Воспалительные заболевания нижних отделов гениталий

Лекция

Содержание

1. Кольпит

2. Бактериальный вагиноз

3. Вагинальный кандидоз

4. Вульвит

5. Бартолинит

6. Истинный абсцесс

7. Эндоцервицит

8. Истинная эрозия шейки матки

9. Врожденные эрозии шейки матки

10. Общие принципы лечения нижних отделов гениталий

Значительную долю среди инфекционных заболеваний органов малого таза, которые стабильно лидируют в структуре всей гинекологической пато­логии, занимают воспалительные процессы нижних отделов половой систе­мы женщины. Наиболее часто встречаются три основные формы заболевания (неспецифический кольпит, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз), а также вульвит, бартолинит, истинный абсцесс, эндоцервицит, истинная и врожденные эрозия шейки матки, общим для которых является наличие дисбиотических нарушений, создающих оптимальные условия для резкого уве­личения условно-патогенной флоры, которая и становится основным пато­генным фактором в их развитии.

1. Кольпит

Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища.

На долю неспецифического кольпита приходится около ¹Л всех инфек- ционно-воспалительных процессов влагалища. Снижение местной иммунной реактивности и колонизационной резистентности влагалища способствует активации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и развитию стойкого и продолжительного воспалительного процесса.

Причиной кольпита может быть специфическая инфекция (гонококки, трихомонады, вирус генитального герпеса и др.), а также неспецифическая флора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококк и др.). Предраспола­гающими факторами являются нарушение эндокринной функции яичников, нарушение целостности эпителиального покрова, патологические выделения из канала шейки матки.

Клиника.

При остром кольпите больные жалуются на бели, чувство тяжести в области влагалища или внизу живота, жжение, зуд, иногда боль, особенно при мочеиспускании. При тяжелом течении может нарушаться общее со­стояние. При осмотре с помощью зеркал выявляется гиперемия и отечность слизистой, а также красноватые узелки, представляющие собой инфильтра­ты, лишенные эпителиального покрова, и точечные кровоизлияния.

В хронической стадии заболевания основным симптомом являются выделения из половых путей, чаще серозного, иногда гнойного характера.

Простой (серозно-гнойный) кольпит вызывается ассоциацией гноерод­ных бактерий. В одних случаях клинические симптомы характеризуются маловыраженной воспалительной реакцией слизистой оболочки, в других - тяжелым воспалением с изъязвлениями, проникающими в глубокие слои стен­ки влагалища. Жалобы больных зависят от степени выраженности воспалительной реакции.

Гранулезный кольпит сходен с простым, но в связи с воспалительной инфильтрацией сосочкового слоя слизистая оболочка влагалища резко утол­щена, темно-красного цвета с мелкими точечными малиновыми возвыше­ниями и красными ободками вокруг них. При влагалищных манипуляциях появляются серозно-кровянистые выделения как следствие повышенной травматизации эпителия.

Сенильный кольпит развивается у женщин в постменопаузе, когда в связи с дефицитом эстрогенов стенки влагалища подвергаются атрофии, ста­новятся податливыми и легко травмируются. При обсеменении влагалища гноеродными микроорганизмами появляются гнойно-кровянистые выделе­ния. При нарушении целостности поверхностного эпителия лишенные его участки слипаются, образуя рыхлые спайки. Иногда происходит заращение влагалища и шейки матки с последующим формированием пиометры.

Лечение. Включает санацию влагалища и вульвы, антибактериальную терапию, лечение сопутствующих заболеваний, запрещение половых связей до полного выздоровления, а также обследование и лечение партнера.

В острой стадии назначают спринцевания влагалища теплым раство­ром перманганата калия, хлорофиллипта, отваром ромашки, настоем шалфея. В случае густых слизисто-гнойных выделений проводят спринцевание рас­твором бикарбоната натрия. Этими же растворами рекомендуется подмыва­ние наружных половых органов. Во влагалище вводят тампоны, смоченные масляным раствором хлорофиллипта, облепиховым маслом. При выражен­ных признаках воспаления применяют антибиотики с учетом чувствительно­сти к ним микробной флоры, а при ассоциации с анаэробами - метронидазол.

В хронической стадии кольпита назначают влагалищные ванночки из настоя ромашки или хлорофиллипта, местно применяют масло шиповника, облепиховое, а также эстрогены.

Одновременно необходимо проводить ликвидацию причин, вызвавших кольпит, а также лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.

2.Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз характеризуется резким снижением или даже от­сутствием лактофлоры и заменой ее на полимикробные ассоциации строгих ана­эробов и гарднерелл, концентрации которых превышают допустимые нормы.

3.Вагинальный кандидоз

За последние 10 лет число случаев вагинального кандидоза увеличи­лось почти вдвое и составляет 30- 45 % среди воспалительных заболеваний влагалища и вульвы. Это одна из важных медицинских проблем, так как ва­гинальный кандидоз оказывает значительное влияние на здоровье огромного числа женщин, в том числе и на их психоэмоциальную сферу.

Значение вагинального кандидоза как проблемы обусловлено следующим:

- интестинальная и вагинальная колонизация условно-патогенными грибами может иметь так называемый «физиологический характер»;

- клиническая картина вагинального кандидоза, вызванная Candida не-ablicans видами, протекает нетипично, что затрудняет своевре­менную диагностику и лечение;

- высокая частота сочетания моноинфекции кандидоза с другой ин­фекционной патологией влагалища снижает эффективность лечения и повышает частоту рецидивов заболевания;

- наличие иммунологических связей между дрожжевыми грибами и организмом хозяина определяет успешность терапии хронической инфекции, вызванной грибами рода Candida.

Особую значимость вагинальный кандидоз приобретает во время бере­менности в связи со значительной распространенностью данного заболевания в этот период жизни женщины. Так, кандидоз во время беременности встре­чается в среднем у 30—35 % женщин, а в отдельной группе пациенток с эн­докринной патологией этот показатель увеличивается до 60 %. Число случаев инфекционно-воспалительных поражений у новорожденных, обусловленных грибами рода Candida, составляет 15-25 %.

Таким образом, с учетом высокой медико-социальной значимости ва­гинальный кандидоз представляет собой особую, требующую отдельного рассмотрения форму инфекционного процесса гениталий.

На определенном этапе жизни большинство женщин инфицируются грибами рода Candida, причем 20% пациенток являются бессимптомными кандидо-носителями. 75% женщин хотя бы один раз имели один эпизод ва­гинального кандидоза, а каждая вторая пациентка имеет таких эпизодов два и более. У 5% женщин кандидоз постоянно рецидивирует.

Наиболее часто дрожжевые грибы попадают во влагалище из кишеч­ника, где их росту и размножению препятствуют лактобактерии. Не исклю­чается возможность проникновения грибов при половом контакте, однако этот путь передачи не является основным. Ведущим и наиболее значимым фактором риска развития вагинального кандидоза являются различного рода иммунодефицитные состояния, обусловленные не только соматической па­тологией организма женщины (гипотиреоз, сахарный диабет, хронические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, аллергические заболева­ния и пр.), но и длительным применением лекарственных препаратов (анти­биотики, гормоны).

Первым этапом развития кандидоинфекции является адгезия гриба к слизистой влагалища. При функционально полноценном эпителии и нор­мальном вагинальном микробиоценозе клетки Candida отторгаются вместе с клетками эпителия при физиологическом слущивании поверхностных слоев. Для того, чтобы началась колонизация необходима стойкая и выраженная ад­гезия, что возможно вследствие действия определенных факторов, способст­вующих нарушению целостности слизистой, разрыхлению поверхностных ее слоев, изменению рН вагинальной среды. Нарушение местных иммунных защитных механизмов и избавление от конкурирующей микрофлоры приво­дит к инвазии грибов в многослойный плоский эпителий: поверхностной - с сохранившимся эпителиальным покровом и более глубокой - с нарушением целостности эпителиального покрова и базальной мембраны. В результате действия литических ферментов, продуцируемых клетками Candida, на белки эпителия происходит пенетрация грибов в эпителиоциты и внедрение их в глубокие слои эпителия до 4-6 слоев с формированием вокруг гриба фагосомы, защищающей его от лекарственных средств.

Клинические проявления острого кандидоза характеризуются выра­женным зудом и жжением во влагалище и вульве, интенсивными выделе­ниями из половых путей, диспареунией; рН вагинальной среды может быть нормальным или повышенным (4,5—6,7).

У части женщин кандидоз принимает рецидивирующее течение. Кли­ническая картина хронического рецидивирующего кандидоза не столь выра­женная — это достаточно интенсивное жжение в нижних отделах влагалища и менее интенсивный зуд и выделения. Хронический рецидивирующий кан­дидоз может быть наследственно обусловленным и часто является признаком тяжелой соматической патологии (злокачественное новообразование, патоло­гия щитовидной железы, сахарный диабет) и возникает на фоне выраженного иммунодефицита. Инвазивные свойства псевдомицелия нередко появляются вследствие его трансформации, связанной с повышенным содержанием PGE₂, чтоиндуцируется JgE.

Самодиагностика вагинального кандидоза не только ненадежна, но и опасна, поскольку приводит к широкому использованию местных антимикотических средств. Наиболее простым и доступным методом диагностики остается микроскопическое исследование вагинального отделяемого в окрашен­ных и нативных препаратах. Метод позволяет определить наличие гриба, его мицелия или спор, а также оценить характер сопутствующей микрофлоры.

Культуральное исследование позволяет определить видовую и родовую специфичность грибов, а также их чувствительность к антимикотикам, что яв­ляется особенно важным в случае хронического рецидивирующего кандидоза.

Терапия вагинального кандидоза (способ введения лекарственных пре­паратов, их дозировка и длительность лечения) зависит не только от клини­ческой формы заболевания, но и от состояния макроорганизма женщины.

4. Вульвит

Вульвит - воспаление наружных женских половых органов. Может быть первичным и вторичным.

Первичный вульвит возникает при несоблюдении гигиены наружных половых органов, травме с последующим инфицированием, эндокринных за­болеваниях (сахарный диабет), гельминтозах, химических, термических, ме­ханических воздействиях, нерациональном применении антибиотиков и др.

Вторичный вульвит возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах, при наличии патологических выделений из влагалища, шейки матки, нарушающих эпителиальный покров вульвы и соз­дающих благоприятные условия для инфицирования. Гипофункция яичников является фактором, предрасполагающим к развитию вульвита.

Клиника.

Различают острый и хронический вульвит.

Острый процесс сопровождается отеком, гиперемией тканей, гнойны­ми выделениями, иногда могут быть увеличены паховые лимфатические уз­лы. Больных беспокоят боли, жжение и зуд наружных половых органов, уси­ливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, недомогание, может быть повы­шение температуры тела. При поражении вульвы кишечной палочкой выделения жидкие с неприятным запахом, желтовато-зеленого цвета, при стафилококковом поражении - густые, желто-белого цвета.

При хроническом вульвите все проявления болезни менее выражены.

Лечение включает ликвидацию причин, вызвавших вульвит и лечение собственно вульвита.

В острой стадии применяют антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Необходимо воздержание от половой жизни. Волосы на наружных половых органах надо остричь. Наружные половые органы 2-3 раза в день обмывают теплым раствором перманганата калия, настоем ромашки. Прово­дят облучение патологических очагов КУФ-лучами. Диета должна быть преимущественно растительной с ограничением соли и острых блюд. При вульвитах, сопровождающихся зудом, применяют антигистаминные и седативные препараты. Местно назначают мази (локакортен, лориден, флуцинар и др.).

При переходе в подострую стадию рекомендуются сидячие ванночки с перманганатом калия или настоем ромашки 2—3 раза в день по 10 мин.

5. Бартолинит

Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Вызывается стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, протеем, реже гонококками, трихомонадами, микоплазмами и др.

Клиника. Может поражаться выводной проток железы (канакулит), а также непосредственно железа. При канакулитах вокруг наружного отверстия выводного протока отмечается валик красного цвета; при надавливании на проток выделяется гной. При закупорке протока развивается псевдоабсцесс железы. При этом появляется припухлость и гиперемия на границе средней и нижней третей больших половых губ, кожа над припухлостью подвижна. Температура обычно субфебрильная, отмечаются боли при ходьбе.

Лечение. При каналикулитах в острой стадии назначают антибактери­альную терапию, УВЧ и УФ-лучи на область патологического очага. При псевдоабсцессе производится операция: вскрывают выводной проток боль­шой железы преддверия влагалища, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы.

6. Истинный абсцесс

Истинный абсцесс большой железы преддверия влагалища возникает при проникновении микроорганизмов в паренхиму железы и окружающую клетчатку.

Клиника. Общее состояние тяжелое, температура тела высокая, отме­чается припухлость большой и малой половых губ. Имеется резкая болезнен­ность, особенно при ходьбе и пальпации. При значительном скоплении гноя отмечается флюктуация.

Лечение. Показано срочное оперативное вмешательство. Производят крестообразный разрез до нижнего полюса гнойника с последующим дрени­рованием. Одновременно назначают антибиотики.

7.Эндоцервицит

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала. Причиной воспаления могут быть гонококки, хламидии, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, трихомонады, вирусы, гри­бы, микоплазмы и др. Предрасполагающими факторами могут быть разрывы шейки матки во время родов, абортов, опущение влагалища, шейки матки, нерациональное применение противозачаточных средств, заболевания других отделов половой системы.

Клиника.

В острой стадии больные предъявляют жалобы на слизистые или гной­ные выделения из влагалища, иногда тянущие боли внизу живота и пояснице. При осмотре с помощью зеркал шейка матки отечная с гиперемией вокруг на­ружного зева, отмечаются мутные выделения из цервикального канала.

В хронической стадии больные жалоб не предъявляют, редко отмеча­ются слизистые выделения из половых путей; шейка матки гипертрофирует­ся, уплотняется, возникает псевдоэрозия.

Для установления диагноза и выбора метода лечения определяют ха­рактер возбудителя путем бактериоскопического и бактериологического ис­следования выделений из цервикального канала.

Лечение. В острой стадии назначают антибиотики или сульфаниламид­ные препараты. Местное лечение противопоказано в связи с опасностью вос­ходящей инфекции.

После угасания симптомов острого воспаления показана местная тера­пия. Применяют спринцевания настоем ромашки, эвкалипта, раствором бор­ной кислоты, перекиси водорода, протарголом, вводят эмульсии с антибио­тиками и сульфаниламидными препаратами.

В хронической стадии, особенно при сочетании с псевдоэрозией, пока­заны физиопроцедуры: эндоцервикальный электрофорез цинка, облучение шейки матки УФ-лучами, воздействие микроволнами сантиметрового диапа­зона, лечение ультразвуком, грязями. Разрывы шейки матки устраняются хи­рургическим путем. 8. Истинная эрозия шейки матки

Истинная эрозия представляет собой участок на влагалищной части шейки матки, лишенный покровного эпителия. Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского много­слойного эпителия и возникновению истиной эрозии шейки матки. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, при дотрагивании легко кровоточит, чаще располагается на задней губе шейки матки, имеются признаки воспалитель­ной реакции со стороны подэпителиальной соединительной ткани. Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10 дней). Она может полностью эпителизироваться или покрыться цилиндрическим эпителием с образовани­ем псевдоэрозии.

Лечение. Сводится к терапии заболеваний, способствующих развитию эрозии. Местно применяются тампоны с облепиховым маслом, эмульсии, со­держащие антибиотики или сульфаниламидные препараты, облучение шейки

9.Врожденные эрозии шейки матки

Врожденные эрозии шейки матки возникают в ранние периоды онтоге­неза вследствие незавершенности дифференцировки цилиндрического и плоского эпителия и характеризуются смещением границы между указанны­ми видами эпителия за пределы наружного зева. Врожденная эрозия имеет гладкую ярко-красную поверхность без признаков воспалительной реакции. Она не имеет тенденции к малигнизации и не требует лечения.

Общие принципы лечения нижних отделов гениталий

1.Заболевание следует классифицировать с указанием соответствующего возбудителя.

2.При рецидивах хронического вагинального кандидоза требуется культу- ральное исследование на соответствующих питательных средах с опреде­лением чувствительности к антимикотикам.

3.Следует учитывать стадию колонизации и клиническую форму заболевания.

4.Необходимо соблюдать длительность лечения и оптимальному дозировку применяемых препаратов и с помощью такого способа избегать развития устойчивости грибов к антимикотикам.

5.Лечение должно быть этапным и комплексным.

6.Следует расширять показания к назначению комбинированных препаратов (тержинан), составляющие которых действуют одновременно и комплекс­но, что обеспечивает необходимый терапевтический эффект, особенно при сочетании инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища.

Поиск по сайту: