Етіологія та патогенез. Причинами розвитку агранулоцитозу є ураження гранулоцитарного пароска гемопоезу

Причинами розвитку агранулоцитозу є ураження гранулоцитарного пароска гемопоезу мієлотоксичними чинниками, виникнення автоімунної реакції на нейтрофіли (змінені чи нормальні).

Мієлотоксично на кістковий мозок і нейтрофіли зокрема впливають : іонізуюче випромінювання, цитостатичні препарати, похідні бензолу, левоміцетин (хлорамфенікол), аміназин, вірусна інфекція.

Автоімунний агранулоцитоз виникає при ураженні незмінених нейтрофілів антитілами, як правило, на фоні автоімунних захвоювань (колагенози, автоімунний тиреоідіт і т.п.). Гаптеновий агранулоцитоз виникає тоді, коли на нейтрофіли осідають неповні антигени - гаптени, що змінюють структуру мембрани нейтрофіла, та провокують продукцію антитіл. В ролі гаптенів при агранулоцитозі частіше виступають медикаментозні засоби: анальгін (метамізол), бутадіон, барбітурати, новокаінамід, сульфаніламіди, метилурацил, протитуберкульозні засоби та інші.

Класифікація.

Згідно етіології виділяють:

- мієлотоксичний агранулоцитоз;

- автоімуннний агранулоцитоз;

- гаптеновий агранулоцитоз.

Клініка.

Основним клінічним проявом агранулоцитозу є інфекційний синдром, що виникає протягом 5-7 днів після виникнення агранулоцитозу. Інфекційний синдром має важкий перебіг та різноманітні локальні (виразково-некротична ангіна, стоматит, пневмонія) та системні (сепсис, інфекційно-токсичний шок) прояви.

Виразність клінічних проявів знаходиться в прямій залежності від ступеню агранулоцитозу і умов перебування хворого. При незначному агранулоцитозі та при виключенні контакту з інфекційними збудниками у пацієнта тривалий час може не бути ознак інфекції. У нестерильних умовах, при важкому агранулоцитозі ( нейтрофілів менше 0,5 х 10⁹/л) інфекція виникає у 100% випадків і протікає у вкрай важкій формі.

Діагностика розвитку інфекцій утруднена відсутністю місцевих запальних симптомів. Єдиним симптомом інфекції при важкому агранулоцитозі може бути тільки підвищення температури тіла (у 30 – 50% хворих вона являється єдиною ознакою). Підвищенння температури тіла більше 38^оС, що зберігається протягом 2 годин і не пов”язане із введенням компонентів крові та ліків, розцінюється як ознака інфекції і є показом до призначення антибактеральної терапії.

Ускладненням агранулоцитозу є розвиток сепсису, інфекційно-токичного шоку з відповідною симптоматикою та некротичної ентеропатії. Некротична ентеропатія – ураження ШКТ з розвитком виразок та ділянок некрозів, що супроводжується виразним больовим синдромом, інтоксикацією, диспептичними явищами. При обстеженні фіксується біль по ходу кишківника, визначається шум плеску, бурчання. Може ускладнюватись перфорацією кишківника.

Картина крові та кісткового мозку : характеризуєть лейкопенією за рахунок гранулоцитів (еозинофілів, нейтрофілів), відносним лімфоцитозом. При мієлотоксичному та автоімунному агранулоцитозі може бути анемія та тромбоцитопенія. При успішному виході із агранулоцитозу з”являються незрілі гранулоцити, плазмоцити, знмкає лейкопенія.

У кістковому мозку спостерігається зменшення кількості (або і відсутність) клітин гранулоцитарного ряду. Паралельно може збільшуватись кількість плазмоцитів.

Діагностика.

Діагностика проводиться на підставі характерних змін у загальному аналізі крові, враховуються анамнестичні дані (захворювання, вживання ліків) та дані об”єктивного обстеження (ознаки інфекції). Паралельно, при наявності лихоманки проводиться поглиблене обстеження:

І. Мікробіологічні дослідження (до призначення антибактеріальної терапії):

посів крові,

посів сечі (при симптомах ураження сечовивідної системи),

калу (при наявності діареї),

посів із уражених місць на шкірі

ІІ. Рентгенологічгні дослідження:

рентгенографія органів грудної порожнини.

При наявності уражень пазух носа – рентгенографія пазух.

ІІІ. Фібробронхоскопія + дослідження бронхоальвеолярної рідини

ІV. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини – при навності симптомів ураження черевної порожнини.

Диференційна діагностика.

Диференційна діагностика проводиться зі станами, що супроводжуються лейкопеніями – гострою лейкемією, апластичною анемією, гіперспленізмом, лейкопеніями на фоні інших захворювань (вірусних інфекцій, колагенозів). Верифікує діагноз картина кісткового мозку із збереженим еритропоезом та мегакаріацитарним паростком.

Лікування.

При наявності гаптенового агранулоцитозу першим етапом терапії є відміна прийому вірогідного препарата – гаптена. Обмежується вживання медикаментів, що можуть спричинити агранулоцитоз, особливо нестероїдні протизапальні засоби.

Хворий повинен лікуватись в стаціонарі, з суворим дотриманням санітарно-гігієнічних вимог, бажано в боксованій палаті, для обмеження контакту з бактеріальними збудниками.

При наявності найменших ознак інфекції (температура!) призначається емпірично антибактеріальна терапія. Загальноприйнятим є призначення комбінацій антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, з обов”язковою активністю по відношенню до Гр (-) мікрофлори, в субмаксимальних або максимальних терапевтичних дозах, внутрішньовенно або перорально. Найбільш часто використовуються схеми:

- аміноглікозиди + цефалоспоріни ІІІ – IV покоління;

- аміноглікозиди + антипсевдомонадний пеніцилін (карбенцилін,

- мезлоцилін, тобраміцин та інші)

- інколи використовується монотерапія цефалоспоріном IV

покоління (цефепім).

При збереженні гіпертермії на фоні антибіотикотерапії після 72 – 96 годин лікування додаються антигрибкові препарати (флуконазол, амфотеріцин В, нізорал).

Антибіотикотерапія припиняється при нормалізації температури протягом 5 днів, виході пацієнта з агранулоцитозу (стійке підвищення лейкоцитів > 1 х 10⁹/л ), відсутності вогнищ інфекції та стерильних посівах крові та сечі.

Обов¢язково проводиться дезинтоксикаційна та симптоматична терапія.

Прогноз.

Прогоз залишається загрозливим особливо при розвитку сепсису, або інфекційно-токсичного шоку.

ЛЕЙКЕМІЇ

Лейкемії– пухлини із клітин кровотворної системи, що розвиваються з первинною локалізацією в кістковому мозку. Пухлини із клітин кровотворної системи із первинною позакістковомозковою локалізацією називають гематосаркомами, частіше це пухлини із клітин лімфоїдного ряду – лімфоми. В цілому, пухлини із клітин кровотворної системи об”єднуються поняттям гемобластози.

Етіологія

Існує кілька етіологічних чинників роль, яких в генезі лейкемій доведена чисельними дослідженнями. Так, наприклад, вірусна індукція лейкемій виявлена при лімфомі Беркітта (герпес – вірус Епштейн - Барра), Т-клітинній лейкемії у дорослих (ретровірус). Вплив хімічних речовин на розвиток лейкемій доводить підвищена частота лейкемій у осіб, що контактували з похідними бензолу, лікувались цитостатиками. Роль іонізуючого опромінення у виникненні лейкемій показана при дослідженні результатів атомного бомбардування в Хіросімі та Нагасакі, аварії на ЧАЕС, зафіксовано зростання числа лейкемій після проведення променевої терапії. Виявляють суттєву роль генетичних чинників – фіксуються сімейні випадки лейкемій. Лейкемії частіше виникають при спадкових захворюваннях (синдромі Дауна, Фанконі та ін.). Але при доведеній ролі цих чинників у розвитку лейкемій залишається до кінця нез”ясованим механізм перетворення нормальної кровотворної клітини в лейкемічну.

Патогенез

Лейкемії є пухлиними захворюванями клонального характеру. При появі патологічного клону він швидко розповсюджується як в кістковому мозку так і за його межами (процес метастазування). У кістковому мозку паралельно із прогресуваням пухлинних клітин відбувається пригнічення розвитку нормальних клітин гемопоезу. Патологічні клітини інфільтрують інші органи та тканини з порушенням їх функцій, при цьому певного місця ураження не існує, оскільки кров в нормі знаходитться по всьому організму.

Класифікація.

Сучасна класифікація лейкемій грунтується на урахуванні морфологічних, цитохімічних, імунологічних та цитогенетичних особливостей пухлинних клітин.

Основою поділу є походження клітин із мієлоїдного чи лімфоїдного ряду. Також виділяють хронічні та гострі лейкемії. Цей поділ базується на властивостях субстратних клітин, а не особливостях перебігу захворювання. Так при гострих лейкеміях субстратом пухлини є бластні (недиференційовані) клітини, а при хронічних – дозріваючі та морфологічно зрілі клітини.

Класифікація гострих лейкемій буде розглянута у відповідному розділі. Хронічні лейкемії розподіляють на хронічні мієлопроліферативні та хронічні лімфопроліферативні захворювання.

Хронічні мієлопроліферативні захворювання – це група хронічних лейкемій, що виникають із клітин мієлоїдного ряду (попередників гранулоцитів, моноцитів, еритроцитів, тромбоцитів). Згідно сучасних класифікацій до мієлопроліферативних захворювань належать:

- хронічна мієлоїдна лейкемія;

- хронічна моноцитарна та мієломоноцитарна лейкемії;

- ідіопатичний мієлофіброз (остеомієлофіброз);

- есенціальний тромбоцитоз;

- поліцитемія справжня (еритремія);

- мієлодиспластичний синдром.

Серед наведених вище нозологій частіше зустрічаються хронічна мієлоїдна лейкемія та поліцитемія справжня (еритремія).

Хронічні лімфопроліферативні захворювання (ХЛПЗ) – походять із клітин лімфоїдного ряду (Т- і В- лімфоцитів). Сучасна класифікація (ВООЗ, 2001) пухлин лімфатичної системи, куди входить і група ХЛПЗ, враховує велику кількість ознак (цитологічних, гістологічних, приналежність до певної ділянки лімфовузла, імунофенотип) субстратних клітин. Спрощено цю класифікацію можна представити наступним чином:

- В-клітинні пухлини із клітин-попередників;

- зрілоклітинні В-клітинні пухлини (в цю групу входять зокрема хронічна лімфоїдна лейкемія і множинна мієлома);

- екстранодальні В-клітинні лімфоми;

- В-клітинна проліферація з можливістю пухлинної проліферації;

- Т-лімфоми/лейкемії із клітин попередників Т-лімфоцитів (ранні Т-клітинні пухлини).

- зрілі Т-клітинні пухлини та пухлини із кілерних клітин;

- Т-клітинні лейкемії та лейкемії із кілерних клітин/ дисеміновані лімфоми;

- екстранодальні лімфоми;

- екстранодальні шкірні лімфоми;

- пухлина невизначеної лінії та стадії диференціювання;

- периферичні Т-клітинні нодальні лімфоми.

Серед лейкемій лімфатичного походження в Україні частіше зустрічаються хронічна лімфоїдна лейкемія та множинна мієлома. Також зростає захворюваність на лімфоми.

Гостра лейкемія

Гостра лейкемія - це пухлинний процес з первинною локалізацією у кістковому мозку, що характеризується проліферацією та акумуляцією морфологічно незрілих клітин – бластів, які походять з лейкемічно-трансформованих гемопоетичних клітин-попередників, мієлоїдного або лімфоїдного ряду.

Епідеміологія.

Гострі лейкемії описані вперше Вірховим у 1845 році, завдяки розробленому Романовським-Гінзе методу фарбування мазків периферичної крові стало можливим виявлення бластних клітин в периферичній крові у 1900 році. Останній підтип гострої лейкемії – промієлоцитарний описаний лише у 1957 році.

Гостра лейкемія досить рідкісне захворювання – 3% всіх злоякісних пухлин. Захворюваність гострими лейкеміями складає 3,5 - 5 випадків на 100 000 населення за рік, 75% всіх випадків діагностується у дорослих, співвідношення мієлоїдних та лімфоїдних лейкемій 1 : 3.

Класифікація.

Загальноприйнятим є поділ на мієлоїдні та лімфоїдні лейкемії в залежності від походження бластів. Це дозволяє проводити прицільну терапію для кожного виду гострої лейкемії та прогнозувати перебіг захворювання.

На сьогодні в Україні робочою класифікацією є FAB- класифікація яка прийнята групою гематологів Франції, Америки, Великобританії у 1976 році і базується на цитоморфологічних і частково цитохімічних критеріях. Ця класифікація початково виділє дві групи гострих лейкемій – мієлоїдні та лімфоїдні.

Мієлоїдні в свою чергу поділяються на :

1. М₀ - ГМЛ недиференційована

2. М₁ - ГМЛ без ознак дозрівання

3. М₂ - ГМЛ з ознаками дозрівання

4. М₃ - гостра промієлоцитарна лейкемія

5. М_3м - мікрогранулярна промієлоцитарна лейкемія

6. М₄ - гостра мієломонобластна лейкемія

7. М_4е - еозинофільний варіант гострої мієломонобластної лейкемії

8. М_5а - гостра монобластна лейкемія без ознак дозрівання

9. М_5б - гостра моноцитарна лейкемія з ознаками дозрівання

10. М₆ - гостра еритромієлобластна лейкемія

11. М₇ - гостра мегакаріобластна лейкемія

Гостра лімфобластна лейкемія (ГЛЛ) в свою чергу поділяється на

1. L₁ – з переважанням малих лімфобластів (частіше у дітей)

2. L_{2 -} великі гетерогенні лімфобласти, які частіше спостерігаються у дорослих

3. L₃ - великі лімфобласти, що нагадують клітини при лімфомі Беркітта (рідкісний варіант)

Вищенаведена класифікація є робочою і використовується в Україні, як і в інших країнах СНД та Європи.

При подальшому дослідженні патогенезу лейкемій виявилось, що значний вплив на перебіг та результати лікування справляють молекулярно-цитогенетичні аномалії бластів. Основою висновку для цього стали спостереження специфічних цитогенетичних аномалій у хворих на ГМЛ дорослих і дітей, які мають характерні цитоморфологічні ознаки бластних клітин та виразні клінічні ознаки.

З урахуванням вище сказаного експертами ВООЗ запропонована і прийнята нова класифікація гострих мієлоїдних лейкемій (2001 рік).

ВООЗ класифікація ГМЛ:

1. ГМЛ з цитогенетичними аномаліями, що повторюються

· ГМЛ з t (8:22) (q22:q22), що асоціюється із варіантом М₂ за FAB класифікацією в першу чергу. Цей варіант до 20% у дорослих всіх ГМЛ добре лікується, висока частота ремісій і відносно висока медіана виживаності. Діагностика такого варіанту стала можливою після впровадження в практику ланцюгової полімеразної реакції.

· ГМЛ з t (15:17) (q22 q11-12) це гостра промієлоцитарна лейкемія, котра має особливість - патологічний ген рецептора α –ретиноєвої кислоти, що є блокатором диференціювання бластів, розвитку лейкемії і поряд з цим і є основою для терапевтичного застосування похідних ретиноєвої кислоти.

· ГМЛ з аномальними еозинофілами в кістковому мозку (inv. 16(p13:q22), або t (16:16)(p13:q11) Варіант звичайно сприятливий, з позитивним прогнозом.

· ГМЛ з аномаліями 11 q23, або лімфоїд-мієлоїд лейкемія (MLL), часто є при М₄, М₅. Вважають, що експресія химерного гену MLL-AF9 стимулює проліферацію мієлоїдних клітин попередників, а лейкемія розвивається при дії іншого трансформуючого фактору. Дія MLL реалізується на рівні поліпотентних гемопоетичнтих стовбурових клітин.

2. ГМЛ з багатолінійною дисплазією ( діагностується при наявності порушень у двох або більше лініях гемопоетичних клітин) і буває

· з попереднім мієлодиспластичним синдромом

· без попереднього мієлодиспластичного синдрому

Мієлодиспластичний синдром – це група захворювань в основі яких лежить пошкодження поліпотентної стовбурової клітини, що характеризується цитопенією в периферичній крові, неефективним гемопоезом та диспластичними змінами клітин основних паростків мієлопоезу при гіперклітинності кісткового мозку. Деякі форми мієлодиспластичного синдрому мають здатність до трансформації в гостру лейкемію. При мієлодиспластичному синдромі наявність диспластичних змін в мієлоїдних клітинах одного-трьох паростків гемопоезу співіснує із збільшенням кількості бластних клітин в кістковому мозку до 20%.

3. ГМЛ пов’язана з попередньою терапією

· Після алкілуючих препаратів

· Після похідних епідофіллотоксину

· Після інших.

Експерти ВООЗ вважають, що встановлення мультилінійної дисплазії при діагностиці, наявність в анамнезі мієлодиспластичного синдрому та попередня терапія алкілуючими з’єднаннями можуть мати спільні патогенетичні механізми і їх слід віднести до числа несприятливих прогностичних факторів.

4. ГМЛ не категоризована інакше

· ГМЛ мінімально диференційована

· ГМЛ без ознак дозрівання

· ГМЛ з ознаками дозрівання

· Гостра мієломоноцитарна лейкемія

· Гостра моноцитарна лейкемія

· Гостра еритроїдна лейкемія

· Гостра мегакаріоцитарна лейкемія

· Гостра базофільна лейкемія

· Гострий панмієлоз з мієлофіброзом.

Існує також і сучасна класифікація ГЛЛ, яка базується на імунологічних варіантах бластних клітин, що визначаються за допомогою імунофенотипування. Кровотворні клітини відрізняються між собою за антигенами поверхневих мембран та цитоплазми. Однотипні антигени на поверхні лейкоцитів об’єднуються в один кластер диференціювання (CD). Визначення антигенів проводиться за допомогою моноклональних антитіл (МКА). Їх можна розділити : на загальнолейкоцитарні, антигени Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, мієлоїдних клітин, моноцитів, активаційні антигени, антигени адгезії. Звичайно МКА мічені флуоресцентними мітками. Кожна клітина і бласти також експресують унікальну комбінацію антигенів, що дозволяє їх ідентифікувати використовуючи протокову лазерну цитофлуориметрію – кожна клітина ідентифікується за складом АТ CD лазером.

Отже ГЛЛ можна розділити :

1. – В-клітинна ГЛЛ

· пре-пре В

· common (загальна В)

· пре-В

· дозріла В

2. Т-клітинна ГЛЛ

· пре-пре Т

· пре Т

· кортикальна Т

· дозріла Т

Крім того виділяють:

· біфенотипічна ГЛЛ (з експресією Т- і В- клітинних маркерів)

· Гібридна (аберантна) ГЛЛ (з експресією мієлоїдних маркерів)

· Змішано-клітинна ГЛЛ

· Ні В-, ні Т- ГЛЛ (з недиференційованих клітин попередниць).

Клініка.

Гостра лейкемія не має патогномонічних симптомів чи синдромів.

Клінічні прояви пов’язані із ураженням кісткового мозку пухлинним процесом та витісненням при цьому нормальних паростків кровотворення (еритроїдного, гранулоцитарного, мегакаріоцитарного), а також з розвитком позакістковомозкового кровотворення. Можливі прояви хвороби з переважним клінічним синдромом, або і їх комбінація.

Клініка включає:

1. анемічний синдром

2. геморагічний синдром

3. інфекційний синдром

· виразково-некротичний синдром

4. інтоксикаційний синдром

5. мієлопроліферативний синдром.

Анемічний синдром характеризується загальноклінічними ознаками гіпоксії – втомлюваністю, задишкою, відчуттям серцебиття.

Геморагічний синдром пов’язаний із тромбоцитопенією в першу чергу, але також існують комплексні порушення інших механізмів гемостазу: судинного та коагуляційного. Проявляється як крововиливами в шкіру, слизові оболонки, так і кровотечами різноманітних локалізацій.

Мієлопроліферативний синдром – біль у кістках (осалгія, стерналгія) як прояв проліферації бластних клітин у кістковому мозку та підвищення тиску у кістково-мозковому каналі. За рахунок лейкемічної інфільтрації відбувається збільшення лімфатичних вузлів – лімфоаденопатія, та гепатомегалія і спленомегалія, або гепато-лієнальний синдром. Тобто в першу чергу проліферація іде в органах кровотворення або пов’язаних з кровотворною системою. Проте специфічна лейкемічна інфільтрація можлива в нирках, кишківнику, статевих та інших органах і на шкірі (лейкеміди), що проявляється специфічною симптоматикою і утруднює діагностику. Можна сказати, що ураження органів при гострій лейкемії поліетіологічне і пов’язане як із специфічним ураженням так і за рахунок анемії, інтоксикації.

Інфекційний синдром розвивається на фоні імунодефіциту комплексного характеру – клітинної, гуморальної ланок імунітету та неспецифічної резистентності. Часто захворювання ускладнюється пневмоніями, сепсисом.

Окремим проявом інфекційного синдрому є виразково-некротичні ускладнення, особливо характерним є ураження мигдаликів та слизової порожнини рота, може бути у глотці, стравоході, кишківнику. Інфекційні-ускладнення розвиваються при вираженій нейтропенії менше 1х10⁹/л і супроводжуються відсутністю місцевої запальної реакції на тлі нейтропенії. Це дуже важкий стан котрий легко може перейти у сепсис.

У 12-18% хворих виникає нейролейкемія – ураження центральної нервової системи лейкемічними клітинами з різноманітними клінічними проявами - з симптомами менінгіту, менінгоенцефаліту, локального ураження головного мозку, черепних нервів.

Наявний інтоксикаційний синдром, як і при всіх злоякісних пухлинах.

Також існують певні клінічні особливості проявів різних підтипів лейкемій. Так інфільтрація ясен з їх гіперемією, нависанням над зубами тканини і їх розпадом найбільш характерні для гострої монобластної лейкемії, рідше при мієломонобластноій гострій лейкемії При гострій промієлоцитарній лейкемії основною клінічною ознакою є виразні геморагічні симптоми (синдром дисемінованого внутрішньосудинног зсідання (ДВЗ синдром)), які розвиваються на фоні помірної тромбоцитопенії (50 - 100 х 10⁹/л) – маткові, носові кровотечі. Часто першими проявами ДВЗ синдрому є геморагії на шкірі. У розвитку геморагічного синдрому важливу роль відіграють бласти, котрі містять надлишок тромбопластину, при розпаді цих клітин, виході тканинного тромбопластину і лізосомальних протеаз провокується розвиток ДВЗ синдрому. При ГЛЛ частіше зустрічається лімфоаденопатія, особливо внутрішніх лімфовузлів (перибронхіальних, паратрахеальних), збільшення тимусу (у дітей).

Діагностика.

Об’єктивні дані дозволяють запідозрити гостру лейкемію, але – гостра лейкемія не має патогномонічних клінічних синдромів.

Як підкреслено академіком Воробйовим А.І. “важко уявити той стан який не міг би бути початком гострої лейкемії”

При діагностиці потрібно відповісти на три запитання :

1. Чи дійсно це гостра лейкемія ?

2. Це гостра мієлоїдна чи гостра лімфоїдна лейкемія ?

3. До якої підгрупи гострої мієлоїдної чи лімфоїдної лейкемії відноситься даний випадок?

Отже діагностика гострої лейкемії - морфологічна. Першим етапом, який дозволяє запідозрити, а в ряді випадків і підтвердити діагноз гострої лейкемії є загальний аналіз крові в котрому виявляються: анемія, тромбоцитопенія - за рахунок зменшення продукції клітин нормальними паростками, а також за рахунок кровотеч, гемолізу. Анемія нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна.

Зміни в кількості лейкоцитів варіабельні: може бути лейкоцитоз, лейкопенія, і нормальна кількість лейкоцитів, що залежить від надходження бластів із кісткового мозку в периферичну кров.

Основними діагностичними критеріями в загальному аналізі крові є зміни в лейкоцитарній формулі: поява бластів паралельно із наявністю зрілих клітин (нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів), тобто наявність лейкемічного провалу – відсутність перехідних (незрілих) форм між бластами та зрілими клітинами. Це відбувається внаслідок втрати бластами здатності до диференціювання. Також зменшується кількість базофілів, еозинофілів, прискорюється ШЗЕ.

Слід зазначити, що при гострій лейкемії може спостерігатись в периферичній крові панцитопенія – наявність анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії з виходом бластів або їх накопиченням лише в кістковому мозку. Наявність панцитопенії - прямий показ до стернальної пункції і дослідження мієлограми і, не може бути кінцевим діагнозом.

Стернальна пункція з аналізом пунктату кісткового мозку (мієлограмою) є обов’язковим етапом діагностики гострої лейкемії як первинного ураження кісткового мозку. Цей етап діагностики є етапом верифікації діагнозу –відповіді на питання чи є у пацієнта гостра лейкемія. В мієлограмі при гострій лейкемії спостерігається бластна проліферація.

Кількість бластів в кістковому мозку при гострій лейкемії складає 20 і більше% і може досягати 99%. Одночасно відмічаються морфологічні порушення в структурі бластів. В нормі в кістковому мозку бласти складають не більше 5%. При виявленні відсотку бластів від 5 до 20 ставиться діагноз мієлодиспластичний синдром.

Крім бластної інфільтрації при гострій лейкемії паралельно спостерігається редукція еритроїдного, гранулоцитарного, та мегакаріоцитарного паростків кровотворення.

Необхідно поряд з цитологічною оцінкою клітин проводити гістологічне дослідження кісткового мозку.

При наявності симптоматики ураження центральної нервової системи для діагностики нейролейкемії виконують спинномозкову (люмбальну) пункцію.

Довівши, що у пацієнта є гостра лейкемія, маємо відповісти на питання: Яка гостра лейкемія у пацієнта - мієлоїдна чи лімфоїдна і який підтип лейкемії?.

Морфологічно бласти при гострій мієлоїдній і лімфоїдній лейкеміях відрізняються у більшості випадків, але чітко визначити їх приналежність можливо лише цитохімічними методами діагностики. Метод полягає у фарбуванні бластних клітин кісткового мозку або периферичної крові специфічними реактивами і в різниці в ензимо-хімічної структури лімфо- і мієло- бластів. Для цього використовують фарбування на мієлопероксидазу, судан чорний, виявлення ліпідів PAS – реакцією, виявлення α- нафтилацетатестерази. Існують і інші фарбники. Цитохімічні дослідження у більшості випадків дозволяють віддиференціювати не тільки тип гострої лейкемії - мієлоїдна чи лімфобластна, а і конкретну підгрупу лейкемії (табл. 1).

Таблиця 1. Цитохімічні особливості типів гострої лейкемії

Примітка : + - позитивна реакція, - - негативна реакція,

*- крупногранулярна реаккція, ** - дифузна реакція,

***- мілкогранулярна реакція.

Але інколи виникає утруднення при верифікації підтипу гострої лейкемії, особливо тих, які мають невелику цитохімічну активність (М₀, М₆, М₇) і при цитохімічному дослідженні їх приймають за гостру лімфобластну лейкемію, коли бласти неактивні в цитохімічному відношенні.

Тому, на сучасному етапі, рекомендовано дослідження бластів імунофенотипуванням, що дозволяє верифікувати субтип гострої лейкемії у 98%, навіть при незначній кількості бластів. Цей метод високо специфічний, але має і свої недоліки: не розроблені моноклональні антитіла для всіх типів рецепторів існуючих при гострій лейкемії (моноцитарного, еритробластичного ряду).

І наприкінці слід згадати про метод на якому базується сучасна класифікація гострих лейкемій – цитогенетичний, котрий, поки що, доступний лише у великих гематологічних центрах, але метод перспективний і більш прогостично значимий ніж вищенаведені.

Поиск по сайту: