Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Препарати для парентерального введення



Препарат Хімічна група % або вага в мг ел.зал. Лікарська форма Особливості вмісту
Жектофер Полінуклеарні гідроксильні комплекси 100 мгЕЗ в 2мл Вм Лимонна кислота
Фербітол хелатні сполуки 1 мл(50 мг ел.з.) Розчин,вм Фол.к.
Ферум-лек,Мальто-фер Колоїдний розчин сахарата заліза 2 мл (100 мг ЕЗ), 100 мгЕЗ в 5мл Вм,   Вв Полімальтозний комплекс
Ферковен Полінуклеарні гідроксильні комплекси,сахарат заліза 1 мл 20мг Розчин вв Глюконат кобальту
Ферлецит хелатні сполуки 1 мл 50мг, 5мл 100 мг Розчин вм, вв  

 

Середня терапевтична доза 180-200 мг елементарного заліза за добу. Підтримуюче лікування 30-60 мг на добу.

4.Препарати покриті облатками або капсулами. Вживати їх слід не розжовуючи, щоб залізо не залишалось в ро­товій порожнині з утворенням чорного сульфіду заліза. У випадку вживання рідких форм слід добре прополоскати ротову порожнину. Слід пам'ятати, що вживання препаратів заліза призводить до появи чорного калу і позитивної проби Грегерсена.

Вживати їх слід не розжовуючи, щоб залізо не залишалось в ро­товій порожнині з утворенням чорного сульфіду заліза. Максимальний ретикулоцитоз ("ретикулоцитарна криза"), спостерігається на 10-12 день, а починає зростати кількість ретикулоцитів з 5-го дня.

6.Використання парентеральних препаратів заліза практично не має переваг перед ентеральними формами. Навпаки небезпечне в плані передозування та анафілактичного шоку, утворення інфільтратів. Тому парентеральні препарати застосовуються тільки в разі неможливості або недоцільності використання ентеральних форм.

Показання для парентерального введення заліза:

1.виразкова хвороба шлунку або 12-палої кишки у фазу загострення.

2.ентерити з явищами мальабсорбції або резекції кишечника чи обхідні анастомози.

3. непритомний стан хворого.

4.порушення ковтання, безперервне блювання.

5. індивідуальна непереносимість пероральниx препаратів.

Розрахунок дози в ампулах: Амп.=Квага.(100 - 0,6Нв(г/л).0,0066

Амп.-кількість ампул, К-вага тіла в кг, Нв-вихідний рівень гемоглобіну.

Питання про призначення вітамінів групи В вирішується індивідуально в залежності від причини.

Дуже важливим є питання гемотрансфузій. ЗДА не являється показанням для гемотрансфузії, оскільки існує ефективне патогенетичне лікування – препарати заліза. Переливання еритроцитарної маси призначається тільки за життєвими показаннями – зниження гемоглобіну менше 40-50 г/л з клінічними ознаками гострої серцево-дихальної дисфункції та непритомність хворого. Інша ситуація, яка допускає гемотрансфузії, це необхідність термінового оперативного втручання.

Фітотерапія: кропива дводомна, череда, суниця лісова, шипшина, мед, смородина – підвищують всмоктування заліза.

Хворі на ЗДА повинні перебувати на диспансерному обліку у відповідного основному захворюванню фахівця та гематолога. Метою диспансеризації є діагностика та лікування захворювань, які призводять до дефіциту заліза, в тому числі оперативна ліквідація осередків крововтрат, періодичний /не менше 2-4 раз на рік/ контроль аналізу крові, сироваткового заліза, повторні /1-2 рази на рік/ курси феротерапіі для профілактики рецидивів.

Необхідне своєчасне виявлення латентного дефіциту в групах ризику:

- вагітні,

- жінки з мено- та метрорагіями, фіброміомою матки.

- діти до року,

- підлітки,

- донори крові,

- особи з патологією шлунково-кишкового тракту та перенесеними операціями на ньому,

- онкологічні хворі.

Профілактика.

Профілактика в групах ризику здійснюється 1-2 рази на рік протягом одного місяця курсами препа­ратів заліза.

Вагітним з нормальним перебігом вагітності профілактика проводиться по 30-40 мг заліза на добу з 20-31-ого тижня протягом 8 тижнів. Саме з 31-го тижня спостерігається інтенсивне використання і накопичення плодом заліза.

Вагітним з нормальним перебігом вагітності, у котрих були рясні менструації, профілактику по 30-40 мг елементарного заліза розпочинають з 12-13-го по 15-й і повторюють з 21-го по 25-й тиждень, та з 31-го по 37-й тиждень.

При анемії, що виникла під час вагітності, потрібно виключити кровотечу і призначити лікувальну дозу заліза 180 мг на добу.

Для попередження ЗДА у донорів максимальний обсяг кроводач за рік не повинен перевищувати 800-1200 мл для чоловіків, 400 – 800 мл для жінок.

 


Мегалобластні анемії.

 

Термін мегалобластні анемії включає анемії, що зумовлені порушенням синтезу ДНК та РНК в еритроїдних клітинах, котрі супроводжуються мегалобластичним типом еритропоезу. Зустрічаються як спадкові, так і набуті форми мегалобластних анемій. Основними нозологічними одиницями в цій групі є В12-дефіцитна та фолієво-дефіцитна анемії, комбінований дефіцит цианокобаламіну і фолієвої кислоти спостерігається при синдромі порушенного всмоктування в кишківнику.

В12-дефіцитна анемія.

Історія питання.

В12-дефіцитна анемія спостерігається найчастіше серед мегалобластних анемій. На початку ХХ століття В12-дефіцитна анемія, яку називали перніциозна (злоякісна) анемія або хвороба Аддісона-Бірмера, була невиліковною. Термін „перніциозна”, тобто „злоякісна”, був запропонований Biermer в 1872 р., і в наш час має тільки історичне значення, оскільки захворювання успішно лікується. У 1930 р. Castle запропонував гіпотезу, згідно якої припускалося, що в м’ясі міститься „зовнішній фактор”, який поєднується з „внутрішнім фактором” і утворює речовину необхідну для гемопоезу. Зовнішнім фактором виявився вітамін В12, який виділили в 1948 році Smith (Великобританія), Folkers (США). У 1956 р. Glass та у 1966 р. Grasbeck незалежно один від одного виділили внутрішній фактор. Виявилось, що це термолабільний, лужностійкий глікопротеїн (молекулярна вага – 50000-60000, а в дімерній формі - 119000), котрий секретується парієтальними клітинами фундальної частини та тіла шлунку. Один міліграм гастромукопротеїна зв’язує 25 мг вітаміну. Засвоєння вітаміну В12 відбувається лише у вигляді комплексу цианокобаламін-гастромукопротеїн та всмоктується в тонкому кишківнику, зв’язуючись із специфічними рецепторами в нижній та середній частинах клубової кишки. У плазмі крові вітамін В12 зв’язується і транспортується в кістковий мозок та печінку транскобаламінами I,II,III, в основному – з транскобаламіном II, котрий синтезується печінкою і належить до в-глобулінів. Транскобаламіни I,III об’єднані під назвою кобалофілін. Функція кобалофіліну, окрім транспортної, полягає у захисті вітаміну В12 від мікроорганізмів, для яких він є фактором росту. Вважають, що кобалофілін забезпечує також зберігання в організмі резервів вітаміну В12. Депонується вітамін В12 в основному в печінці. За добу всмоктується 6-9 мг вітаміну В12. Добова потреба складає 3-7 мкг. Приблизно 1% може засвоїтись незалежно від внутрішнього фактору. Вміст вітаміну В12 у дорослої здорової людини 2-5 мг. Природні втрати із сечею та калом становлять 2-5 мкг на добу.

Найбільше вітаміну В12 міститься у м’ясі, яйцях, сирі, молоці, печінці, нирках у вигляді дезоксиаденозилкобаламіну. Депо вітаміну В12 є досить містким і здатне забезпечувати потреби організму від трьох до шести років при порушенні всмоктування вітаміну В12.

Етіологія.

Дефіцит вітаміну В12 може наступити внаслідок порушення його всмоктування при відсутності секреції внутрішнього фактору, при порушенні транспорту вітаміну В12 у зв’язку зі спадковим дефіцитом транскобаламіну, при ураженні тонкого кишківника, при конкурентному поглинанні вітаміну В12 в кишківнику. Однією з найпоширеніших причин анемії є дефіцит внутрішнього фактору Кастла внаслідок атрофічного гастриту при хворобі Аддісона-Бірмера. У розвитку атрофічних змін слизової оболонки шлунку беруть участь як генетичні чинники, так і автоімунні процеси з участю антитіл проти гастромукопротеїна та проти мембран парієтальних клітин.

Відсутність гастромукопротеїну може бути наслідком тотальної чи субтотальної резекції шлунку, атрофії слизової оболонки шлунку, спричиненої важкими хімічними опіками, раком шлунку. Оскільки всмоктування вітаміну відбувається в тонкому кишківнику, то наступними в ряду причин слід вважати ентерити, хворобу Іммерслунда-Наймана-Гресбека (системна епітеліопатія), резекції та обхідні анастомози, а також конкурентне поглинання вітаміну надмірно вираженою мікрофлорою при дивертикулітах, стриктурах, соустьях з виключенням петель тонкої кишки, а також при інвазії глистами, найчастіше лентецем широким (Diphyllobotrium latum).

Порушення транспорту вітаміну В12 як причина анемії спостерігається у випадку спадкового дефіциту транскобаламіну II.

Патогенез.

Цианокобаламін у вигляді метилкобаламіну відіграє роль кофермента в синтезі тімідіну, що входить до складу ДНК. В умовах дефіциту вітаміну В12 порушується синтез ДНК, що зумовлює порушення процесу ділення в клітинах. Особливо це проявляється в тканинах, які активно регенерують, таких як кістковий мозок. Основним патогенетичним механізмом розвитку анемії є заміщення у кістковому мозку нормобластного типу еритропоезу на мегалобластний. Оскільки дефіцит вітаміну гальмує утворення нуклеїнових кислот, у кістковому мозку з’являються величезні форми клітин всіх трьох паростків і виникає мегалобластний еритропоез, який характерізується утворенням великих молодих клітин червоного ряду з ніжним і незвичайним розташуванням хроматину в ядрі, затримкою визрівання ядер клітин еритроїдного паростка у порівнянні із виразністю гемоглобінізації цитоплазми, зменшенням тривалості життя клітин еритроїдного паростка та підвищенним розпадом мегалоцитів у кістковому мозку.

У кістковому мозку переважають базофільні мегалоцити, тому такий кістковий мозок образно називають „синім”. У деяких хворих у кістковому мозку практично немає оксифільних форм клітин еритроїдного ряду. Відзначаються значні дегенеративні зміни в ядрах клітин: ядра у формі шовковиці або трефового туза. Засвоєння заліза кістковим мозком лімітується сповільненим дозріванням еритроцитів, тому до лікування його рівень може бути навіть підвищенним. Під час лікування внаслідок швидкої утилізації рівень заліза зменшується. Проявами порушеного нуклеогенезу є морфологічні залишки ядер в еритроцитах у вигляді тілець Жоллі та кілець Кебота, а також гіперсегментація ядер нейтрофілів.

Крім того, другий кофермент цианокобаламіну 5-дезоксиаденозілкобаламін бере участь в обміні жирних кислот. Порушення обміну жирних кислот зумовлює дефект утворення мієліна та патологію нервової системи, що спричиняє демієлінізацію нервових волокон з виникненням характерної неврологічної симптоматики.

Клініка.

Незалежно від причин дефіциту вітаміну В12, клінічна картина складається з трьох основних синдромів: анемічного, диспепсичного та неврологічного.

Анемія найчастіше зустрічається у людей зрілого та похилого віку, частіше у жінок. Захворювання розвивається повільно, тому субклінічний період його може бути тривалим і важко діагностується. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, мерехтіння „мушок” перед очима, серцебиття та задишку при фізичному навантаженні. Одними з перших з’являються скарги з боку органів травлення: відсутність апетиту, відраза до деяких харчових продуктів (м’ясо, хліб), нудоту, біль і печія в язику, слизовій оболонці ясен, губ, прямої кишки, тупий біль в епігастрії після прийому їжі, відрижку, нерегулярний стул, коли пронос змінюється на закрепи. Діагностичне значення мають ознаки порушення чутливості по типу парестезій: слабкість в ногах, відчуття холоду, „ватних ніг”, повзання „мурашок”, оніміння, іноді біль в кінцівках і по ходу нервів.

Шкіра та слизові оболонки бліді, часто субіктеричні за рахунок гемоліза мегалоцитів. Часто відмічається одутлість обличчя, набряк ніг. Геморагічних проявів немає. Периферійні лімфовузли не збільшені. Пульс прискорений за рахунок компенсаторної тахікардії. Вислуховується систолічний шум „дзиги” над всіма класичними точками аускультації. З часом за рахунок розвитку анемічної міокардіодистрофії межі серця розширюються, систолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна, може розвинутись недостатність кровообігу. З боку органів дихання особливостей немає. Язик яскраво червоний, гладенький, блискучий, наче покритий лаком, внаслідок запалення та атрофії слизової оболонки. Цей симптом називають глосит Гунтера (Хантера). Аналогічні процеси відбуваються на слизовій порожнини рота, горла, глотки. Живіт часто вздутий, болючий в епігастральній області. В деяких випадках печінка та селезінка збільшені.

Особливістю клінічної картини є характерна неврологічна симптоматика, в основі котрої лежить фунікулярний мієлоз бокових та задніх стовпів спинного мозку внаслідок демієлінізації і наступних дегенеративних змін нервових волокон у спинному мозку та периферичних нервах. У хворих, у котрих переважають зміни в задніх стовпах, розвивається картина псевдотабеса: втрата глибокої та вібраційної чутливості, сенсорна атаксія і утруднення при ходьбі, дисфункція тазових органів за типом нетримання, зниження сухожильних рефлексів, аж до повної арефлексії, атрофія м’язів нижніх кінцівок, але больова чутливість зберігається. Якщо ж переважає ураження бокових стовпів, то виникає картина спастичного спинального параліча: нижній спастичний парапарез з підвищенням тонуса, підвищенними рефлексами і клонусами, позитивними патологічними рефлексами, дисфункція тазових органів за типом затримки. Іноді зустрічаються порушення зі сторони окремих периферичних та черепних нервів. Спостерігаються також порушення психіки: порушення пам’яті, галюцинації, психози з депресивними чи маніакальними станами. Може спостерігатись емоційна неврівноваженість, дратівливість, агресивність.

Діагностика.

Вирішальну роль в діагностиці має дослідження крові та кісткового мозку. В аналізі крові виявляється гіперхромна (кількість еритроцитів знижується в більшій мірі, ніж рівень гемоглобіну, кольоровий показник завжди більше 1, вміст гемоглобіну в кожному еритроциті перевищує норму ) гіпорегенераторна анемія, тромбоцитопенія та лейкопенія за рахунок нейтропенії. Важливо зазначити, що тромбоцитопенія та нейтропенія не досягають критичних значень, за якими починаються клінічні прояви геморагічного чи інфекційного синдромів. Виявляються еритроцити збільшені за розмірами (макроцити) і мегалоцити овальної форми без просвітлення в центрі, а також еритроцити, що містять тільця Жолі та кільця Кебота. Для анемії характерним є зрушення вправо нейтрофільних гранулоцитів з появою гігантських сегментоядерних нейтрофілів та гіперсегментацією ядер. Можливість ретикулоцитозу в аналізі крові зумовлюється попереднім лікуванням з використанням вітаміну В12 - і є позитивною прогностичною та верифікаційною ознакою.

Діагноз В12-дефіцитної анемії встановлюється на підставі результатів дослідження кісткового мозку. В мієлограмі при нормальній клітинності кісткового мозку спостерігається виразна гіперплазія червоного паростка, в основному за рахунок базофільних мегалоцитів. Еритропоез здійснюється за мегалобластичним типом. Характерною особливістю клітин мегалобластного ряду є рання гемоглобінізація цитоплазми та затримка визрівання ядра із збереженням його ніжної сітчатої структури. Порушення визрівання властиве і мегакаріоцитам.

У хворих спостерігається підвищене руйнування мегалоцитів у кістковому мозку та у периферичній крові, наслідком чого є підвищення білірубіну за рахунок непрямої фракції, уробілінурія, плейохромія жовчі та калу.

Під час лікування внаслідок швидкої утилізації рівень заліза зменшується.

У спеціалізованих лабораторіях можна визначити рівень цианокобаламіна в сироватці крові (нормальний вміст 200-1000 нг/мл, при дефіциті знижується до 10-150 нг/мл), оцінити його всмоктування, активність гастромукопротеїну, виявити антитіла до нього та підвищене виділення метилмалонової кислоти з сечею після навантаження гістідіном.

Для визначення причини анемії проводиться фіброгастроскопія з обов’язковою біопсією фундальної частини шлунку. У випадку хвороби Адісона-Бірмера характернІ атрофічні зміни слизової шлунка та гістамінрезистентна ахілія при аналізі шлункового соку. Для виключення інших причин показане виконання фіброколоноскопії, копрограми, аналізу кала на яйця глист, максимально повний пошук онкологічних захворювань всіх органів. Диференційна діагностика.

Диференційна діагностика проводиться з фолієво дефіцитною та іншими анеміями.

Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається не так часто і тільки при певних обставинах (недостатнє надходження у недоношених дітей, одноманітне вигодовування порошковим чи козиним молоком, порушення всмоктування при проносах, кишкових інфекціях, внаслідок резекції тонкої кишки, при синдромі сліпої петлі, алкоголізмі, вживання ліків, які являються аналогами чи антагоністами фолієвої кислоти: дифеніл, гексамідин, фенобарбітал, аміноптерін, метотрексат, цитозар, підвищення потреби в період роста, вагітності при хронічних гемолітичних анеміях), частіше в молодому віці, не супроводжується атрофією слизової оболонки шлунку та фунікулярним мієлозом. Зміни периферичної крові і кісткового мозку при обох анеміях дуже схожі. Діагностичне значення має визначення рівня фолієвої кислоти, котрий при фолієводефіцитній анемії знижується спочатку в сироватці крові (норма 5-6 мг/мл), а потім – і в еритроцитах (норма 160-640 мг/мл,). Касс (1976) запропонував використовувати фарбування кісткового мозку алізарином червоним. При цьому зафарбовуються мегалобласти, що утворюються при дефіциті вітаміну В12, а не фолієвої кислоти. Це являється важливим диференційно-діагностичним тестом. Підвищене виділення з сечею після навантаження гістідіном форміміноглутамінової кислоти (норма до 2 мг/год.) та метилмалонової кислоти (норма 0,6-4,7 мг/добу) не вважається патогномонічним для дефіциту фолієвої кислоти, оскільки може також підвищуватись при дефіциті вітаміну В12, туберкульозі, тиреотоксикозі тощо. Ретикулоцитарна криза виникає тільки після призначення фолієвої кислоти, а не цианокобаламіна.

Субіктеричність шкіри та слизових оболонок, підтверджені лабораторними ознаками гемолітичної жовтяниці, спонукають проводити дифдіагноз з гемолітичними анеміями. Наявність неврологічного та диспепсичного синдромів, гіперхромність анемії, мегалоцитоз, а головне відсутність ретикулоцитозу, специфіка мієлограми дозволяють підтвердити анемію.

Для хвороби Маркіафави-Мікелі характерні внтрішньосудинний гемоліз з гемосидеринурією, анемія має нормохромний чи гіпохромний характер. Позитивні сахарозний і кислотний тести.

Панцитопенія в аналізі крові спонукає до проведення диференційної діагностики з гіпо та апластичними анеміями. Не зважаючи на панцитопенію в гемограмі, при В12-дефіцитної анемії на відміну від гіпо-апластичних анемій, ніколи не спостерігається геморагічного та виразково-некротичного синдрому. Нормальна клітинність мієлограми дозволяє остаточно відокремити В12-дефіцитну анемію від гіпо-апластичних анемій.

Певні труднощі виникають при диференційній діагностиці з гострою еритромієлолейкемією, оскільки бластні клітини нагадують мегалобласти. В клінічній картині можуть визначатись притаманні лейкемії симптоми: пропасниця, осалгія, геморагічний синдром. Діагноз еритромієлолейкемії ставиться на підставі гіперплазії кісткового мозку та надлишку бластів у мієлограмі, відсутності ознак дозрівання і відсутності ефекта від лікування вітаміном В12 (відсутність ретикулоцитарної кризи).

Дефіцит цинку є поширеним мікроелементозом, що може зумовити виникнення анемії з мегалобластним кровотворенням та ознаками гемолізу, оскільки цинк впливає на процеси синтезу ДНК і РНК. Клінічними ознаками дефіциту цинка є апатія, депресія, подразливість, емоційна нестабільність, тремор, атаксія, запальні процеси слизової оболонки ротової порожнини, гіпогевзія (зниження смакової чутливості), дисгевзія (спотворення смаку), геофагія, анорексія, діарея, гемералопія (порушення адаптації до темряви), алопеція, порушення росту, гіпогонадизм, олігоспермія. Діагноз підтверджують визначенням рівня цинку в плазмі крові та його екскрецію з сечею (норма 1 мкмоль/добу).

Лікування.

Лікування починається тільки після дослідження кісткового мозку, оскільки навіть одна ін’єкція вітаміну В12 може зумовити трансформацію мегалобластного кровотворення в нормобластне, що зведе нанівець інформативність дослідження. Терапія проводиться препаратами вітаміну В12 (цианокобаламін чи оксикобаламін). Цианкобаламін вводять внутрішньом’язево по 500-1000 мкг/добу щодня 7-10 днів, потім дозу зменшують вдвічі і продовжують лікування ще 7-10 днів. З 14-20-го дня переходять на введення препарату через день по 500 мкг протягом 4-6 тижнів. Більш активно засвоюється організмом оксикобаламін, який призначають по 500-1000 мкг через день або щоденно. Критерієм ефективності лікування є визначення ретикулоцитарної кризи на 7-10-й день курса, приріст гемоглобіну та кількості еритроцитів, починаючи з другого тижня лікування і поступове досягнення повної клініко-гематологічної ремісії через 3-4 тижні від початку лікування. Після курсу лікування призначають закріплюючу терапію: цианокобаламін по 500 мкг 1 раз на тиждень протягом 2-х місяців, потім постійно двічі на місяць по 500 мкг. Призначати фолієву кислоту та інші вітаміни групи В недоцільно. Переливання еритроцитної маси не є патогенетично обгрунтованими і проводяться тільки за життєвими показами.

При фунікулярному мієлозі дози цианокобаламіна збільшують до 1000 мкг на кожне введення щодня у поєднанні з коферментом в – кобамідом (500 мкг 1 раз на добу), котрий бере участь в метаболізмі жирних кислот і покращує функціонування спинного мозку та нервових волокон, аж до зникнення клініки фунікулярного мієлозу. Фолієва кислота при фунікулярному мієлозі протипоказана, оскільки може посилити неврологічну симптоматику. У випадку перніциозної коми, яка зустрічається досить рідко, показано переливання еритроцитарної маси і введення великих доз (до 1000 мкг) цианокобаламіна. Паралельно проводиться лікування захворювання, що спричинило анемію.

Лікування препаратами цианокобаламіна зумовлює швидку та стійку ремісію. Відсутність ефекту свідчить про неправильний діагноз.

Профілактика.

Профілактика заключається у виділенні груп ризику з профілактичним призначенням хворим цианкобаламіну по 500 мкг 1 раз в місяць. Групами ризику є хворі на атрофічний гастрит та хронічні ентерити, пацієнти, що перенесли тотальну чи субтотальну резекцію шлунка чи маштабну резекцію тонкого кишківника. Хворі обв’язково перебувають на диспансерному обліку у гематолога та гастроентеролога, оскільки у більшості випадків причину дефіциту вітаміна В12 не можливо усунути. Необхідний обов'язковий контроль раз на півроку аналізу крові та фіброгастроскопія.

Прогноз.

Прогноз сприятливий для одужання. Приклад В12 -дефіцитної анемії показує, що науковий прогрес, відкриваючи патогенетичні механізми захворювань, переводить їх із категорії невиліковних в категорію сприятливих для лікування.


ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ.

 

Гемолітичні анеміі - це група анемій, зумовлених скороченням життя еритроцитів. Згідно класифікації Л.І.Ідельсона (1975 р.) вони поділяються на спадкові та набуті форми.

1. Спадкові гемолітичні анемії, що зумовлені:

1.1.Порушенням структури білка мембрани

- мікросфероцитоз

- стоматоцитоз

- еліптоцитоз

- гемолітична анемія, пов’язана зі спадковою відсутністю Rh – антигенів (хвороба Rh null)

1.2.Порушенням ліпідів мембрани

- спадковий акантоцитоз

- спадкова гемолітична анемія, пов’язана з порушенням відновлювання фосфатілхоліну

- спадкова з внутрішньосудинним гемолізом, пов’язана зі зниженням кількості поліненасичених жирних кислот мембрани

1.3. Спадкові гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів еритроцитів

1.3.1. З порушенням активності ферментів пентозо-фосфатного циклу

- дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

- фавізм

- гемолітична анемія новонароджених, зумовлена ферментним дефіцитом

- дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази

1.3.2. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів гліколізу

- дефіцит піруваткінази

1.3.3. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням обміну глутатіону

- дефіцит синтетази глутатіону

- дефіцит редуктази глутатіону

- дефіцит пероксидази глутатіону

1.3.4. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів, що беруть участь у використанні АТФ

1.3.5. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням обміну нуклеотидів

1.3.6. Гемолітичні анемії, зумовлені надлишковим синтезом порфіринів

2. Набуті гемолітичні анемії

2.1.Ізоімунні гемолітичні анемії

- гемолітична хвороба новонароджених

- посттрансфузійні гемолітичні анемії

2.2.Трансімунні

2.3.Гетероімунні

- гаптенові

- імунні, пов’язані з фіксацією вірусу до поверхні еритроциту

2.4. Автоімунні, з антитілами проти антигенів еритроцитів периферичної крові

2.5. Автоімунні, з антитілами та імунними лімфоцитами проти антигену загального попередника еритрокаріоцитів та інших формених елементів кісткового мозку (автоімунні панцитопенії)

2.6.Ідіопатичні

2.7.Симптоматичні у хворих гострими лейкеміями, хронічними гепатитами, системним червоним вовчаком

2.8. Автоімунні, з антитілами проти еритрокаріоцитів кісткового мозку (парціальна червоноклітинна аплазія)

- ідіопатичні

- вроджена Блекфана-Дайємонда

- симптоматичні (у хворих тимомами, хронічною лімфолейкемією, хронічною мієлолейкемією, гострими лейкеміями, лімфогранулематозом, системним червоним вовчаком)

2.9. Гемолітична анемія, пов’язана зі зміною структури мембрани еритроцитів, що зумовлена соматичною мутацією

- хвороба Маркіафави-Мікелі

- Гемолітичні анемії, пов’язані з механічним пошкодженням оболонки еритроцитів

- Гемолітичні анемії, зумовлені хімічним пошкодженням еритроцитів

- Гемолітичні анемії, зумовлені нестачею вітамінів: Е, В12, фолієвої кислоти

2.10. Гемолітичні анемії, зумовлені руйнуванням еритроцитів паразитами

- під впливом плазмодія малярії

 

Спадковий мікросфероцитоз, відомий як хвороба Мінковського-Шофара, є класичнимприкладом спадкової гемолітичної анемії. Успадковується захворювання за автосомно-домінантним типом. Росповсюдженість в країнах Європи досить висока і становить 1:5000.

Патогенез.

В основі порушень при мікросфероцитозі лежить генетично детермінований дефект структури мембрани еритроцитів. Патологічні зміни в мембранах еритроцитів хворих представлені значним зниженням кількості спектрину і порушенням зв’язування його з іншим білком мембрани (Wolfe і співавтори,1982, Burke,Shotton,1983), порушенням утворення тетрамірної форми спектрину з дімерної, чи комбінованим дефектом спектрину і анкірину. Поліморфність цих структурних відхилень дозволяє зробити припущення, що мікросфероцитоз - не одне, а декілька захворювань, що мають схожу клінічну картину.

Внаслідок описаних структурних змін, мембрана еритроцита стає більш проникливою для іонів Na+ (підвищується пасивне проникнення Na+). Вслід за Na+ всередину клітини надмірно поступає і вода. В результаті під дією гідростатичного тиску рідини еритроцит змінює свою форму, перетворюючись із діскоцита у сфероцит.

Внаслідок зміни форми в еритроциті відбуваються зміни функціональних властивостей, які великою мірою забезпечувались його дискоїдною формою:

1). Деформабельність. Діскоцит за допомогою цієї властивості може проходити крізь капіляри діаметром 3 мкм. По мірі старіння еритроцитів їх здатність до деформування слабшає. В результаті він не може пройти крізь синуси селезінки і руйнується її макрофагами. Але відбувається це тільки через 100-120 діб.

Еритроцити сферичної форми в поєднанні з особливостями структури мембранного білка не спроможні адекватно деформуватись у вузьких ділянках кровотоку при переході з міжсинусових просторів селезінки у синуси. У міжсинусових просторах еритроцити ще більше набрякають внаслідок зниження концентрації глюкози та холестерину. Проходячи через вузьку щілину синуса, набряклий сферичний еритроцит набув своєрідного пристосування - втрачати частину своєї поверхні. Втрачаючи частину поверхні, еритроцити знову з’єднують края мембрани і можуть не гемолізуватись. Такий зменшений еритроцит знову попадає у кровообіг. Це своєрідне пристосування спрямоване на збільшення тривалості життя еритроцита, але все ж його не достатньо і, зробивши декілька обертів через селезінку, еритроцити фрагментуються та руйнуються макрофагами селезінки. Тривалість життя мікросфероцитів становить не більше 7-10 діб.

2). Транспортна функція. Діскоцит має оптимальне співвідношення площі поверхні до об’єму. Тому кожний активний центр гемоглобіну у діскоциті прилягає безпосередньо до мембрани, забезпечуючи максимальну ефективність газообміну. У мікросфероциті такого оптимального співвідношення між площею поверхні та об’ємом клітини немає, що зумовлює недостатню ефективність газообміну.

Таким чином, кількість мікросфероцитів у периферичній крові зменшується за рахунок їх підвищеного руйнування, а ті, які циркулюють, з набагато меншою ефективністю траснпортують кисень. Це і зумовлює гіпоксичнийсиндром у хворого.

Велика інтенсивність руйнування еритроцитів спричинює надмірне утворення непрямого білірубіну, котрий зумовлює виникнення гемолітичної жовтяниці. Непрямий білірубін пов’язаний з білком, тому він не фільтрується нирками в сечу. Надходячи в печінку, він повністю перетворюється на прямий білірубін і у великій кількості поступає в складі жовчі у кишечник. З кишківника прямий білірубін виділяється з калом у вигляді стеркобіліну, який зумовлює інтенсивне забарвлення калу. Частина білірубіну всмоктується з кишківника і по системі воротної вени повертається у печінку. Він вже дещо змінений під дією мікрофлори кишківника, тому називають його уробіліноген. Якщо його небагато, то печінка здатна повністю його зруйнувати. Якщо ж кількість уробіліногена велика, то уробіліноген надходить у кров і виділяється нирками, забарвлюючи сечу в темний колір.

Підвищене руйнування еритроцитів у селезінці, коли вона перетворюється з “кладовища еритроцитів” на “бойню”, зумовлює гіперплазію макрофагів і призводить, таким чином, до виникнення спленомегалії. При спадковому мікросфероцитозі, як і при багатьох інших спадкових гемолітичних анеміях, відбувається внутрішньоклітинний розпад еритроцитів.

На противагу надмірному руйнуванню еритроцитів у селезінці, в кістковому мозоку відбуваються процеси гіперрегенерації, що проявляється значним розширенням еритроїдного паростка в кістковому мозку та ретикулоцитозом в периферичній крові.

Клініка.

Спадкова мікросфероцитарна анемія проявляється так званою “гемолітичною триадою”: анемія, жовтяниця, спленомегалія.

1. Анемія характеризується симптомами гіпоксії: непритомність, запаморочення, головні болі, мерехтіння „мушок” перед очима, шум та дзвін у вухах, серцебиття та задишка при фізичному навантаженні.

2. Жовтяниця. Бліда шкіра та слизові оболонки мають лимонний відтінок. Калові маси зберігають нормальне забарвлення, або стають більш інтенсивно забарвленими. Сеча звичайного кольору або темна. Свербіж шкіри ніколи не спостерігається, оскільки немає збільшення в крові жовчних кислот.

3. Спленомегалія. Селезінка у деяких хворих досягає великих розмірів - до рівня пупка, або ж крила клубової кістки. Часто захворювання діагностується саме після випадкового виявлення збільшеної селезінки. Щоб визначити в родині пацієнта носія патологічного гену, іноді достатньо провести пальпацію селезінки.

Найчастіше хвороба Мінковського-Шофара проявляється внаслідок будь-яких екстремальних ситуацій: вагітність, пологи, інтеркурентна інфекція, емоційне та фізичне перевантаження. Розумовий розвиток хворих не відрізняється від звичайних людей.

В окремих випадках, коли прояви хвороби почались з раннього дитинства (від народженння), спостерігаються конституціональні порушення: баштовий квадратний череп, високе готичне піднебіння, шаблевидні гомілки, мікрофтальмія, неправильне розташування зубів, вкорочення мізинця, відставання у фізичному та розумовому розвитку.

Лабораторна діагностика.

Лабораторна діагностика грунтується на гематологічній тріаді:

1. Ретикулоцитоз.

2. Мікросфероцитоз.

3. Зниженння осмотичної резистентності еритроцитів (ОРЕ).

1. Ретикулоцитоз на фоні нормохромної анемії відображає гіперрегенераторний стан кісткового мозку, що виникає як компенсаторна реакція на інтенсивне руйнування еритроцитів на периферії. Виразність ретикулоцитозу зростає паралельно інтенсивності гемолізу. Тромбоцити в нормі, лейкоцити в нормі але можливий і нейтрофільний лейкоцитоз внаслідок гіперрегенераторного стану кісткового мозку.

2. Мікросфероцитоз поряд з анізоцитозом та пойкілоцитозом визначається лаборантом при вивченні мазків периферичної крові. Сфероцити мають вигляд маленьких клітин, інтенсивно забарвлених без характерного центрального просвітлення, проте доцільно використовувати і спеціальне дослідження для виявленння мікросфероцитозу. Суть котрого полягає у вимірюванні діаметру 100 еритроцитів, визначенні середнього діаметру еритроцитів (норма 7.5-8.3 мкм) та побудові еритроцитарнометричної кривої (кривої Прайс-Джонса).

При хворобі Мінковського-Шофара еритроцити мають діаметр менше норми, тому крива Прайс-Джонса зміщена вліво.

3. Зниження осмотичної резистентності еритроцитів (ОРЕ) характеризує стан проникливості мембран еритроцитів для Na+ i води.

В нормі: min 0.48-0.42% - концентрація розчину NaCl, при якій руйнуються найстаріші та найслабкіші еритроцити.

max 0.32-0,28%, при якій руйнуються всі еритроцити.

При хворобі Мінковського-Шофара руйнування еритроцитів спостерігається при вищих концетраціях розчину NaCl, тобто таких, які наближаються до концентрації ізотонічного розчину. Так мінімальна ОРЕ може становити 0,7-0,8%, максимальна 0,4-0,3%.

Таким чином, в аналізі крові спостерігається нормохромна гіперрегенераторна анемія, кількість тромбоцитів та лейкоцитів відповідає нормі, або ж відмічається нейтрофільний лейкоцитоз внаслідок гіперрегенераторного стану кісткового мозку. В мієлограмі визначається значне розширення червоного паростка.

Те, що у хворих має місце гемолітична жовтяниця підтверджують результати лабораторних досліджень:

- гіпербілірубінемія за рахунок непрямого білірубіну;

- інтенсивне забарвлення калу за рахунок великої кількості стеркобіліну;

- темне забарвлення сечі за рахунок уробіліну при відсутності в ній білірубіну.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.