах додатково вводиться етопозид) 75 мг/м2/добу (в середньому 100 мг/добу) в/в 60 хвилинною інфузією у 1-5-й день (у хворих віком понад 60 років – на 1-3-й день)

Консолідація

· При досягненні ремісії проводиться її консолідація чотирма курсами цитарабіну у високих дозах (цитарабін 3000 мг/м², а у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсі креатиніну більше 70 мл/хв – 1000-1500 мг/м²) 3-х годинною інфузією що 12 годин 2 рази на добу 1, 3 та 5 дні курсу. Курси проводяться кожного 29 дня від початку попереднього. Хворим похилого віку після закінчення курсу хіміотерапії, а також тим, у кого розвинулись інфекційні ускладнення, призначається філграстим 5 мг/м2/добу до досягнення рівня нейтрофілів 1000/мкл.

 

Пацієнтам, які не досягли ремісії захворювання після першого індукційного курсу, в якості підтримуючої терапії може розглядатись проведення після курсів консолідації ще чотирьох курсів за схемою “5+1”: даунорубіцин – 45 мг/м²/добу для хворих віком до 60 років та 30 мг/м²/добу для хворих віком понад 60 років в/в 15 хвилинною інфузією у 1-й день; та цитарабін – 100 мг/м²/добу у тривалій в/в інфузії або 100 мг/м²/2 рази на добу у вигляді 1-годинних інфузій у 1-5-й день.

У разі визначення цитогенетичних та/або молекулярно-біологічних характеристик пухлинного клону пропонується наступний алгоритм:

· після досягнення ремісії хворим із транслокацією t(8;21), або t(16;16), або інверсією хромосоми 16 (група сприятливого прогнозу перебігу захворювання) проводиться чотири курси цитарабіну у високих дозах (цитарабін 3000 мг/м², а у хворих віком понад 60 років у доброму загальному стані та з нормальною функцією нирок і кліренсом креатиніну більше 70 мл/хв – 1000-1500 мг/м²) 3-х годинною інфузією що 12 годин 2 рази на добу 1, 3 та 5 дні курсу. Курси проводяться кожного 29 дня від початку попереднього. Пізніше хіміотерапія припиняється і за хворими ведеться спостереження.

· Пацієнтам проміжного ризику, у яких визначається транслокація t(9;11), +8, або нормальний каріотип після досягнення ремісії рекомендовано проведення алогенної трансплантації кісткового мозку від сумісного спорідненого донора, або автологічної трансплантації кісткового мозку. У разі неможливості проведення трансплантації – проводяться 4 курси консолідації ремісії, як і в групі сприятливого ризику.

· Пацієнтам високого ризику, у яких визначається –7, -5, 7q-, 5q-, аномалії 11q23 (за винятком транслокації t(9;11) та t(9;22), або комплексний каріотип після досягнення ремісії рекомендовано проведення алогенної трансплантації кісткового мозку від сумісного спорідненого донора, або альтернативного донора.

Терапія супроводу

- хворі під час нейтропенії повинні бути ізольовані в палатах-боксах, проводити регулярний догляд за ротовою порожниною, включаючи полоскання з антисептиками.

- алопуринол 10-12 мг/кг/добу per os у три прийоми;

- трансфузії концентрату еритроцитів при рівні Hb < 70 г/л;

- трансфузії концентрату тромбоцитів при числі тромбоцитів < 50,0•109/л;

- антиеметична та седативна терапія;

- з метою профілактики септичних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії, комбінацію з двох антибіотиків таких як неоміцин і колістин, або ципрофлоксацин. Профілактику грибкових інфекцій проводять оральним флуконазолом, профілактику вірусної інфекції – ацикловіром. Обов’язкове проведення такої профілактики хворим з рівнем нейтрофілів < 0,2 Г/л.

- за наявності гарячки у хворих з нейтропенією використовують антибіотики наступних груп: цефалоспорини, аміноглікозиди, карбопенеми, фторхінолони, макроліди;

- високоефективними є синергічні комбінації антибіотиків (аміноглікозид + β-лактамний пеніцилін) або комбінований антибактеріальний препарат широкого спектру дії цефоперазон/сульбактам, що поєднує потужність цефалоспорину 3-го покоління з інгібітором β-лактамаз. Одночасно призначають вориконазол, флуконазол або амфотерицин (довенно). При гострих системних інфекціях рекомендується короткий курс Г-КСФ у дозі 5 мг/кг/добу.

- дезінтоксикаційна та інфузійна терапія – проводиться кристалоїдами та розчином 5 % глюкози до 2-4 л на добу, а також гіперосмолярними препаратами Сорбітол + натрію лактат + натрію хлорид + кальцію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид (чергувати по 200,0 мл в/в щодня або через день під контролем добового діурезу до 3-4 введень).




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.